胃十二指肠溃疡PPT课件.ppt

胃十二指肠疾病 1 掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应征 了解手术方法及其选择和手术并发症 熟悉胃溃疡和十二指肠溃疡的临床表现特点 熟悉胃 十二指肠溃疡急性穿孔 急性大出血 瘫痕幽门梗阻的临床表现 诊断和治疗原则 熟悉胃癌的临床表现诊断和治疗原则 了解胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理 教学大纲要求 2 第一节解剖生理概要 一 胃的解剖 一 胃的位置 形态和分区 二 胃的韧带 三 胃的血管 四 胃的淋巴引流 五 胃的神经 六 胃壁的结构 3 胃的解剖位置 食道 十二指肠分区 贲门胃底部 U区 胃体部 M区 幽门部 L区 4 5 胃和十二指肠的X线像1角切迹2幽门管3幽门括约肌和幽门4十二指肠球部 6 胃的韧带 胃与周围脏器之间有韧带相连 胃肝之间为肝韧带 肝十二指肠韧带又称小网膜 胃结肠之间为胃结肠韧带 统称大网膜 胃背侧向上 与横膈相连为胃膈韧带 脾门与胃底之间构成脾胃韧带 这些韧带于手术时均需分别切断结扎处理 7 8 胃的血管及神经 9 胃的血管 胃动脉起源于腹腔动脉 由此分出胃左动脉下行与来自肝固有动脉的胃右动脉吻合 形成胃小弯动脉弓 供血胃小弯 脾动脉分出胃网膜左动脉 与来自胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉吻合 形成胃大弯动脉弓 供血胃大弯 由胃大 小弯两个动脉弓发出许多小分支至胃前 后壁 在胃壁内互相吻合 形成非常丰富的动脉网 脾动脉分出数支胃短动脉供血胃底 因此 当胃癌仅侵及粘膜下层时亦可引起大出血 作胃大部切除时 切断胃所有的血管 仅保留胃短动脉 亦很少引起胃壁坏死 而且如果手术时止血不彻底 可导致术后出血 10 胃的静脉在胃壁内与动脉一样 形成广泛的吻合 最后汇合成小静脉和动脉伴行 在胃大 小弯侧分别汇入胃左静脉 胃右静脉 胃网膜左和右静脉 胃短静脉等 这些静脉均与胃的动脉伴行 在不同部位分别汇入门静脉向肝回流 因此 胃癌晚期常伴有肝脏转移 11 12 13 14 15 胃的淋巴引流 胃的淋巴引流对胃癌的转移有重要的临床意义 胃的淋巴管和淋巴结基本上是伴随腹腔动脉的主要分支并排列分布 胃的各部分淋巴均有一定的引流方向 因此 手术时必须注意淋巴引流方向和可能转移的部位 正常情况下淋巴管有瓣膜 其流向较恒定 但当输出淋巴管发生癌栓 淋巴管扩张 瓣膜失去作用时 可发生逆行性转移 失去转移规律 可出现非定位的其他区的转移 胃癌根治性手术应清除哪些淋巴结 日本外科胃癌研究会 修订了胃癌根治术清除淋巴结的范围 根据癌瘤发生的部位不同 每部位又分三个站 每站均应有清除的淋巴结 清除的第一 二 三站淋巴结的手术 称为根1 2 3式手术 这种肿瘤存在部位与各站淋巴结分布关系 在临床治疗工作有一定的实际意义 16 胃的淋巴引流 共分为16组 4个群 小弯上部 腹腔淋巴结群小弯下部 幽门上淋巴结群大弯右侧 幽门下淋巴结群大弯上部 胰脾淋巴结群 17 胃的淋巴引流16组 1 贲门右2 贲门左3 胃小弯4 胃大弯5 幽门上6 幽门下7 胃左动脉周围8 肝总动脉周围9腹腔动脉周围10 脾门11 脾动脉周围12 肝十二韧带13 胰后14 肠系膜根部15 结肠中动脉周围16 腹主动脉周围 18 19 20 21 胃的神经 支配胃的神经有交感神经和副交感神经 还有内脏传入神经 22 交感神经 胃的交感神经来自腹腔神经丛节后纤维 主要起抑制胃的分泌和蠕动 传出痛觉 增强幽门括约肌的张力 并使胃的血管收缩 23 副交感神经 胃的副交感神经来自迷走神经 迷走神经前干下行于食管腹部前面 约在食管中线附近浆膜的深面 手术寻找前干时 需切开此处浆膜 方可显露 左迷走神经在贲门前面分为肝支与胃前支 右迷走神经在贲门背侧 分出腹腔支和胃后支 胃前 后支均沿胃小弯走形 在距幽门约5 7cm处进入胃窦 呈 鸦爪 形 分布于幽门窦及幽门管的前壁 24 25 胃壁的结构 26 27 28 29 胃的生理功能 1 运动 可将食物进行混合 搅拌 排空2 分泌 基础分泌 消化间期分泌 餐后分泌 消化期分泌 脑相胃相肠相 30 十二指肠的解剖 分部 球部 降部 水平部 升部血管 胰十二指肠上动脉胰十二指肠下动脉 31 32 胃十二指肠溃疡 33 病因 病理性高胃酸分泌胃黏膜屏障损害幽门螺杆菌感染 HP分泌的酶对胃黏膜损害HP介导炎性反应及变态反应HP有细胞空泡毒素及相关蛋白非甾体类抗炎药及其他药物 34 正常情况下 胃十二指肠粘膜的防御因素与侵袭因素保持平衡防御因素 粘液及碳酸氢盐的分泌侵袭因素 胃酸的分泌 35 打破平衡的因素 幽门螺旋杆菌阿司匹林及其他非甾体类抗炎药物吸烟 36 临床表现 胃溃疡特点 高发年龄40 60岁多位于胃小弯腹痛节律性不明显 常餐后0 5 1h开始进食止痛及止酸剂疗效差治疗后易复发 易发生严重并发症 胃溃疡 溃疡恶变 溃疡性癌有时区分困难 37 临床表现 十二指肠溃疡特点 好发于30岁左右男性发作可有周期性腹痛有节律性 表现夜间痛 饥饿痛 空腹痛 餐后3 4h 进食 止酸剂有效 38 辅助检查 胃镜 明确诊断 大小不等 圆形 外绕红晕 不很深 溃疡底部多为白色纤维蛋白覆盖 较少出血 确定溃疡位置 常位于球部或胃小弯侧发现其他相关病损 胃窦炎 胃炎 十二指肠炎 食管裂孔疝 食管静脉曲张等 39 40 41 42 并发症 溃疡穿孔溃疡出血幽门梗阻胃溃疡的癌变 43 治疗 治疗无并发症的溃疡治疗溃疡穿孔治疗溃疡出血治疗幽门梗阻 44 胃溃疡手术适应症 1 严格内科治疗无效的顽固性溃疡2 发生出血 穿孔 幽门梗阻3 巨大溃疡 直径 2 5cm 或高位溃疡4 胃十二指肠复合溃疡5 溃疡不能排除癌变或已经癌变 45 十二指肠溃疡手术适应症 并发出血 穿孔 瘢痕性幽门梗阻 以及经正规内科治疗无效的顽固性溃疡 46 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 病因病理 溃疡 粘膜 肌层 浆膜 穿孔 47 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 诱因 诱因 精神紧张 劳累过度 饮食不当 长期用激素 钡餐检查 洗胃 腹部大手术 严重烧伤 幽门杆菌 48 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 病因病理 十二指肠溃疡穿孔 胃溃疡穿孔穿孔多为单发 直径0 5cm左右穿孔位置 幽门附近胃或十二指肠球部 49 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 病理 穿孔 酸 碱性肠内容物 腹腔 化学性腹膜炎 休克 3 5h后刺激症状可减轻 8 12h后细菌性腹膜炎 弥漫性腹膜炎 50 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 临床表现 剧烈腹痛休克症状恶心呕吐腹部压痛及腹肌强直腹腔内积气积液全身情况 51 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 临床表现 实验室检查X线检查腹腔穿刺B超检查 52 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 鉴别诊断 急性胰腺炎急性阑尾炎穿孔急性胆囊炎胃癌穿孔 53 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 治疗 适应症穿孔小或空腹穿孔 就诊比较早 腹腔积液少 无腹胀 一般情况好 感染中毒症状不明显 不伴休克及重要脏器严重病变 单纯性溃疡穿孔 无合并出血 梗阻 癌变或再穿孔等并发症 年龄较轻 溃疡病史不长 非顽固性溃疡 腹腔炎症已有局限趋势者 非手术治疗 54 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 治疗 治疗方法第一期 穿孔期 第二期 闭孔期 第三期 康复期 非手术治疗 禁食胃肠减压半卧位输液防治感染穿刺抽液 55 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 治疗 治疗方法第一期 穿孔期 第二期 闭孔期 第三期 康复期 非手术治疗 流质饮食输液针刺 56 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 治疗 治疗方法第一期 穿孔期 第二期 闭空期 第三期 康复期 非手术治疗 中西医治疗溃疡病 57 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 治疗 注意事项保证治疗措施确实有效严密观察病情变化中转手术胃镜检查 了解溃疡愈合情况 排除胃癌 非手术治疗 58 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 治疗 适应症穿孔时间长 腹膜炎体征明显经过非手术治疗6 12h 症状不缓解者合并有出血 幽门梗阻或者疑有癌变者 手术治疗 59 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 治疗 治疗方法单纯穿孔缝合术急诊根治性手术 手术治疗 优点 操作简单危险性小 60 胃及十二指肠溃疡急性穿孔 治疗 治疗方法单纯穿孔缝合术急诊根治性手术 手术治疗 胃大部切除术优点 一次解决穿孔和溃疡 61 胃穿孔修补术 62 胃穿孔修补术 63 胃十二指肠溃疡大出血占上消化道大出血的60 表现为 大量呕血或 和柏油样大便RBCWBCHb等明显下降甚至出现休克约5 10 需要外科手术治疗病因病理 溃疡侵蚀基底部的血管致大出血 大多是动脉出血 血管侧壁破裂比血管断裂不易止血 可引发致命性出血 64 胃十二指肠溃疡大出血临床表现 突然大呕血或解柏油样便 或者较鲜红血便心悸 乏力 晕厥 甚至休克腹胀 上腹压痛和肠鸣音增多 65 诊断和鉴别诊断溃疡病史呕血 黑便鉴别 应激性溃疡胃癌食道静脉曲张胆道出血 66 治疗1 非手术治疗 1 补充血容量 2 吸O2镇静 H2受体拮抗剂及生长抑素的应用 3 急诊纤维胃镜诊断与止血 67 2 手术指征1 出血量大 短期即出现休克2 24小时输血量超过1000ml才能维持血压者6 8小时内输血600 900ml血压的不稳定3 曾有类似大出血4 正接受内科治疗5 60岁以上或有动脉硬化者6 同时存在幽门梗阻或穿孔 68 手术方式 包括溃疡在内的胃大部切除出血部位贯穿缝扎止血迷走神经切断 胃窦切除或幽门成形 69 胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻概念 幽门管 幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛水肿可造成幽门梗阻 发病机制 痉挛性 水肿性 瘢痕性 70 临床表现 腹痛特点 伴随梗阻的发生 阵发性胃收缩痛呕吐 多发生在晚间或下午 呕吐物特点是含隔餐甚至隔日所进食 量大 一次可达1000 2000ml 不含胆汁 酸臭味 吐后自觉胃部舒适体征 上腹隆起 胃蠕动波 胃振水音消瘦 脱水貌 皮肤弹性消失 71 诊断和鉴别诊断 溃疡史 反复发作呕吐鉴别 幽门痉挛和水肿胃癌梗阻十二指肠球部以下病变所致梗阻 72 治疗 手术指征 瘢痕性幽门梗阻需手术手术目的 解除梗阻 使食物和胃液能进入小肠术前准备 4 5天 包括禁食 胃肠减压 生理盐水洗胃 纠正贫血 改善营养 维持水 电解质平衡手术方式 以胃大部切除为主 73 手术原则与手术方式一 胃切除术 全胃切除术近端胃大部切除术远端胃大部切除术 胃大部切除术 范围 胃远侧2 3 3 4 胃窦部 幽门部和12指肠球部近侧 74 胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡的机理 切除胃窦部 消除了胃泌素引起的胃酸分泌 切除胃体大部 减少了壁细胞 主细胞数 使胃酸 胃蛋白酶分泌减少 切除了溃疡的好发部位 切除了溃疡本身 75 重建方式 Billroth 胃十二指肠吻合术 优点 1 接近正常生理状态2 因胃肠功能紊乱所知并发症少缺点 1 12指肠溃疡较大 炎症 水肿行毕 困难 2 胃切除范围受限多用于胃溃疡 76 77 Billroth 胃大部切除胃空肠吻合术 结肠前 结肠后 方法 切除胃远端 缝闭十二指肠残端 残胃与上端空肠吻合 优点 1 胃切除较多2 吻合口也不致张力过大3 溃疡复发低4 12指肠溃疡较大亦可行旷置术缺点 1 术后并发症 后遗症较B 多2 改变了正常的解剖生理关系 生理扰乱大 78 79 胃大部切除术后 Roux en y 胃空肠吻合术 手术复杂 较少用 具有防止胆胰液进入残胃 减少反流性胃炎发生的优点 80 81 胃切除胃肠重建的基本要求 1 范围 胃左A第1分支右与胃网膜左动脉第1垂直分支左60 2 3 3 4 4 5 2 胃溃疡病灶应切除 十二指肠溃疡病灶不易切时行旷置 行胃窦部粘膜剔除 3 吻合口 2指宽 3cm为宜 4 近端空肠长度 距屈氏 Treitz 韧带 结肠前8 10cm 结肠后6 8cm 5 吻合口与结肠关系 结前 结后 6 近端空肠段与胃大小弯关系 近高于远 82 二 胃迷走神经切断术 理论基础 消除了神经性胃酸分泌消除了神经刺激引起的胃泌素分泌减少了体液性胃酸分泌方法 迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术 83 术后并发症 早期并发症 1 术后胃出血2 十二指肠残端破裂3 胃壁缺血坏死及吻合口破裂或瘘4 术后梗阻 输入袢梗阻吻合口梗阻输出袢梗阻5 术后急性胆囊炎6 术后急性重症胰腺炎7 术后胃排空障碍 84 远期并发症 1 碱性反流性胃炎2 倾倒综合症3 溃疡复发4 营养并发症5 残胃癌 85 1 术后出血24h内500ml h应手术止血 86 十二指肠残端破裂 原因 十二指肠溃疡切除困难 强行切除 未行旷置 游离磁多血运血供障碍 输入端梗阻症状 剧烈腹痛 腹膜炎处理 应手术早24 48h 手术 重缝或引流 48h手术残端放T管 腹腔引流 空肠造口 营养或肠外营养 87 3 胃肠吻合口破裂或瘘原因 吻合口张力过大或吻合口缝合不当 愈合能力差 严重贫血 代蛋白 组织不肿 处理 早 出现腹膜炎 手术修补晚 形成局限性脓肿 手术引流有效胃肠减压 全身支持 88 4 术后呕吐 1 残胃蠕动无力 胃排空延缓 原因 含胆汁十二指肠液进入胃 干扰残胃功能 输出段空肠麻痹 功能紊乱 变态反应有关症状 拔胃管后进食或进食数日内出现上腹饱胀 呕吐食胆汗 诊断 排除机械性梗阻 X线残胃无张力 处理 禁食 减压 洗胃 支持 水电介质平衡 胃复安 马叮啉 西沙比利 89 2 术后梗阻A 急性完全性输入段梗阻多发生在B 结肠前近端对胃小弯的术式 典型症状 突发上腹剧痛 频繁呕吐少量不含胆汁液体 上腹有压痛 甚至可触及包块 处理 手术 B 慢性不全性输入段梗阻多由于输入段过长或过短所致 典型症状 进食后1 2小时左右 上腹突然胀痛或绞痛 随即喷射状呕吐大量不含食物的胆汁 输入段综合征 处理 严重或保守治疗无效则手术 90 吻合口机械性梗阻吻合口过小内翻过多输出段肠段逆行套叠堵塞吻合口 输出段梗阻原因 粘连 大网膜水保或坏死 炎性块压迫结肠后系膜裂孔未关闭好 症状 上腹饱胀 呕吐食物和胆汁 处理 手术 91 92 93 5 倾倒综合症1 早期倾倒综合征原因 高渗食物和液体快速进入肠道 刺激嗜铬细