2011年手术室、供应室控制院内感染自查报告.doc

2011年手术室、供应室控制院内感染自查报告为贯彻落实卫生部医院消毒供应中心管理规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果检测标准，保证医疗质量与医疗安全，根据我县卫生局主管部门的要求，由主管院长带领护理部主任及各科护士长，对我院手术室和供应室进行了一次彻底的自查，现将自查结果汇报如下：一、 建筑布局和内部设施。在我们现有的条件下，我们尽最大可能按照规范要求去做。供应室：在建筑面积和环境方面基本达到了规范的要求，环境清洁，物品摆放整齐，区域之间相对独立，布局较合理，划分明确，工作区域和辅助区域基本达到了规范的要求。当然我们由于条件所限，在有些方面也存在不足，主要表现在供应室距手术室、产房、临床科室较远，无菌物品运输存在污染风险。手术室：建筑布局功能流程较合理，建筑面积和环境基本达标，而且临近手术科室，通道设置合理，照明基本达标，有应急备用电源。不足：内部设施还有的不达标，例如要求是双层窗户，我们现在是单层窗户，没有配电箱，工作区域和辅助区域有划分，但房间数量不足等。二、 基本装备。供应室的设备设施较完备，能够满足工作需要，配有压力蒸汽灭菌器一台。有无菌物品存放设施及运送装置，运送装置符合要求。消毒剂，洗涤用水及包装材料符合要求。消毒灭菌监测材料有卫生许可批件。在基本装备方面的不足主要表现在去污、检查、包装设备上配置欠缺，清洁剂不符合要求。手术室内基本设施、药品配备齐全，仪器、设备、器械等物品完好无损并处于备用状态。手术室有冷暖设施和空气消毒设备。刷手间有洗手池和非触式水龙头，功能可以满足需要。非触式洗手液和手消毒装置欠缺。三、 综合管理。我院在人员配备方面根据现有工作量配备人员，人员相对固定，并且能够满足工作需要，但是护士数量相对较少，人员素质还有待提高。对手术室和供应室，我院采取集中管理，各负其责的管理模式，两科室岗位职责、操作规程和各项规章制度基本齐全。在主管院长的带领下，院感办定期对两个科室的工作质量进行检查与评价。虽然我们对供应室进行了较为规范的管理，但消毒供应中心尚未建立，距上级要求还有一段距离。四、 安全管理。由于条件所限，我院供应室人员个人防护方面还有待提高，所需防护物品还需要补充。手术室人员防护达标，能够满足无菌操作的要求。供应室有物品回收工具，工具定点存放，用后清洗消毒。回收物品分类后进行清洗、检查、包装，清洗主要以手工清洗为主，我院手术较少，所以没有机械清洗设备。干燥主要用消毒的低纤维絮擦布进行擦拭。穿刺针、手术吸引头等管腔类器械还缺乏科学的干燥方法。检查主要以目测为主，对清洗不干净的物品，重新处理。对器械不能达到使用要求的产品，及时维修或报废。包装方法、器械摆放、器械包重量以及包装所用材料达标。包内有化学指示物。我院在无菌包外包装上有待改进，包外灭菌化学指示物和密封专用胶带尚未应用。我院人员能够按要求装载和卸载灭菌物品，无菌物品存放环境和发放程序有待改善。手术室人员能按要求执行手术患者访视制度和手术物品清点制度，患者体位安置符合手术要求，抢救器械、物品定点放置，性能完好率100%，但是手术间缺乏禁止使用手机的制度和禁用标识。五、 效果监测与质量追溯。这是我院工作的薄弱环节。虽然我院有专人负责质量监测工作，会定期对监测材料进行质量检查，但是对物品清洗和消毒的监测有待提高，缺乏日常监测。对压力蒸汽灭菌的质量监测，我院有化学监测但缺乏物理和生物监测。我院有严格的持续质量管理制度及灭菌物品召回制度，发现问题能及时处理，措施到位，有记录。清洗、消毒、灭菌操作的过程有记录并具有可追溯性，清洗、消毒监测和灭菌质量监测资料和记录能按要求保存。六、 感染预防与控制。手术室有严格的管理规定，要求进出人员必须按要求着装，按手卫生规范进行外科洗手。手术中应严格遵守无菌技术原则，对患者有预防患者手术部位感染以及在手术中发生低体温的措施。手术间有清洁消毒措施。医疗废物按规定处理，锐器回收符合规范要求。手术使用的各种器械、器具及敷料，能够达到灭菌要求，有灭菌效果监测，合格率100%。手术室不足之处主要表现在应急灭菌设备缺乏，没有对灭菌设备的生物学监测，没有对手术室空气、无菌物品、消毒液、物品表面、医护人员的手进行卫生学监测。 在当前条件下，虽然我院在手术室和供应室的管理方面取