门诊药师为1例原发性震颤患者提供药学服务的实践与体会.doc

门诊药师为1例原发性震颤患者提供药学服务的实践与体会陈集志，李先飞，李刚，张增珠 (解放军第九四医院 江西南昌 330002)摘 要 目的：探讨门诊药师提供药学服务的工作模式。方法：门诊药师通过审查处方发现并干预1例原发性震颤患者不合用药情况,并以回访的方式进行药学监护。结果：门诊药师协助患者获得了临床专家医师的明确疾病诊断,及震颤症状得到了合理有效的药物控制。结论：通过干预不合理处方及药学回访方式，强化门诊药师与医患的交流，可切实保证患者用药安全、合理、有效，提升药学服务质量。关键词 门诊药师；原发性震颤患者；药学服务；实践与体会原发性震颤(ET)又称特发性震颤，是一种常见运动障碍疾病，主要特征为缓慢进展的双侧上肢姿势性或动作性震颤1 。与帕金森病的早期表现相似，两种疾病诊断不清则其药物治疗的方案截然不同。门诊药师在审查处方的过程中发现1张存在药物相互作用的的帕金森病处方，通过药师与临床医师、患者的多次沟通与回访交流后，确定患者的临床诊断有误且服用了不当的药物并最终修正治疗方案，药师为患者提供的一系列药学服务在患者后期的稳定治疗中起到了积极地作用，现报告如下，旨在供药学同行参考。1 病例简介患者男，62岁，退休小学教师, 身体尚可，无药物及食物过敏史。近1年无明显诱因出现双手活动时震颤, 持物和情绪激动时更明显, 静止时消失，日常生活时而受影响，在多家医院先后诊断为帕金森病及原发性震颤疾病，给予多巴丝肼片、盐酸苯海索片、盐酸普萘洛尔片等药物治疗。但疾病未得到有效控制,患者于2013年10月30日在某三甲医院就诊，诊断为帕金森病，处方予吡贝地尔缓释片50mg,tid,口服治疗。因震颤控制效果不佳伴失眠再次就诊,医师给予盐酸普萘洛尔片10mg，bid，po，艾司唑仑片2.5mg，qn,po。患者于2013年12月10日因购药来我院普通门诊就诊，诊断为帕金森病,处方予吡贝地尔缓释片 50mg，tid，po；盐酸普萘洛尔片10mg，bid，po，艾司唑仑片2.5mg，qn,po。门诊药师在审查处方时发现：（1）吡贝地尔缓释片与艾司唑仑片之间存在相互拮抗2，因多巴胺激动剂可以导致或者加重患者精神紊乱不适，两种药物不得同时使用；（2）处方诊断为帕金森氏病，吡贝地尔是治疗帕金森病，但普萘洛尔是治疗原发性震颤疾病，同时开具两种治疗不同震颤的药物应不适宜，建议医师应明确诊断后再确定药物治疗方案。门诊药师与患者沟通并建议后，患者继续在我院神经内科专家就诊。专家医师通过详细的问诊及相关辅助检查，最终诊断为原发性震颤。故停用吡贝地尔缓释片，给予盐酸普萘洛尔片10mg，bid治疗及艾司唑仑片2.5mg，qn,po抗失眠。12月16日门诊药师电话回访，患者诉此12月13日后震颤发作每日4-6次，较专家治疗前有明显有改善，但仍有失眠，建议增加盐酸普萘洛尔用药剂量，即早上服用20mg，晚上服用10mg，并监测心率，一周后来院复查心电图，同时建议停用艾司唑仑片改用口服地西泮片。12月17日患者来院复查心电图提示：窦性心律，心率60次/min。门诊药师获悉患者心率偏低（约65次/min），并同患者一起咨询心血管内科专家医师其盐酸普萘洛尔片的剂量调整方案。心内科专家嘱患者在密切监测心率条件下，每周增加1片剂量。考虑患者睡眠不佳，结合原发性震颤治疗指南，同意将艾司唑仑片调整为地西泮片。12月20日门诊药师再次电话回访，患者震颤发作每日2-4次，睡眠尚可。经3周调整普萘洛尔的剂量（最终维持剂量为早餐前20mg、中餐前20mg、晚餐前10mg）调整后，患者震颤发作基本控制。此后，门诊药师对该患者进行多次回访，患者诉震颤偶有发作，每周最多1次，睡眠尚可，心率波动于58-75次/min，肝肾功能未见异常，用药期间未见明显的不良反应。2 药学服务2.1 以特殊用药或药物相互作用为切入点提供药学服务药师审核处方时，应根据药物的作用机制、特点、不良反应以及药物相互作用等的方面作为切入点3。门诊药师通过对本例患者处方审核，发现处方中同时开具艾司唑仑、吡贝地尔及普萘洛尔，及时与开方医师联系，获悉患者本次目的是购药。因此,门诊药师根据帕金森病和原发性震颤的诊疗指南4-5 ，主动与患者沟通，告知患者艾司唑仑片与吡贝地尔同时使用可能会导致或加重精神紊乱，影响患者的睡眠质量。同时普萘洛尔和吡贝地尔是治疗两种不同疾病引起的震颤，明确诊断有助于进一步规范药物治疗，避免不必要的药物不良反应。建议患者先明确诊断后，有针对性用药。如考虑为帕金森病，则需停用盐酸普萘洛尔片，如考虑原发性震颤，则应停用吡贝地尔缓释片。患者接受门诊药师的建议，并在神经内科专家与药师的共同努力下，最终为患者优化了药物治疗方案并取得了较好的效果。2.2 参与患者用药方案调整该患者最终临床诊断为原发性震颤，停用吡贝地尔缓释片和艾司唑仑片，给予盐酸普萘洛尔片10mg，bid。，门诊药师1周后电话回访获知患者服药自感震颤不适有所缓解, 并有心率偏低的体质, 帮助患者至心血管内科咨询盐酸普萘洛尔片的剂量调整方案，为患者制定了盐酸普萘洛尔片每周增加剂量1片的剂量调整方案；结合患者长期失眠的病史及原发性震颤的治疗指南和最新文献研究，将原来服用的艾司唑仑片改为地西泮片每晚睡前服用1片，此建议得到了医师的认可。患者依照该用药方案服用药物1个月后，震颤发作基本控制，睡眠质量明显改善。本次实践提示，药师在药物相互作用及药物不良反应等方面有着更加明显的优势，药师可以很好的利用自身药学专业知识为患者提供较好的药学服务，包括患者用药方案的调整。2.3 多次回访与用药教育门诊药师发现该患者的处方问题后并未就此停止干预，而是通过不断地查看病历、询问病史、查阅文献、与医师沟通等方式，不断的熟悉了患者的病史病情并为其提供了药物治疗及调整方案。考虑到药物剂量与疾病的控制、心率等方面有较大的影响，门诊药师先后对患者进行了多次回访。回访期间，药师向患者和家属讲解目前这两种药物的不良反应和副作用，要求患者按时按量服药，注意服药的效果及副作用，以利于及时调整药物的剂量和种类，不得私自停药或改变剂量。每次调整普萘洛尔剂量必须监测心率、血压、心电图、肝肾功能等指标，尤其是心率不得低于55次/min。用药过程中若出现恶心、呕吐、腹泻、皮疹、记忆力减退、低血压、心律失常等不良反应时应及时通知医师或药师，必要时来院检查。通过门诊药师的回访与用药教育，患者的用药依从性得到了明显的改善，为患者病情的有效控制起到了积极的意义。3 讨论3.1 发现问题，及时与医师、患者进行沟通并实施干预2010年颁布的医院处方点评管理规范（试行）要求药师应该对不合理处方做出有效干预，对提高药物治疗的安全性和有效性具有重要作用6 。因此门诊药师审查出该患者处方用药不合理时，积极与医师、患者进行沟通并干预。良好的沟通技巧在患者的药物治疗中起着至关重要的作用，药师掌握专业知识的同时，还应掌握与患者及家属有效的沟通方法和技巧，确保与患者进行高效的沟通7。该患者为知识分子，多次就诊使用多种药物，导致患者对自身疾病的不确定，用药依从性差，门诊药师明确用药问题并实施干预后，进一步监护该患者用药过程，利用有效的方式与患者进行沟通，真心地为其提供优质的药学服务，确保该患者安全、合理、有效的用药。3.2 提高药师自身素质，提供优质药学服务随着临床医学的不断发展，药学服务要有长足的发展，必然要求药学服务者不断提高自身业务素质。门诊药师不仅要更新药学知识，熟悉更多、更新的药物及其之间的相互作用和不良反应，还要掌握医学、检验、特殊诊断等方面的知识，才能更好的为临床医务人员、患者及家属提供优质的药学服务。门诊药师为本例患者提供药学服务的实践时，也充分掌握了帕金森病与原发性震颤疾病的诊断、发病机理、临床表现、药物治疗、药物相互作用、用药监测等方面的知识，为进一步提供全面的药学服务提供基础。3.3 积极开展药学回访，确保患者用药安全与疗效门诊药师通过积极药学回访，了解该患者用药后不良反应、症状改善和生活方式，宣教使用普萘洛尔的注意事项，定期提醒患者来院复查相关检验指标及调整用药剂量，确保患者用药安全及震颤明显改善。同时，门诊药师对门诊患者开展药学回访式监护，不仅弥补了门诊患者无临床药师提供药学服务的空缺，而且更好地提升了医院药学服务的深度。经过近两年的门诊药学回访，门诊药师对特殊患者的用药回访取得一定的疗效，及时发现了门诊患者的用药问题并进行用药指导，确保了药物的合理使用，明显提高我院门诊药师的地位，同时也为医院的服务质量赢得良好声誉。参 考 文 献1 王宇卉，邵福源.原发性震颤及其治疗J.世界临床药物.2005,26(9):546-5502 张象麟，张克坚,赖琪等.药物临床信息参考M.四川:四川科学技术出版社.2007,:7653 吴娇芬，吴光亮，马俐丽，等.甲亢伴粒细胞减少患者的药学服务切入点探讨J. 中国药师, 2013,16(9):1399-14014 中华医学会神经病学分会. 帕金森治疗指南J.中国临