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胸腹水的实验室检查 检验科洪琦 内容提要 一 胸腹水的来源及形成机制二 胸腹水的标本留取三 胸腹水的检查内容四 胸腹水的临床应用 一 胸腹水的来源及形成机制 浆膜 serosa 衬在体腔壁和转折包于内脏器官表面的薄膜 分为壁层和脏层 浆膜腔 浆膜壁层和脏层之间的间隙 分为胸膜腔 腹膜腔 心包腔等 腔内有少许浆液 起润滑作用 病理情况下可增多 浆膜起源于间胚叶 为间皮细胞所覆盖 组成成分为 间皮和结缔组织 浆膜腔少量液体润滑作用浆膜腔积液 胸腹水的分类 1 根据浆膜腔积液的原因及性质不同 积液可分为两大类 漏出液 exudate 为非炎症性积液 大分子物质及有形成分少渗出液 transudate 为炎症性积液 血管通透性增加 大分子物质及有形成分多2 按其形成的原因分为肿瘤性和非肿瘤性 漏出液 发生机制及病因A 毛细血管内流体静脉压增大 心衰 缩窄性心包炎 静脉栓塞B 血浆胶体渗透压降低 低蛋白血症 肝硬化 肾病 重度营养不良等 C 淋巴回流受阻 肿瘤压迫 丝虫病等前两种原因常为多浆膜腔积液 且伴有组织间液增多引起的水肿 渗出液 发生机制及病因A 感染性 如化脓性细菌 分枝杆菌等B 非感染性 1 化学性刺激 血液 胰液 胃液 2 恶性肿瘤3 风湿性疾病等渗出液常表现为单侧浆膜腔积液 二 胸腹水的标本留取 1 胸腹水标本由临床医师行胸腔穿刺术或腹腔穿刺术分别采集 2 送验标本最好留取中段液体于消毒容器试管或消毒瓶内 常规细胞学检查约留取2毫升 生化检验及特种蛋白检测留2毫升 微生物培养留1毫升 脱落细胞学检查则约需10毫升 如查结核杆菌则约需10毫升 3 为防止出现凝块 细胞变性 细菌破坏自溶等 应即时送验及检查 常规及细胞学检查可用EDTA K2抗凝 生化检查标本可用肝素抗凝 加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象 三 胸腹水的检查内容 一 一般检查 量 色 混浊度 凝固性 比密 PH 二 化学检测 黏蛋白试验 蛋白定量 电泳 葡萄糖等 三 显微镜细胞学检测 细胞计数 分类 四 病原生物学检测 一 一般检查 漏出液渗出液颜色淡黄色黄色或其他颜色透明度清晰透明呈不同程度混浊比重小于1 018大于1 018凝固性不易凝固易自行凝固 二 胸腹水的生化及免疫学检验 1 酸碱度测定2 蛋白质测定3 葡萄糖测定4 脂类测定5 酶类测定6 肿瘤标志物测定7 其他特殊成分测定 1 酸碱度测定 PH PH测定时标本应抽取在肝素化的真空注射器具内 注意与外界空气隔绝 即时送验及时检查 检测方法同血气分析 漏出液PH 7 4 渗出液一般偏低 化脓性感染时积液PH 6 8PH降低还可见于类风湿病 结核 恶性肿瘤 红斑狼疮性胸膜炎 胸水PH 6 对诊断食道破裂有参考价值 2 蛋白质测定 1 蛋白定性试验 黏蛋白试验 Rivaltatest 浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下分泌粘蛋白量增加 粘蛋白是一种酸性糖蛋白 等电点为PH3 5 因此可在稀乙酸中出现白色沉淀 漏出液为阴性渗出液为阳性但实际工作中并不能单靠本试验来鉴别 最好由蛋白定量来确定 注意 标本应离心 结果观察仔细 最好有阳性对照 2 蛋白质定量 总蛋白定量以及蛋白电泳 测定方法与血清蛋白定量相同渗出液蛋白质 30g L 积液总蛋白 血清总蛋白比值 0 5 漏出液蛋白质 25g l 积液总蛋白 血清总蛋白比值 0 5 蛋白质如为25 30g L 则难以判明其性质 中间型积液 3 蛋白电泳 漏出液 2和 球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆 白蛋白相对较高 渗出液 蛋白电泳谱与血浆相近似 其中大分子量蛋白质显著高于漏出液 4 白蛋白梯度 血清 积液白蛋白梯度 SAAG 渗出液SAAG11g L 3 葡萄糖测定 葡萄糖定量测定方法与血清葡萄糖定量相同正常积液中 葡萄糖含量与血糖相近 漏出液 葡萄糖含量较血糖稍低些 渗出液 葡萄糖因受细菌或炎症细胞的酵解作用 积液中葡萄糖含量降低 3 33mmol L 化脓性细菌感染 1 1mmol L结核性 3 0mmol L肿瘤性积液一般不低于3 3mmol L 4 脂类测定 脂类 包括胆固醇 甘油三酯 脂蛋白电泳测定1 主要用于真性与假性乳糜积液的鉴别 真性乳糜积液胆固醇低于血清胆固醇 甘油三酯高于血清甘油三酯 脂蛋白电泳有明显乳糜微粒区带 2 胆固醇性胸膜炎的胸腔积液中主要为胆固醇结晶 胆固醇含量可高达26mmol L 1000mg L 3 积液胆固醇 2 86mmol L 则肿瘤的可能性大 5 酶类测定 1 乳酸脱氢酶 lactatedehydrogenase LD 主要用于鉴别渗出液与漏出液 良性与恶性积液 浆膜腔积液中LD 200U L 积液LD 血清LD比值 0 6可作为渗出液的指标 在各类渗出液中化脓性感染积液LD活性 癌性 结核性 正常 LD同功酶测定如LD3 LD4 LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤 2 腺苷脱氢酶 adenosinedeaminase ADA ADA大于40U L应考虑为结核性 结核性 癌性 非炎症性积液 当抗结核药物治疗有效时 其胸腹炎内ADA也应随之下降 因此也能作为抗结核治疗效观察指标 3 溶菌酶 lysozyme LZM 结核性积液中溶菌酶含量超过30mg L 积液和血清中溶菌酶比值 1 0 明显高于癌性积液 结缔组织病 因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助 连续观察可估计预后 而癌细胞不含溶酶体 无LZM产生 故癌性积液LZM无增高 4 淀粉酶 amylase AMY 大多数胰腺炎患者其胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性 血清淀粉酶 1 当食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔 此时胸腔积液淀粉酶也升高 5 碱性磷酸酶 alkalinephoephatase ALP 积液中因肿瘤细胞释放大量ALP 使积液ALP 血清ALP比值 1 而其他性质积液ALP 血清ALP比值 1 0 另外 小肠扭转穿孔患者的腹腔穿刺液中ALP活性升高 约为血清ALP的2倍 发病2 3小时即升高 并随病情进展而增加 6 肿瘤标志物测定 1 癌胚抗原 carcinoembryonicantigen CEA CEA是一种分子量较大的糖蛋白 当积液中CEA 20 g L 积液CEA 血清CEA比值 1时 应高度怀疑为癌性积液 有时强调胸水CEA 血清CEA比值 4 3是恶性病变的一个指标 2 甲胎蛋白 alpha fetoprotein AFP 血清AFP作为原发性肝癌的标志物 腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关 检测腹水中AFP 25 g L时对诊断原发性肝癌引起的腹水是有价值的 3 糖类抗原标志物 carbohydrateantigen CA 主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断CA125 腹水中CA125 1000u ml常作为卵巢癌转移的指标 灵敏感性为85 特异性可达95 近年来报道在胃癌 结直肠癌 肝癌和胰腺癌中也有较高的阳性检出率 CA199是胰腺癌和结 直肠癌的标志物 CA50是胰腺和结 直肠癌的标志物 CA242作为腺癌的标志物 4 SCCA 近来人有人提出用浆膜腔积液检测鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原 对扁平上皮细胞癌 原发性肺癌的诊断有参考价值 7 其他特殊成分测定 1 铁蛋白 feritin Ft 癌性积液中铁蛋白多大于1500 g L 结核性时也升高但一般小于600 g L 因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴别则有价值 癌性积液铁蛋白明显升高 积液Ft 血清Ft 1 而溶菌酶含量不高 结核性者两者均升高 溶菌酶升高极为明显 2 纤维连结蛋白 fibronectin FN 纤维连结蛋白是一种多糖蛋白 认为肿瘤细胞可合成分泌FN 腹水FN 75mg L可高度怀疑癌性腹水 有报告癌性腹水FN为173 9 65 9mg L 非癌性腹水为13 4 6 8mg L 3 C反应性蛋白 C resctiveprotein CRP CRP为急性时相反应蛋白 可用于漏出液及渗液的鉴别判断 CRP10mg L为渗出液 4 免疫球蛋白 渗出液 积液IgG IgA 血清IgG IgA 0 5 三 显微镜常规检查 1 细胞计数 漏出液 100 106 L 渗出液 500 106 L 2 细胞分类 白细胞 红细胞 无 漏出液以淋巴细胞和间皮细胞为主渗出液中细胞成分较多 中性粒细胞 化脓性积液结核性积液早期 嗜酸性粒细胞 气胸 血胸 过敏性疾病 寄生虫性疾病 淋巴细胞为主 慢性炎症 结核 梅毒 肿瘤性积液 其他细胞 间皮细胞 狼疮细胞 四 胸腹水检验的临床应用 1 积液性质的鉴别漏出液与渗出液非癌性与癌性积液结核性与非结核性积液 2 寻找积液的病因 鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症炎症 肿瘤 理化刺激颜色淡黄 浆液性不定 血性 脓性 乳糜透明度透明或微混混浊比密1 018凝固性不自凝能自凝PH阴性阳性蛋白定量0 5葡萄糖定量200积液 血LD0 6细胞计数淋巴 间皮细胞为主中性或淋巴细胞肿瘤细胞无可有细菌无可找到病原 漏出液与渗出液鉴