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围手术期处理PerioperativeManagement 魏常胜北京安贞医院普外科 1 严于术前慎于术中善于术后 小心使得万年船 2 围手术期处理 就是为病人手术做准备和促进术后康复 以手术治疗为中心 包含术前 术中 术后三个阶段的处理 围手术期 从病人决定需要手术治疗开始 至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间 根据手术大小 时间长短不一 概念 3 概述 以往手术在战场 理发椅 厨房中进行1920s 术前患者的生理 心理准备得到了重视1950s以后 现代外科手术技术有了蓬勃的发展 随着设备及理论的完善术后处理也更加有效 4 手术是一柄双刃剑外科手术本身毕竟是一种创伤 而接受这种创伤性治疗的患者 特别是胸腹部内脏器官病变患者 无论是择期或急症手术 其基础病变往往提示机体存在着解剖和 或功能障碍 而且很可能使得机体多个器官的功能处于代偿的边缘甚至失代偿状态 一旦手术创伤应激超出了患者的代偿能力 破坏了各器官功能间的平衡 就有可能发生与手术目的相悖的损伤 即 并发症 在外科临床实践中 手术虽然成功 而患者却不幸死亡 的例子仍时有所见 既给患者及其家属造成了无可挽回的损失和痛苦 又令外科医生十分惋惜和痛心 甚至影响了某些新术式 新疗法的开展 概述 5 概述 术前减轻患者生理心理负担对患者全身各器官功能状态和手术承受能力进行全面的评估和调整支持术后防止并发症 促进康复 围手术期管理是外科治疗成功的基本保证 6 术前评估和围术期调整支持 概述 内容 了解患者的生命体征和各器官功能状态 外科原发疾病对于病变器官及全身的影响 既往疾病史及其对全身状态的影响 外科疾病与既往疾病间的关系 手术治疗所致机体解剖和功能的改变等 目的 尽可能准确地预测患者能否耐受手术及手术治疗的结果在此基础上 尽可能使患者的基本生命体征达到或趋于稳定 机体循环氧合状态满足组织代谢的需要使得疾病以及手术创伤对各器官功能的损害降低到最小程度 以达到趋利避害 保护机体 治愈疾病的目的 7 一 术前准备 8 手术的期限分类 急症手术 最短时间 尽快限期手术 不宜延迟 尽早择期手术 充分准备 尽善 9 术前准备的内容 全面了解病史全面的体格检查常规及特殊辅助检查及时发现及解决问题 增强患者对手术耐受力 提高手术安全性 10 患者手术耐受力分类 耐受力良好 无须特殊准备原发病影响小全身状况良好耐受力不良 需要特殊准备原发病影响大全身状况欠佳 11 一般准备 12 患者的心理准备 恐惧 紧张 焦虑等情绪取得患者的信任取得患者家属的支持 沟通 非常重要 13 手术及麻醉协议书 14 适应性锻炼 练习床上大小便练习咳嗽 咳痰术前两周应戒烟 患者的心理准备 15 内环境稳定 明确内环境状况配血及交叉试验补液调整内环境 16 输血同意书及合血单 17 预防感染 严格无菌术要求预防性用抗生素感染手术 胃肠道准备较大手术 开放性损伤恶性肿瘤 大血管手术器官移植 人工植入物 18 胃肠道准备 禁饮食及灌肠胃肠道手术者幽门梗阻患者结直肠病患者 19 营养支持及其他 针对性营养支持镇静 保证睡眠胃肠减压留置导尿取下首饰 义齿等 延迟手术 月经来潮不明原因的发热 20 留置胃管 21 胃癌根治术术前医嘱举例 定于明上午全麻下行胃癌根治术备皮备血400ml术前禁饮食术前置胃管术前30min肌注术前针今晚明晨各灌肠一次抗生素带入手术室 22 特殊准备 23 营养不良及免疫功能异常 严重后果组织水肿 影响伤口愈合抵抗力低 容易并发感染纠正方法口服富含蛋白质的食物肠外营养支持静脉输注血浆 白蛋白 24 高血压 血压160 100mmHg以下无须处理不需将血压降至正常水平以下如控制不力应停手术以策安全 25 心脏病 不同类型的心脏病耐受力良好较差极差术前准备注意事项纠正水 电解质失衡少量 多次输新鲜血积极处理心律失常急性心肌梗死患者 26 呼吸系统疾病 术前查胸片 血气分析和肺功能特殊准备禁烟两周 扩张支气管稀化痰液 减轻粘膜水肿应用抗生素 选择麻醉方式注意用药安全 27 肝脏疾病 所有病人均应行肝功能检查特殊准备保肝治疗 改善营养补维生素 减少腹水Child分级 28 Child分级 29 糖尿病 控制血糖在5 6 11 2mmol L控制尿糖在 左右围手术期应用胰岛素控制血糖及时复查血糖 调整胰岛素量 30 其他疾病 肾功能损害 轻度 中度 重度肾上腺皮质功能不全 注意补充 31 术后处理 32 术后监护 生命体征的监护 间隔30min一次中心静脉压 正常值5 10cmH2O体液平衡 记录出入量 尿量等其他 视患者情况和手术情况定 33 术后重症监护室 34 多功能监护仪 35 卧位和体位 影响因素麻醉方式 全麻 腰麻 硬膜外麻醉手术部位 颅脑手术 颈胸手术 腹部手术 脊柱或臀部手术患者病情 休克病人 36 活动和起床 原则上早期活动减少肺部并发症防止下肢DVT促进肠蠕动恢复减少尿潴留发生限制活动的情况 37 非腹部手术饮食 手术大小体表或四肢手术 术后即可进食手术大 影响大 观察2 4天麻醉方式局部麻醉 无不适即可进食脊柱麻醉 术后3 6hrs进食全身麻醉 麻醉清醒后进食 38 腹部手术饮食 拔除胃管 肠蠕动恢复胃管引流量少 肛门排气非胃肠道手术 半流 普食胃肠道手术 更加严格的过渡禁食 少食期间 应给予静脉补液 39 刀口拆线时间 头 面 颈部 4 5天下腹 会阴部 6 7天胸臀 上腹部 7 9天四肢 10 12天关节处适当延长 青年人缩短老年人适当延长 减张线14天 40 刀口愈合记录 切口分类I类切口 清洁切口 II类切口 可能污染切口 III类切口 感染切口 愈合分级甲级愈合 愈合良好 乙级愈合 有炎症 但未化脓 丙级愈合 已经化脓 41 引流物的观察与处理 橡皮引流条 引流管等观察事项引流是否通畅月经来潮引流管 条的位置拔除指证 42 胃癌根治术术后医嘱举例 普外科护理常规I级护理禁饮食测BPPRq1 2h至平稳吸氧prn半卧位持续胃肠减压记引流量持续导尿记尿量雾化吸入bid 43 术后不适的处理 44 术后疼痛 24hrs内最剧烈 2 3天逐渐缓解持续疼痛 或缓解后加剧查原因处理原则合适的体位 活动口服 肌注止痛药缓释止痛泵的应用 45 缓释止痛泵 46 术后发热 多为吸收热所致 持续2 3天如长时间持续发热 应查原因处理原则物理降温退热药物排查原因 47 恶心 呕吐 麻醉反应 颅内压增高尿毒症 水电解质紊乱急性胃扩张或肠梗阻等处理原则应用镇定 镇吐药物查明原因 胃肠减压 48 术后腹胀 开腹手术后胃肠蠕动受抑制腹膜炎 肠粘连 肠梗阻等处理原则持续胃肠减压置肛管 灌肠药物 针灸甚至再次手术 49 术后呃逆 多为暂时性 偶为顽固性神经中枢或膈肌受到刺激处理原则压眶法 吸入CO2胃肠减压 用药警惕膈下感染发生 50 术后尿潴留 麻醉后排尿反射受抑制切口疼痛 不习惯等处理原则下床排尿 下腹热敷 听滴水声等应用镇定止痛药物 用氨甲酰胆碱无菌技术下导尿 51 双腔尿管 52 术后并发症的处理 53 术后出血 术中止血不完善血管结扎线松脱痉挛的小动脉舒张患者凝血机制障碍 54 术后出血 切口出血容易诊断体腔内出血不易及时发现生命体征不稳定引流管有血或尿量较少诊断性穿刺 实验室检查预防与治疗术中严格止血 结束前再次检查确诊后急诊探查 彻底止血 55 切口感染 细菌毒力的大小切口内有无异物局部组织血供情况全身抵抗力削弱等 56 切口感染 术后3 4天切口疼痛加重体温升高 切口红肿热痛预防和治疗严格无菌技术严格止血 增强病人体质应用抗生素 局部理疗切开引流 换药 二期缝合 57 切口裂开 营养不良 腹内压增高缝合技术有缺陷临床表现多发生于术后一周左右腹腔内容物脱出 有液体分为全层裂开和部分裂开 58 切口裂开 预防应用减张缝合 及时处理腹胀注意缝合技术 咳嗽时应平卧应用加压包扎治疗立刻无菌敷料覆盖及时重新缝合 59 切口裂开 60 减张缝合层次示意 61 术后肺不张 胸 腹部大手术后老年人 有慢性病及吸烟临床表现早期发热 呼吸 心率快肺部听诊 叩诊可有异常胸片 血气 血常规异常 62 术后肺不张 预防锻炼呼吸 禁烟两周鼓励咳痰 防止误吸避免过分的固定和绑扎治疗多深吸气 协助咳痰稀化痰液 药物治疗 63 尿路感染 尿潴留 膀胱炎 肾盂肾炎临床表现尿频 尿急 尿痛 排尿困难