全院护理不良事件分析PPT课件.ppt

护理不良事件分析 护理部2015年5月28日 1 病人安全概念 病人安全 医疗过程中采取必要的措施 以避免或预防对病人造成不良的结果或伤害 医疗安全不良事件 临床诊疗活动 用药 检查 手术 治疗护理等 及医院运行过程中 任何可能影响病人的诊疗结果 增加病人痛苦和负担 并可能引发医疗纠纷或医疗事故 以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素与事件 2 患者安全目标 促进患者安全得到切实改进 一 确立查对制度 识别患者身份二 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 步骤三 制定手术安全核查制度四 执行手卫生规范 落实医院感染控制的基本要求五 加强特殊药物管理 提高安全用药六 临床危急值报告制度七 防范与减少患者跌倒 坠床等意外事件发生八 防范与减少患者压疮发生九 妥善处理医疗安全 不良 事件十 患者参与医疗安全 3 一 2014年护理不良事件 4 一 2014年护理不良事件数据分析 5 一 2014年护理不良事件数据分析 6 二 跌倒事件分析 7 跌倒事件患者跌倒位置分析 8 跌倒事件患者跌倒状态分析 9 跌倒事件患者护理级别分析 10 跌倒事件发生班次分析 11 跌倒事件当班护士工作年限分析 12 三 给药差错 13 给药差错当班护士工作年限分析 14 给药差错发生班次分析 15 四 压疮管理 16 院内压疮发生科室分析 17 压疮易发生部位 18 三 2014年护理不良事件小结 2014年护理不良事件共23例 护理缺点3例 护理意外13例 一般差错7例 2014年护理不良事件发生率为1 39 2015年降低发生率 19 四 护理不良事件发生的原因 1 评估不足 2 沟通不良 3 疾病因素 4 管理不当 5 违规操作 不良事件发生的主要原因 20 6 培训不到位及个人能力欠缺 7 个人自律性差 8 医嘱错误 9 设备设施缺陷 10 其他原因 不良事件发生的主要原因 四 护理不良事件发生的原因 21 五 护理不良事件监控重点 22 五 护理不良事件监控重点 23 三 2015年上报护理不良事件要求 24 不良事件的管理要求 25 科学分析方法 1 2 26 常用 根本原因分析法 27 根本原因分析法 重点 整个系统及过程上的改变 而非个人咎责 了解造成失误的过程及原因 再追究组织中与照护流程相关的系统性根本原因 28 根本原因分析法 一 瑞士乳酪理论 事故原因的连锁关系链 强调组织安全与事件预防 29 根本原因分析法 二 人为因素理论 技术 规则 知识 人为认知与系统环境间的关系情境因素 潜在失误 诱发性失误事件工作性质医疗体系人为错误工作环境医院管理设备异常安全屏障个人因素工作环境质量管理病人因素团体因素 30 根本原因分析法 找出问题的根本原因并加以解决 改善了传统只针对单一事件做解决 治标不治本的缺点 主要步骤包括确定和分析问题原因 找出问题解决方法 并制定问题预防措施 一些典型的案件后果很严重或短期内上升很大的 发生率高的不良事件 应该进行根本原因分析 31 应用工具 鱼骨图 特性要因图 原因分析 32 失效模式和效果分析法 失效模式效应分析 FMEA 是不良预防的工具可藉由一张包含所有的失效模式的表 并以数据来表示风险的大小和预先采取预防改善措施 失效原因 错误 遗漏 没有或仅有部分动作 产生危险 有障碍 33 设计及执行改善的行动计划 PDCA 品管圈 专案改善拟定改善计划并进行持续性的资料收集进行改善 分析 对策拟定并实施检查成果 团队学习建立措施及保持好的部分 制定标准化及流程继续改善流程 34 一 上报表格 上报护理部表格 35 一 上报表格 上报质控中心表格 36 季度护理不良事件统计表 37 二 上报时间要