概述白血病PPT课件.ppt

内科学 2020 3 19 1 第九章白血病 吴德沛教授江苏省血液研究所苏州大学附属第一医院卫生部止血与血栓重点实验室 2020 3 19 2 3 第一节概述 白血病 leukemia 是一类源于造血干细胞的恶性克隆性疾病白血病细胞的特点 自我更新增强 增殖失控 分化障碍 凋亡受阻最终使正常造血受抑制 并可浸润其他器官组织 2020 3 19 4 急性白血病 Acuteleukemia AL 慢性白血病 chronicleukemia CL 慢性髓系白血病 CML 慢性淋巴细胞白血病 CLL 急性髓系白血病 AML 急性淋巴细胞白血病 ALL 急性混合细胞白血病 MPAL 少见类型白血病 毛细胞白血病 幼淋巴细胞白血病 浆细胞白血病等 2020 3 19 5 发病情况 发病率约为3 4 10万AML最常见 其次为ALL CMLCLL少见 发病率明显低于西方国家成人最常见的白血病类型是AML 儿童则为ALL占我国恶性肿瘤所致死亡率的第6位 男性 和第7位 女性 占儿童及35岁以下成人恶性肿瘤死亡率的第一位 2020 3 19 6 病因 生物因素 人类T淋巴细胞病毒 型物理因素 X射线 射线等电离辐射发病风险的高低取决于放射剂量 时间和年龄照射可致DNA突变 断裂和重组 引起骨髓抑制化学因素 工业毒物 苯及含苯的有机溶剂药物 乙双吗啉 烷化剂及拓朴异构酶 抑制剂遗传因素 同卵双胎 具有遗传倾向的综合征其他血液病 MDS 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 PNH 2020 3 19 7 发病机制 可能是多步骤的 至少两类分子事件共同参与二次打击学说克隆性异常造血细胞生成 并获得增殖和 或生存优势 多有凋亡受阻造血细胞分化阻滞或分化紊乱 两类分子事件共同参与白血病发生 2020 3 19 8 第二节急性白血病 2020 3 19 9 AML的FAB分型 1976年由法 英 美协作组提出以骨髓形态学为基础共分8型原始细胞比例下限为30 2020 3 19 10 2020 3 19 11 AML的WHO分型 最新版本在2008年提出综合考虑骨髓形态学 morphology 免疫学 immunology 细胞遗传学 cytogenetics 和分子生物学 molecularbiology 特点 即MICM分型原始细胞比例下限为20 当原始细胞比例 20 时 若检测到t 15 17 t 8 21 或inv 16 t 16 16 应诊断为AML 2020 3 19 12 2020 3 19 13 临床表现 正常骨髓造血功能受抑制表现贫血 发热 出血白血病细胞增殖浸润的表现淋巴结和肝脾肿大骨骼和关节疼痛 压痛牙龈增生及肿胀 皮肤结节其他髓外浸润表现 眼眶粒细胞肉瘤 中枢神经系统白血病 睾丸白血病 2020 3 19 14 实验室检查 血象白细胞 10 109 L者称为白细胞增多性白血病 100 109 L者称为高白细胞性白血病小部分患者白细胞可 1 0 109 L 称为白细胞不增多性白血病外周血涂片 可见原始和幼稚细胞贫血 多为正常细胞性血小板减少 约50 的患者血小板低于60 109 L 2020 3 19 15 骨髓象是诊断AL的主要依据和必做检查增生多明显活跃或极度活跃约10 的AML患者骨髓增生低下 称低增生性AML原始细胞占全部骨髓有核细胞 ANC 20 WHO标准 或 30 FAB标准 实验室检查 2020 3 19 16 常见类型AL的细胞化学鉴别 2020 3 19 17 免疫分型 2020 3 19 18 2020 3 19 19 AML常见染色体和分子学异常 2020 3 19 20 其他实验室检查 血液生化尿酸水平升高 血 尿 电解质紊乱 高血磷 低血钙 高血钾可有急性肾功能不全血清乳酸脱氢酶 LDH 可升高血凝APL常伴血凝异常 可合并DIC或继发纤溶亢进PT APTT TT延长 纤维蛋白原 D 二聚体 脑脊液合并CNSL时 脑脊液压力升高 白细胞及蛋白可 涂片可见白血病细胞 2020 3 19 22 鉴别诊断 骨髓增生异常综合征某些感染引起的白细胞异常巨幼细胞贫血急性粒细胞缺乏症恢复期 2020 3 19 23 一般治疗 高白细胞血症和白细胞淤滞综合征白细胞清除 APL不首选 充分水化 碱化尿液联合化疗前预处理AML 羟基脲ALL 地塞米松 环磷酰胺防治感染消毒隔离抗生素G CSF或GM CSF 2020 3 19 24 一般治疗 成分输血维持Hb 80g L 合并白细胞淤滞除外 维持血小板 10 109 L输注前宜辐照和使用去白细胞滤器防治高尿酸血症肾病水化 碱化 降尿酸纠正电解质失衡维持营养 2020 3 19 25 抗白血病治疗 诱导缓解治疗 缓解后治疗 巩固化疗 造血干细胞移植 2020 3 19 26 完全缓解的定义 白血病的症状和体征消失外周血中性粒细胞绝对值 1 5 109 L PLT 100 109 L 血涂片中无白血病细胞骨髓中原始粒 型 型 原单十幼单或原淋十幼淋 5 M3型原粒十早幼粒 5 无Auer小体 红细胞及巨核细胞系正常理想的CR为初诊时免疫学 细胞遗传学和分子生物学异常标志均消失 2020 3 19 27 非APL的诱导缓解治疗 3 7 方案蒽环类药物 标准剂量阿糖胞苷最常用的是IA方案和DA方案 总CR率为50 80 但IA的1疗程CR率高于DA高三尖衫酯碱 HTT 与上述方案联合组成HAD HAA等方案 可进一步提高CR率中 大剂量Arac联合蒽环类的方案不能提高CR率 但可延长年轻患者的DFS 2020 3 19 28 常用化疗方案 2020 3 19 29 复查骨髓时机骨髓抑制期 停化疗后第7 14天 恢复期 停化疗后第21 28天 1疗程获CR者DFS长2个标准疗程仍未CR者提示存在原发耐药 需换化疗方案或行allo HSCT 非APL的诱导缓解治疗 2020 3 19 30 APL的诱导缓解治疗 全反式维甲酸 ATRA 蒽环类药物ATRA 20 45mg m2 d 砷剂小剂量能诱导APL细胞分化 大剂量能诱导其凋亡 国内常用的诱导方案为ATRA 蒽环类 砷剂不能耐受蒽环类的选用ATRA 砷剂治疗过程中需高度警惕分化综合征 2020 3 19 31 分化综合征 初诊时白细胞较高及治疗后迅速上升者较易发生机制 细胞因子大量释放 黏附分子表达增加临床表现发热 肌肉骨骼疼痛 呼吸窘迫 肺间质浸润 胸腔积液 心包积液 体重增加 低血压 急性肾功能衰竭甚至死亡竭治疗出现上述任一表现 均可考虑加用激素 同时予吸氧 利尿 可暂停ATRA 2020 3 19 32 缓解后治疗 CNSL预防初诊WBC 100 109 L 伴髓外病变 M4 M5 伴t 8 21 或inv 16 的患者应在CR后做脑脊液检查并鞘内预防性用药至少1次APL患者CR后至少预防性鞘内用药3次APL 获取分子学缓解后需以化疗 ATRA及砷剂交替维持治疗约2年 2020 3 19 33 缓解后治疗 年龄 60岁的患者 根据危险度分组选择不同的治疗方案预后不良组 首选异基因移植 allo HSCT 预后良好组 非APL 首选大剂量阿糖胞苷 HDAra c 为基础的化疗预后中等组 配型相合的allo HSCT和HDAra C为基础的化疗均可选用自体移植 无法行allo HSCT的预后不良组 部分预后中等组及预后良好组 2020 3 19 34 缓解后治疗 无法进行危险度分组者参考预后中等组治疗若初诊时的WBC 100 109 L 按预后不良组治疗因年龄 合并症等原因无法采用上述方案者 可用常规剂量的不同药物组成化疗方案轮换巩固维持 2020 3 19 35 复发的定义 CR后在外周血重新出现白血病细胞骨髓原始细胞 5 除外其他原因如巩固化疗后骨髓重建等 髓外出现白血病细胞浸润 2020 3 19 36 复发 难治性AML的治疗 非APL 无交叉耐药的新药组成联合化疗方案中 大剂量阿糖胞苷组成的联合方案含G CSF的预激方案HSCT 再诱导达CR后应尽快进行临床试验 耐药逆转剂 新的靶向药物 生物治疗 2020 3 19 37 ATO ATRA再诱导CR后融合基因转阴者 自体HSCT或砷剂 不适合移植者 CR后融合基因仍阳性者allo HSCT或参加临床试验 复发APL的治疗 2020 3 19 38 老年AL的治疗 常伴有不良染色体核型合并一定基础疾病可能由MDS转化或继发于一定的理化因素提倡个体化治疗多数患者化疗需减量用药 以降低治疗相关死亡率体质好 支持条件佳者可采用类似年轻患者的治疗方案有HLA相合同胞供体者可行非清髓性造血干细胞移植 NST 2020 3 19 39 预后 若不经特殊治疗 平均生存期仅3个月左右部分患者可通过现代治疗长期生存APL若能避免早期死亡 则预后良好 多可治愈以下类型预后较差继发于放 化疗或MDS需要多疗程化疗方能缓解多药耐药复发合并髓外白血病 2020 3 19 40 展望 全基因组测序