第二讲_抗微生物药PPT课件.ppt

临汾市人民医院李晓芳 抗微生物药物 1 2 病原微生物 细菌 螺旋体 衣原体 支原体 立克次体 真菌 病毒等 抗微生物药 1 抗微生物药 指对病原微生物具有抑制或杀灭作用 用于防治感染性疾病的一类化疗药物 2 3 青霉素类头孢菌素类 内酰胺类头霉素类碳青霉烯类抗生素单环菌素类 内酰胺酶抑制剂大环内酯类氨基糖甙类四环素类利福霉素类糖肽类喹诺酮类合成抗菌药磺胺类恶唑烷酮类 4 内酰胺类抗生素 指化学结构中具有 内酰胺环基团的一类抗生素 包括 青霉素类 头孢菌素类 头霉素类 碳青霉烯类 单环菌素类 内酰胺酶抑制剂 作用机制 主要是抑制细菌细胞壁的生物合成 5 钠盐或钾盐晶粉 室温中稳定 易溶于水 但水溶液室温中不稳定易被酸 碱 醇 氧化剂 金属离子分解破坏 且可生成具抗原的降解产物 故需现用现配 青霉素G 苄青霉素 主要优点 杀菌作用强 毒性低 缺点 不耐酸 不耐酶 耐药现象极为普遍 抗菌谱窄 可引起过敏反应甚至过敏性休克 6 抗菌谱 为快速杀菌药 G 球菌 如对溶链菌 肺炎球菌 草绿色链球菌 不产生酶的金葡菌及多数表皮葡菌等作用强 G 杆菌 如白喉杆菌 炭疽杆菌及革兰阳性厌氧杆菌敏感 药理作用 7 G 球菌 对脑膜炎球菌和淋球菌敏感 但易耐药 其他 如螺旋体 梅毒 钩端 回归热 鼠咬热螺菌 放线杆菌等高度敏感 对真菌 立克次氏体 病毒和原虫无效 金葡菌 肺炎球菌 脑膜炎球菌和淋球菌对该药易产生耐药 8 临床应用 1 链球菌感染 2 脑膜炎双球菌和其他敏感菌引起的脑膜炎 3 螺旋体引起的感染 4 G 杆菌引起的感染 9 1 过敏反应 变态反应 最为常见 一般过敏反应 药热 药疹 血清病型反应等 过敏性休克 最严重 表现冷汗 四肢冰冷 呼吸困难 发绀 血压下降 昏迷 2 大剂量可引起青霉素脑病3 局部刺激 i m引起局部疼痛 红肿 硬结 4 水电解质紊乱钾 钠盐大量静脉注射易引起高血钾 高血钠症 不良反应 10 详细询问过敏史 皮肤过敏试验 凡初次注射或停用3天后再用者 或用药过程中批号更换时作皮试 反应阳性者禁用 青霉素现配现用 做好急救准备 一旦出现过敏性休克立即停药并皮下或i m0 1 AD0 5 1 0mg 严重者静注或心内注射 必要时可加用糖皮质激素和抗组织胺药 防治措施 11 半合成青霉素青霉素G杀菌力强 毒性低 但窄谱 不耐酸 金葡菌易耐药及有过敏反应 故进行结构改造得到多种半合成青霉素 2 耐酸耐酶青霉素 1 耐酸青霉素V 苯唑西林 氯唑西林 双氯西林 氟氯西林 耐酶 主要用于耐青霉素G的金葡菌感染耐酸 口服吸收好 食物影响其吸收 宜空腹服 12 3 广谱青霉素 对G G 均有杀菌作用 耐酸不耐酶 可口服 氨苄西林 对G 不及青霉素G 但对G 如伤寒 大肠 变形杆菌感染有效 阿莫西林 羟氨苄西林 耐酸力强 口服吸收好 抗菌谱和活性与氨苄西林相似 4 抗铜绿甲单胞菌 绿脓杆菌 青霉素 羧苄西林 磺苄西林 哌拉西林等 特点 除对G G 菌均有作用外 对铜绿甲单胞菌和变形杆菌作用强 5 主要用于G 菌的青霉素类 美西林 替莫西林主要用于G 性菌感染的治疗 如尿路感染 对某些肠球菌有较好作用 13 二 头孢菌素 与青霉素G比特点 化学结构相似 均有一个 内酰胺环 理化特性相似 抗菌机制相同 抗菌谱较广 耐酶 过敏反应较少 可口服 14 头孢菌素类药物 第一代 头孢氨苄 头孢唑啉 头孢拉定 头孢噻吩 I 头孢噻啶 第二代 头孢呋辛 头孢孟多 头孢克洛 第三代 头孢噻肟 头孢哌酮 头孢他定 头孢曲松第四代 头孢匹罗 头孢吡肟 头孢利定 15 特点 对G 菌 第一代 第二代 第三代对G一菌 第三代 第二代 第一代肾毒性 第一代 第二代 第三代 无 对酶稳定性 第三代 第二代 第一代第四代头孢菌素对G 菌 G一菌均有高效 对 内酰胺酶高度稳定 16 不良反应 毒性低 不良反应少 常见过敏 过敏性皮疹及荨麻疹 发热多见 少数过敏性休克 与青霉素类有部分交叉过敏 口服胃肠道反应 17 第一代头孢噻吩 头孢唑啉有肾毒性可致肾小管坏死 大剂量i v发生高钠反应 第二代头孢孟多 头孢哌酮大剂量出现低凝血酶原症和双硫仑反应 头孢哌酮引起腹泻 第三代偶见二重感染或肠球菌 绿脓杆菌 念珠菌增殖现象 第四代对肾脏损害目前未见有报道 18 是一类具有14 16碳大环内酯环相同化学结构的抗菌药 药物 第一代 红霉素 交沙霉素 麦迪霉素 第二代 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素 三 大环内酯类 特点 主要用于需氧G G 球菌和厌氧球菌等感染 对 内酰胺类抗生素过敏或耐药患者的治疗 19 红霉素 体内过程 红霉素不耐酸 口服吸收少 故现用制剂为肠溶片或酯化物 依托红霉素 无味红霉素 其抗酸 口服吸收好 抗菌机制 与细菌核蛋白体50s亚基P位结合 抑制转肽作用和抑制mRNA移位 而阻碍蛋白质合成 20 抗菌作用 1 对G 菌 G 菌和厌氧菌敏感 2 对螺旋体 肺炎支原体及螺杆菌 立克次体 衣原体也有抑制作用 3 对 内酰胺类及氨基糖苷类的耐药细菌也有效 21 1 军团菌病 空肠弯曲菌肠炎 白喉带菌者 支原体肺炎等首选 2 耐药金葡菌感染及对青霉素过敏者 3 G 球菌感染 如大叶肺炎 扁桃体炎 猩红热 丹毒 急性中耳炎或鼻窦炎等 临床应用 22 不良反应 1胃肠道反应 表现为腹痛 腹胀 恶心 呕吐及腹泻 有临床病例报道尚可引发肠梗阻 急性弥漫性肠出血 2肝毒性 以胆汁郁积为主 表现为黄疸 发热 上腹痛 嗜酸性粒细胞增多 肝功改变 停药后大多可自行消退 3局部刺激 静脉滴注可引起静脉炎 故滴注液宜稀 滴入速度不宜过快 23 阿奇霉素与红霉素比较具有以下特点 对肺炎支原体的作用最强 抗流感杆菌和淋球菌 弯曲菌也有效 对金黄色葡萄球菌 肺炎球菌 链球菌的抗菌活性较弱 不良反应发生率较低 有胃肠道反应及偶可见肝功能异常与外周白细胞下降等 主要用于呼吸道感染 衣原体引起的泌尿道感染和宫颈炎等 24 庆大霉素 阿米卡星 依替米星作用机理 主要作用于细菌体内核糖体 抑制细菌蛋白质的合成 并破坏细菌细胞膜的完整性 为静止期杀菌剂 抗菌谱 对革兰阴性杆菌 包括铜绿假单胞菌 不动杆菌属 具强大抗菌活性 对葡萄球菌属亦有良好的抗菌活性 对链球菌属作用较差 四 氨基糖苷类 25 用法用量 1氨基糖苷类为浓度依赖型抗生素 2一日剂量一次给药所引起的不良反应比一日剂量多次给药低 3氨基糖苷类有抗生素后效应 4单次较高剂量可避免耐药突变株的产生 26 不良反应 1 肾毒性 主要是肾近曲小管上皮细胞受损 影响其功能 甚至导致细胞死亡 主要表现为蛋白尿 管型 红细胞的出现 尿量亦可受影响 重者导致氮质血症 新生儿 早产儿及老年人危险最大2耳毒性 听力障碍 内耳浓度过高 听力损害初期为耳鸣及高频听力减弱 可进展至耳聋 前庭功能损害 表现为耳鸣 眩晕 平稳失调等 27 3神经肌肉阻滞作用 由于该类药物可与钙离子竞争结合乙酰胆碱 影响神经末梢运动终板对乙酰胆碱的敏感性 尤其是在原有肾功不全 低钙血症 重症肌无力者容易发生 临床表现为肌无力 血压下降 呼吸衰竭等 4 其他 可引起周围神经炎 表现为口唇及手足麻木 精神异常 视力模糊等 28 作用 抗菌范围广 抗菌活性较SM强 有抗生素后效应 易产生耐药性 停药后可恢复敏感性 临床应用 1 需氧G 菌感染 败血症 骨髓炎 肺炎 脑膜炎等 2 绿脓杆菌感染如烧伤 常与羧苄青霉素合用 但两药不可混合滴注 3 口服作胃肠道术前消毒与治疗肠道感染 庆大霉素 29 抗菌谱最广 对各种需氧G 杆菌 结核杆菌 铜绿假单胞菌有效 特点 1 对钝化酶稳定 对耐药菌仍有抗菌作用 有较长的抗生素后效应 2 主要用于各种需氧G 杆菌耐药菌株的感染 3 绿脓杆菌 变形杆菌所致的败血症等 阿米卡星 丁胺卡那霉素 30 均属于广谱抗生素 抗菌谱广 对革兰阳性菌和阴性菌 立克次体 衣原体 支原体 螺旋体 阿米巴原虫等均有抑制作用 五 四环素类与氯霉素类 31 由链霉菌培养液提得 性质稳定 体内过程 1 口服易吸收但不完全 吸收后各组织分布广泛 能沉积于骨及牙组织中 2 能与多价阳离子形成难溶难吸收的络合物 故如抗酸药 乳制品 抗贫血药或食物中的Ca2 Mg2 Al3 Fe2 等金属阳离子发生络合而妨碍其吸收 四环素 32 衣原体 支原体 立克次体 布鲁病和霍乱弧菌感染的首选用药 临床应用 对G G 杆菌引起的呼吸道 尿道与胆道感染 次选药 对青霉素过敏者或耐青霉素的金葡菌感染 33 不良反应 1 胃肠道反应 2 二重感染 概念 长期使用广谱抗生素 使敏感菌受到抑制 而一些不敏感菌 真菌 耐药菌 乘机大量繁殖 造成新的感染称之 3 影响骨 牙的生长 四环素与新形成的骨 牙组织中沉积的钙结合 造成牙齿黄染 龋齿或发育不全 抑制婴儿骨骼生长 孕妇 哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用 其他 长期大量iv可造成严重肝 肾毒性 34 氯霉素类 机制 与细菌核蛋白体50s亚基上的肽酰转移酶结合 阻止肽链延伸 使蛋白质合成受阻 临床应用 仅适用于某些敏感菌所致的严重感染 如伤寒 副伤寒流感杆菌性脑膜炎 立克次体感染等 局部用于治疗沙眼 结膜炎 耳部表浅感染等 毒性较大 临床应用受限制 35 不良反应 1 抑制骨髓造血功能 主要毒性 常见 1 可逆性WBC减少 与剂量和疗程正相关 表现为WBC 粒细胞 血小板减少 2 不可逆再生障碍性贫血 与剂量和疗程无关 常见初次用药3 12周 各类血细胞减少 虽极罕见但死亡率高 36 3 其他 口服发生胃肠道反应 久用致二重感染 少数病人出现N炎 血管神经性水肿等过敏反应 2 灰婴综合征 禁忌症 肝 肾功能不良者 孕妇及哺乳期内妇女慎用或禁用 原因 新生儿和早产儿肝 肾功能发育不全 葡萄糖醛酸含量 易引起蓄积中毒 表现 腹胀 呕吐 呼吸抑制 皮肤灰白 紫绀 最后循环衰竭 休克 37 六 喹诺酮类药物 第一代 60年代 萘啶酸 已被淘汰 第二代 70年代 吡哌酸等 吡哌酸对G 菌有效 口服后尿中浓度高 用于尿道或肠道感染 第三代 80年代 氟喹诺酮类 诺氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星等 口服易吸收 广谱 抗菌活性增强 用于尿道或肠道感染 第四代 90年代 莫西沙星 吉米沙星 加替沙星等 为最新氟喹诺酮品种 38 抗菌谱 广谱G G 绿脓 分枝杆菌 衣原体等机制 氟喹诺酮类通过抑制DNA回旋酶 阻碍DNA复制而抗菌 抗菌作用机制 39 常用喹诺酮类药物环丙沙星抗菌谱广 为临床常用的喹诺酮类中体外抗菌最强者 对G 作用强于G 菌 对氨基糖苷类 第三代头孢菌素耐药的G G 对本药仍敏感 对厌氧菌多数无效 诺氟沙星尿 肠道药浓度高 对G G 引起的无并发症泌尿道感染 肠道感染及无并发症的急性淋病有效 40 氧氟沙星在脑脊液 胆汁 尿液中浓度高 抗菌谱较诺氟沙星强 主要用于敏感菌所致的泌尿道 呼吸道 胆道 皮肤软组织 耳鼻喉及眼部的感染 左氧氟沙星左氧氟沙星临床用量为氧氟沙星的1 2 其水溶性大易制成注射剂 对葡萄球菌 链球菌 厌氧菌 肠杆菌科 支原体 衣原体及军团菌有较强的杀灭作用 不良反应低于氧氟沙星 41 不良反应 发生率仅为5 胃肠道反应 CNS反应 头昏 头痛 失眠 眩晕 情绪不安等 严重时偶见复视 抽搐 神志改变和幻觉 幻视 过敏反应 如血管神经性水肿 皮肤瘙痒和皮疹 个别病人出现光敏性皮炎 软骨损害 少数可出现关节疼痛和炎症 水肿 所以不宜用于儿童和孕妇 42 七 磺胺类药物 作用机理 磺胺类与PABA化构相似 竞争性抑制二氢叶酸合成酶 通过干扰细菌叶酸代谢而抑菌 43 谷氨酸食物 二氢叶酸合成酶二氢叶酸还原酶二氢蝶啶二氢叶酸四氢叶酸 对氨苯甲酸一碳单位 PABA 核酸合成 磺胺类 甲氧苄啶 TMP 磺胺类药物与甲氧苄啶合用 增强抗菌作用 扩大抗菌谱 延缓耐药性 44 1 全身性感染短效磺胺异恶唑 SIZ 尿路感染长效磺胺甲氧嘧啶 SMD 少用中效磺胺嘧啶 SD 和磺胺甲恶唑 SMZ SD 流脑首选SMZ 泌尿道 消化道和呼吸道感染与甲氧苄啶合用 常用药物及临床应用 45 2 肠道感染柳氮磺吡啶抗炎 抗菌 免疫抑制 治疗非特异性结肠炎 3 外用药磺胺嘧啶银 SD Ag 和磺胺米隆 SML 烧伤 创伤伴绿脓杆菌感染磺胺醋酰 SA 无刺激性 穿透力强 治疗眼疾 46 1 肾损害易在尿中沉积防治措施 服等量NaHCO3 以增加溶解度 多饮水 加速排泄2 过敏反应3 血液系统反应白细胞减少4 其它CNS反应 不良反应 47 甲硝唑 替硝唑 奥硝唑抗菌谱 用于厌氧菌感染 甲硝唑抗菌特点 1 对革兰阳性 阴性厌氧菌均有良好抗菌作用2 用于治疗肠道及肠道外阿米巴病 3 口服可用于伪膜性肠炎4 能透过血脑屏障 八 硝基咪唑类 48 不良反应 1胃肠道反应 恶心 呕吐 腹泻 2神经系统症状 如头痛 眩晕 周围神经炎 3戒酒硫样反应 使用期间及停药后至少3天 不可饮酒 4妊娠早期 3个月内 避免应用 哺乳期患者用药期间应停止哺乳 需在停药3天后方可授乳 49 二线药氨硫脲卷曲霉素对氨水杨酸乙硫异烟胺环丝氨酸卡那霉素 一线药异烟肼利福平链霉素吡嗪酰胺乙胺丁醇 九 抗结核病药 50 抗菌机制 抑制分枝菌酸合成 减弱结核杆菌的耐酸能力有杀菌和抑菌作用易产生耐药性 强调联合用药 异烟肼 雷米封 51 作用特点 高效 价廉 口服吸收好 分子量小 穿透力强 大部分经乙酰化代谢 存在快 慢乙酰化代谢型 影响药物疗效和毒性的发生率和程度 为肝药酶抑制剂 易发生药物相互作用 52 临床应用各种类型结核病 1 早期轻症肺结核或预防 单用INH 规范化治疗 2 急性粟粒性 空洞型结核和结核性脑膜炎 要加大剂量联合用药 必要时注射 53 不良反应 发生率与剂量有关 1 周围神经炎 表现为手脚麻木 震颤 步态不稳 头痛 头晕 神经兴奋 甚至惊厥 神经错乱 原因 INH