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胎盘早剥PlacentaAbuption 主页 1 主页 三 胎盘早剥 教学重点 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 2 是晚期妊娠严重的并发症之一 可威胁母儿生命 国内报道发生率0 46 2 1 围生儿死亡率200 428 是无胎盘早剥的15倍 国外报道发生率约1 2 围生儿死亡率约150 注意 发生率的高低还与产后是否仔细检查胎盘有关 有些轻型胎盘早剥患者症状不明显 易被忽略 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 一 胎盘粘附 种植异常 3 定义 妊娠20周后或分娩期 正常位置的胎盘在胎儿娩出前 部分或全部从子宫壁剥离 称为胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 4 发病机制 尚不完全清楚 下列情况胎盘早剥发病率增高 宫腔内压力骤减 子宫静脉压突然升高 机械性因素 孕妇血管病变 不良生活习惯等 高龄孕妇经产妇 胎盘早剥 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 5 孕妇血管病变重度子痫前期 慢性高血压 慢性肾脏疾病 全身血管病变时底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化 远端毛细血管缺血坏死 破裂出血 血肿 胎盘与子宫壁分离 机械性因素外伤 性交 外倒转 脐带过短 脐带牵拉 羊膜腔穿刺入胎盘致出血等 宫腔内压力骤降双胎分娩时 第一个胎儿娩出过快 羊水过多 破膜后羊水流出过快 子宫静脉压突然升高长期仰卧位 子宫静脉淤血 静脉压 蜕膜静脉床淤血或破裂 胎盘后血肿 吸烟 可卡因 高龄 经产妇 子宫肌瘤 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 6 胎盘早剥 持续性腹痛 底蜕膜出血胎盘自附着处剥离 形成血肿或出血 病理及病理生理变化 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 7 三 胎盘早剥 胎盘剥离面 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 8 病理类型 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 9 显性剥离 剥离面积大 形成胎盘后血肿 血液冲开胎盘边缘沿胎膜与子宫壁间经宫颈管向外流出 特点 病理类型 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 10 病理类型 隐性剥离 胎盘边缘仍附着于子宫壁或胎先露部固定于骨盆入口 血液积聚于胎盘与子宫壁之间 故无阴道流血 特点 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 11 隐性剥离的血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出 特点 病理类型 混合出血 三 胎盘早剥 注意 胎盘后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔 形成血性羊水 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 12 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 13 子宫胎盘卒中 库弗莱尔子宫 胎盘早剥发生内出血时 血液积聚于胎盘与子宫壁之间 随着胎盘后血肿压力的增加 血液侵入子宫肌层 引起肌纤维分离 断裂甚至变性 当血液渗透至子宫浆膜层时 子宫表面呈现紫兰色淤斑 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 14 三 胎盘早剥 子宫胎盘卒中 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 15 严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 激活母体凝血系统 DIC 脏器损害 激活纤溶系统 产生大量FDP 消耗大量的凝血因子 凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 16 突发的持续性腹痛 腰酸或腰背痛 与胎盘后积血量成正比阴道出血量 贫血与阴道流血量不符胎儿情况变化快子宫硬 胎盘附着处压痛子宫大于相应孕周 宫底升高 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 主要临床特点 17 1 I度特点 外出血为主 胎盘剥离面不超过胎盘面积的1 3 体征不明显 主要症状 无腹痛或伴轻微腹痛 无明显贫血体征 产后检查胎盘发现 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 18 剥离面1 3左右 持续性腹痛 腰酸 子宫大于妊娠周数 宫缩有间歇 胎盘附着处压痛明显胎儿存活 无阴道流血或流血量不多 与贫血程度不相符 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 2 II度特点 19 剥离面超过胎盘面积的1 2可出现恶心 呕吐 出汗 面色苍白 脉搏细弱 血压下降等休克征象 3 III度主要症状 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 20 子宫硬如板状 子宫往往大于妊娠月份 宫底随胎盘后血肿的增大而增高 子宫多处于高张状态 宫缩间歇期不能放松 故胎位触不清楚 胎心消失 3 III度主要症状 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 21 剥离面超过胎盘面积的1 2 由于缺氧 常常胎心消失 胎儿死亡 重型患者病情凶猛 可很快出现严重休克 肾功能异常及凝血功能障碍 三 胎盘早剥 3 III度主要症状 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 22 可了解胎盘附着部位及胎盘早剥的程度 并可明确胎儿大小及存活情况 排除前置胎盘 胎盘与子宫壁间有边缘不清楚的液性暗区即为胎盘后血肿 盘异常增厚或边缘 圆形 裂开 血块机化时 暗区内可见光点反射 胎盘绒毛膜板凸入羊膜腔 表明血肿较大 超声诊断阴性不能排除胎盘早剥 1 B型超声检查 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 23 声像特点 1 胎盘后血肿或出血声像 2 胎盘异常增厚 3 胎盘回声增强 4 羊水中见光点漂浮或血凝块光团 1 B型超声检查 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 24 1 B型超声检查 胎盘后血肿声像 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 25 1 B型超声检查 胎盘后出血声像 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 26 1 B型超声检查 胎盘异常增厚 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 27 1 B型超声检查 胎盘回声增强 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 28 B超漏诊见于 1 早剥面积小 或显性剥离 血液外流不形成血肿 2 急性血肿与胎盘回声相似 3 后壁胎盘因超声衰减 图像不清晰 1 B型超声检查 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 29 2 实验室检查 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 30 2 实验室检查重症患者应做以下试验 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 31 I型患者临床表现不典型时 可结合B型超声检查判断 与前置胎盘鉴别 II III型患者出现典型临床表现时诊断较容易 关键应了解病情严重程度 了解有无肝 肾功能异常及凝血功能障碍 并与子宫先兆破裂进行鉴别 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 根据病史 临床症状 体征及辅助检查可作出临床诊断 32 应与晚期妊娠出血性疾病进行鉴别 1 前置胎盘 三 胎盘早剥 特征性表现为无痛性阴道流血 阴道流血量与贫血程度呈正比 通过B型超声检查可以鉴别 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 33 分娩梗阻 子宫手术史强烈宫缩 阵发腹痛少量出血 可有血尿子宫下段有压痛 病理缩复环 三 胎盘早剥 应与晚期妊娠出血性疾病进行鉴别 2 先兆子宫破裂 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 34 并发症 胎盘早剥 DIC 产后出血 羊水栓塞 胎儿窘迫 胎死宫内 急性肾衰 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 35 1 弥散性血管内凝血 DIC 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 重型胎盘早剥特别是胎死宫内的患者可能发生DIC 表现为阴道流血不凝或血凝块较软 皮肤 黏膜出血 咯血 呕血及血尿 36 2 产后出血 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 无论显性及隐性出血 量多时均可致休克 子宫胎盘卒中者产后因宫缩乏力可致严重的产后出血 凝血功能障碍也是导致出血的重要原因 大量出血使全身重要器官缺血缺氧 导致心 肝 肾功能衰竭 脑垂体及肾上腺皮质坏死 37 3 羊水栓塞胎盘早剥时 剥离面子宫血管开放 破膜后羊水可沿开放的血管进入母血循环 导致羊水栓塞 4 胎儿窘迫或胎儿宫内死亡如胎盘早剥面积大 出血多 胎儿可因缺血缺氧而死亡 新生儿窒息率 早产率 围生儿死亡率均升高 新生儿有严重后遗症 如神经系统发育缺陷 脑性麻痹 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 38 5 急性肾功能衰竭重型胎盘早剥常由严重妊娠期高血压 慢性高血压 慢性肾脏疾病引起 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 子痫前期或子痫时 肾内小动脉痉挛 肾小球前小动脉极度狭窄 导致肾脏缺血 胎盘早剥出血 休克及DIC等 可在此基础上更加减少肾血流量 导致肾皮质或肾小管缺血坏死 出现急性肾功能衰竭 39 凝血功能异常的处理 及时终止妊娠 了解胎儿宫内安危状态 纠正休克 4 3 2 1 防止肾功能衰竭 5 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 40 面罩给氧 建立静脉通道 快速输新鲜血和血浆补充血容量及凝血因子 保持血细胞比容不小于0 30 尿量 30ml h 三 胎盘早剥 1 纠正休克 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 41 3 及时终止妊娠确诊后应立即终止妊娠 娩出胎儿以控制子宫出血 根据胎盘早剥的程度 母儿安危选择终止妊娠的方式 1 剖宫产 2 阴道分娩 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 42 3 及时终止妊娠 指征 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 43 术中注意预防产后出血 娩出胎儿和胎盘后 立即以双手按压子宫前后壁 并使用宫缩剂多数可以止血 如子宫不收缩 或有严重的子宫胎盘卒中而无法控制出血时 应快速输入新鲜血及凝血因子 并行子宫切除术 3 及时终止妊娠 1 剖宫产 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 44 3 及时终止妊娠 指征 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 三 胎盘早剥 45 3 及时终止妊娠 2 阴道分娩 先行人工破膜使羊水缓慢流出 减少子宫容积 以腹带紧裹腹部加压 使胎盘不再继续剥离 如子宫收缩乏力 可使用缩宫素加强宫缩以缩短产程 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 要点 46 密切观察产妇生命体征 宫高 阴道流血量及胎儿宫内安危 一旦发现病情加重 胎儿窘迫征象 产程进展缓慢则应剖宫产结束分娩 产后应警惕产后出血 DIC的发生 三 胎盘早剥 3 及时终止妊娠 2 阴道分娩 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 要点 47 4 凝血功能异常的处理迅速终止妊娠 阻断促凝物质继续进入母血循环 纠正凝血机制障碍 1 补充血容量和凝血因子 三 胎盘早剥 新鲜血液可有效补充血容量及凝血因子 无新鲜血液时可用新鲜冰冻血浆替代 也可酌情输入纤维蛋白原3 6g 血小板减少时可输入血小板浓缩液 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 48 是有效的抗凝剂 可阻断凝血过程 防止凝血因子及血小板的消耗 宜在血液高凝状态下尽早使用 禁止在有显著出血倾向或纤溶亢进阶段使用 三 胎盘早剥 4 凝血功能异常的处理 2 肝素的应用 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 49 当DIC处于血液不凝固而出血不止的纤溶阶段时 可在肝素化和补充凝血因子的基础上应用抗纤溶药物治疗 临床常用药物有抑肽酶 氨甲环酸 氨基已酸 氨甲苯酸等 三 胎盘早剥 4 凝血功能异常的处理 3 抗纤溶治疗 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 50 血容量已补足 患者出现少尿 尿量 17ml h 或无尿 尿量 100ml 24h 时应考虑是否有肾功能衰竭可用呋塞米40mg静脉推注 必要时可重复应用 如尿量仍不见增多 出现血清尿素氮 肌酐 血钾进行性升高等 提示肾衰竭时 可行血液透析治疗 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 5 防止肾功能衰竭 51 子宫胎盘卒中的处理 子宫切除 热盐水纱条湿热敷 持续按摩子宫 三 胎盘早剥 主页 病因 概述 病理病生 临床分类 临床表现 诊断 鉴别诊断 处理 并发症 52 预防 加强产前检查 积极预防与治疗子痫前期 对合并高血压病 慢性肾炎等高危妊娠应加强管理 妊娠晚期避免仰卧位及腹部外伤及性