抗心肌缺血药(临床药理)要点PPT课件.ppt

抗心肌缺血药 心肌缺血缺氧是由于心肌供氧量减少和心肌耗氧量增加 血和氧的供需失去平衡所致 指心肌灌流量不足造成的缺氧和营养代谢物质供应不足的病理状态 心肌缺血是冠状动脉功能不全的结果 常见于冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 约占缺血性心脏病的95 左右 心肌缺血的常见症状是心绞痛 严重的急性冠状动脉闭塞可造成心肌梗塞 抗心肌缺血药包括抗心绞痛药 治疗心肌梗塞的药物及抗冠状动脉粥样硬化药 本章主要介绍抗心绞痛药 1 心绞痛 心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病 的常见症状 是冠状动脉供血不足 心肌急剧的 暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征 发作时 胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛 并可放至左上肢 疼痛是由于缺血 缺氧的代谢产物乳酸 丙酮酸或类似激肽的多肽物质等所引起 2 心绞痛分型 1 稳定型心绞痛2 不稳定型心绞痛3 变异型心绞痛 3 第一节心肌缺血的病理生理学基础 4 一 影响心肌供氧的主要因素 冠脉血流量 冠脉舒缩状态 冠脉灌注压 侧枝循环 左心室舒张末压力 神经因素 舒张时间 5 影响冠状动脉血流量的因素 包括 冠状动脉的灌注压 为主动脉压与右房压之差 血管阻力 主要为血管半径 侧枝循环舒张时间根据Poisseuille公式 血流量 血管半径4 灌注压 8 血管长 血液粘度 不变 相对不变 6 影响冠状血管阻力的因素 1 心动周期的影响 收缩期与舒张期 2 心肌代谢产物 H K 乳酸 腺苷及腺苷酸 O2分压 CO2分压 3 肾上腺素能神经受体 受体 4 血管壁及血小板释放的活性物质 PGI2 TXA2 内皮舒张因子 内皮素 7 二 影响心肌耗氧的因素 心肌的基本代谢 基本不变 心室壁肌张力 包括心室内压 心室容积 每分钟射血时间 每搏左心室射血时间 心率 心肌收缩力 心脏后负荷 运动和情绪 8 第二节抗心肌缺血药的作用 一 增加心肌血液供应 二 降低心肌耗氧量 三 改善心肌代谢 四 抑制血小板聚集 9 增加心肌血液供应 1 扩张大的输送血管2 增加心脏侧枝循环开放及促进正常心肌与缺血区心肌的血流量重新分配3 增加血氧释放 10 降低心肌耗氧量 1 抑制心肌收缩力 减慢心率2 缩小心室容积 降低室壁张力3 扩张小动脉 降低心脏后负荷 11 改善心肌代谢 1 受体阻滞剂 抑制 1受体中介的脂肪水解酶 从而降低游离脂肪酸 FFA 防止它加重缺血心肌的损害 并改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取 加强糖代谢节约了氧的消耗 减轻心肌缺血所致的失钾 保护缺血区线粒体的结构和功能 维护缺血区ATP和能量供应 2 钙拮抗剂 可增加红细胞变形能力 降低血液粘滞度 12 抑制血小板聚集 1 普萘洛尔 抑制ADP诱导的血小板双相聚集 使冠脉供血更加畅通 防止心肌梗塞 2 钙拮抗剂 因钙拮抗作用而抑制血小板聚集 13 第三节常用的抗心肌缺血药 1 硝酸酯类及亚硝酸酯类 2 受体阻断剂 3 钙通道阻滞剂 4 其它药物 14 一 硝酸酯类药动学参数 15 硝酸酯类作用及机制 硝酸酯类 扩张血管 静脉 动脉 回心血量 心脏前负荷 心室容积 外周阻力 冠脉阻力 扩张冠状动脉的输送血管促进冠脉侧枝循环开放 心脏后负荷 心肌耗氧量 心肌缺血区供血供氧 防治心绞痛 16 硝酸甘油药理作用 1 扩张容量血管 降低心脏前负荷 主要作用2 扩张阻力血管 降低心脏后负荷 3 重新分配心内膜下的血流量 改善心肌缺血区的供血 1 增加侧枝循环血流量 2 增加心内膜下供血 3 选择性扩张心外膜较粗大的输送血管 增加阻塞区血流量 17 促进侧枝循环开放 增加心肌缺血区的血流量 18 降低左室舒张末压 重新分配心内膜下的血流量 19 硝酸甘油和 受体阻断剂对缺血心脏作用的比较 20 血管内皮细胞能释放扩血管物质EDRF endothelium derivedrelaxingfactor血管内皮舒张因子 即一氧化氮NO 它是由内皮细胞中的L 精氨酸 NO合成途径产生的 并从内皮细胞弥散到血管平滑肌细胞 在其中它激活鸟苷酸环化酶 GC 增加细胞内cGMP的蛋白激酶 促使肌球蛋白轻链去磷酸化 而松弛血管平滑肌 硝基扩血管药能在平滑肌细胞及血管内皮细胞中产生NO而舒张血管 硝酸酯类在平滑肌细胞能与硝酸酯类受体结合 并被硝酸酯受体的巯基还原成NO或 SNO 亚硝巯基 此外 释出的NO还能抑制血小板聚集 有利于冠心病的治疗 21 临床应用 对各型心绞痛都有效 用药后能中止发作 也可预防发作 对心肌梗塞不仅能减少耗氧量 尚有抗血小板聚集和粘附作用 使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小 但应限制用量 以免过度降压 22 给药途径 1 舌下含服2 口服3 静脉滴注4 喷雾吸入5 软膏6 贴剂 23 给药方法 一 心绞痛发作 硝酸甘油舌下含服后被口腔粘膜所吸收 1 3min起效 4 5min血药浓度可达峰值 半小时后作用消失 对90 以上的病人有效 76 以上患者在3分钟内见效 延迟见效或完全无效提示患者并非患冠心病或患严重的冠心病 也可能因所含药物失效或尚未溶解吸收 若属后者 可嘱患者轻轻嚼碎药物继续含化 舌下含服0 3mg作为起始量 可递增至0 6mg 血药浓度为1 6 3 3ng ml 血浆半衰期2 8min 20min自血中消失 有效作用时间为10 30min 口服硝酸甘油 首过消除作用明显 生物利用度 10 口服大剂量时 仅有预防心绞痛的作用 硝酸甘油静脉滴注小剂量5 10 g min时 即能降低肺动脉楔压 剂量 40 g min时 不仅对静脉系统有作用 而且的动脉系统有作用 硝酸异山梨酯可用5 10mg作为起始量 舌下含化 2 5min起效 作用维持2 4h 也可用喷雾剂喷入口腔 每次1 25mg 1min起效 亚硝酸异戊酯 amylnitrite 为极易气化的液体 盛于小安瓿内 每安瓿2ml 用时以手帕包裹敲碎 立即盖于鼻部吸入 作用快而短暂 约10 15秒内开始 几分钟即消失 本药作用与硝酸甘油相同 降低血压更明显 宜慎用 同类制剂还有亚硝酸辛酯 octylnitrite 二 对心绞痛缓解期的治疗和预防 多用持久的抗心绞痛药 硝酸异山梨酯5 10mg 一日三次 30min起效 持续3 5h 单硝酸异山梨酯20mg 一日二次 戊四硝酯10 30mg 一日3 4次 1 1 5h起效 持续4 5h 硝酸甘油长效制剂2 5mg 服后半小时起效 一日三次 经皮肤给药制剂软膏和贴片制剂 2 硝酸甘油软膏 均匀涂于皮肤上 每次直径2 5cm 给药60 90min达最大血药浓度 可维持4 6小时 硝酸甘油贴片 每贴20mg 用药后60min可达有效血药浓度 贴剂和软膏所产生的不良反应与舌下给药完全相似 24 颜面 颈部 胸部潮红 搏动性头痛 偶致眼内压及颅内压升高 故青光眼及脑溢血 颅脑外伤患者禁用 体位性低血压 有时剂量过大 因血压过度降低 冠状动脉灌注压降低 并反射性兴奋交感神经 增加心率 加强心肌收缩力反使耗氧量增加而加重心绞痛 长期用药而突然停药 常可诱发心绞痛 久用可致耐受性 超大剂量时尚可引起高铁血红蛋白症 25 应用注意事项 1 硝酸甘油和其他硝酸酯类间有交叉过敏反应 但属罕见 2 下列情况应慎用或禁用 脑出血或头颅外伤 因硝酸甘油和硝酸酯类可使颅内压升高 严重贫血患者 因本类药物增加心脏负荷 青光眼患者 新近发现心肌梗塞患者 使用本类药物有出现低血压及心动过速的危险 梗阻性心肌病可加重心绞痛 严重肾功能损害 严重肝功能损害可增加变性血红蛋白危险 3 使用本类药物过程中应进行血压和心功能监测 从而调整剂量 4 与三环类抗抑郁药同用时 可加剧抗抑郁药的低血压和抗胆碱效应 5 与其他拟交感胺类药如新福林 肾上腺素及麻黄碱合用时 可降低抗心绞痛的作用 6 与降压药或扩血管药同用或饮酒过量可导致血压过低 26 药物评价 缓解和预防各型心绞痛 起效快 安全方便 是治疗急性心绞痛发作的首选药 对稳定型心绞痛和变异型心绞痛均适用 也用于预防劳累型心绞痛发作或作为心绞痛的诊断性试验治疗用 对急性心肌梗塞不仅能减少耗氧量 还具有抗血小板聚集和粘附作用 使坏死的心肌得以存活或使梗塞面积缩小 但应注意限量 以免过度降压 27 二 受体阻断剂 28 作用与作用机制 1 阻滞心脏的 1受体 减慢心率 减慢传导 抑制心肌收缩力 减少心脏作功 减少心肌耗氧量 增加运动耐量 主 2 相对延长舒张期 增加缺血区供血 3 冠脉 2受体阻滞作用 使非缺血区冠脉阻力增高 促进侧枝循环开放 使缺血区供血增加 4 促进血红蛋白结合氧的分离 增加组织包括心肌供氧 5 抑制脂肪分解酶的活性 减少心肌游离脂肪酸的生成 且能抑制心肌缺血时血小板聚集 具有抗心肌缺血和抗心肌梗塞作用 29 临床应用 治疗稳定及不稳定型心绞痛 可减少发作次数 但兼有高血压或心律失常者更为适用 对心肌梗塞也有效 能缩小梗塞范围 普萘洛尔不宜用于冠脉痉挛有关的变异型心绞痛 30 给药方法 普萘洛尔口服胃肠道吸收完全 但因肝首过消除作用大 生物利用度低 30 普萘洛尔一次10mg 一日3 4次 每3日可增加10 20mg 多数心绞痛患者的有效口服剂量至少为一日80mg 剂量从40mg逐渐增加至640mg 其抗心绞痛作用随之增强 大部分患者一日160 240mg可发挥最大疗效 阿替洛尔一次12 5 25mg 一日二次 逐渐增加到每日总量150mg 可减少心绞痛发作次数 以100 200mg效果最佳 对稳定型心绞痛阿替洛尔引起的运动心率减慢与剂量有关 应用25mg时 心率开始减慢 剂量大于50mg时 运动心率减慢时间显著延长 对不稳定型心绞痛 在30例临床观察患者中 单独应用阿替洛尔 可使43 患者胸痛解除 与其它抗心绞痛药合用时 仅有27 患者有效 美托洛尔50 100mg 一日二次 纳多洛尔每次40 80mg 一日一次 氧稀洛尔每次20 40mg 一日三次 吲哚洛尔每次5mg 一日三次 逐步增至每日60mg 阿普洛尔每次25 50mg 一日三次 索他洛尔一次20mg 一日三次 逐步增至一日240mg 醋丁洛尔一日200 400mg 31 不良反应及应用注意事项 1 常见心率减慢 50次 min 眩晕 头昏 常因血压过低引起 2 诱发支气管痉挛 充血性心力衰竭 故心功能不全 重度房室传导阻滞 心动过缓 心源性休克及支气管哮喘的患者不宜使用 3 停用 受体阻滞剂应逐步减量 如突然停药可能会诱发心绞痛 心肌梗塞或室性心动过速 32 药物评价 受体阻滞药主要用于对硝酸酯类不敏感的或效差的稳定型心绞痛 对变异型心绞痛 因 受体阻滞后 受体作用相对占优势 不利于解除冠脉痉挛 因而疗效不佳 对不稳定型心绞痛 虽可缓解心绞痛 但疗效不稳定 受体阻滞药兼有降压和抗心律失常作用 故对伴有血压和快速型室上性心律失常的冠心病患者尤为有效 受体阻滞药与硝酸酯类抗心绞痛药合用 可以取长补短 具有协同作用 如普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快 硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积 33 三 钙通道阻滞剂 34 作用与作用原理 作用 选择性阻断钙通道 减少Ga2 内流 抗心绞痛作用原理 1 减低心肌耗氧量 1 减轻心室负荷 2 降低心肌收缩力 3 减慢心率2 增加冠状动脉灌注 1 扩张冠状动脉及解除血管痉挛 2 增加侧枝循环 3 减轻心内膜下冠状血管的灌注压力 4 防止心肌细胞Ca2 超负荷 5 抑制内原性腺苷破坏3 抑制血小板聚集 35 给药方法 维拉帕米一次80 120mg 一日三次 缓释剂240 480mg 一日一次 硝苯地平一次10 20mg 一日三次 亦可舌下含用 缓释剂30 80mg 一日一次 地尔硫卓一次30 90mg 一日三次 缓释剂90 360mg 一日一次 哌克昔林一次100mg 一日二次 可递增至300 400mg 尼索地平一次20mg 一日二次 尼卡地平一次10 20mg 一日三次 氨氯地平一次5 10mg 一日一次 苄普地尔一次200 400mg 一日一次 非洛地平5 20mg 一日一次 伊拉地平 拉西地平为长效药物 日服一次即可 36 硝苯地平常见踝 足 小腿肿胀 用利尿药可消退 反应持续出现而须注意的有眩晕 头昏 脸红及头痛 恶心 应注意是否出现反射性交感兴奋而心率加快以致加剧心绞痛 过量出现的低血压应停药观察 必要时用血管收缩药 个别患者可出现舌根麻木 口干 发汗 低血压患者慎用 孕妇禁用 拉西地平 氨氯地平不良反应与硝苯地平相似 地尔硫卓常见的不良反应有浮肿 头痛 恶心 眩晕 皮疹和无力 不常见的反应有下列情况 心血管系统 心绞痛 心律失常 房室传导阻滞 心动过缓 引起的心动过缓 给予阿托品0 6 1mg 如无迷走阻滞反应 谨慎应用异丙肾上腺素 神经系统 多梦 遗忘 抑郁 幻觉 消化系统 厌食 便秘 腹泻 味觉障碍 呕吐 维拉帕米有眩晕 恶心 呕吐 便秘 心悸等不良反应 尼索地平 依拉地平 非洛地平常见的不良反应有脸红 头痛 心悸 倦怠等 非洛地平也可发生齿龈增生或踝关节肿胀 动物研究表明可损伤胚胎 孕妇慎用 哌克昔林常见不良反应为眩晕 头痛 恶心 呕吐 食欲不振等 少数有无力 步态不稳 精神错乱 嗜睡或失眠 肝功能障碍 周围神经炎 颅内压升高 苄普地尔不良反应较轻 常见的有恶心 腹泻胃肠道症状及虚弱 紧张 眩晕等神经系统症状 37 注意事项 1 停用钙拮抗剂时宜逐渐减量 以免发生冠脉痉挛 出现心绞痛发作反跳现象 2 突然停用 受体阻断药而使用硝苯地平 偶可发生心绞痛 须逐步递减前者用量 3 硝苯地平与肝药酶抑制剂西米替丁合用时硝苯地平血药浓度峰值增高 硝苯地平与蛋白结合率高的药物如双香豆素 洋地黄毒甙 苯妥英钠 奎尼丁 奎宁 华法林等合用 因竞争血浆蛋白结合部位 这些药物的游离浓度改变 须注意调整剂量 4 硝苯地平可以与 受体阻断药合用 但维拉帕米与 受体阻断药合用时 易引起低血压 传导阻滞 甚至停搏 低血压 传导阻滞及心源性休克患者禁用维拉帕米 地而硫卓对心脏作用虽比维拉帕米弱 但仍应注意禁忌症 5 地尔硫卓与西米替丁合用时地尔硫卓血药浓度曲线下的面积增加 6 地尔硫卓可从乳汁排出 且近于血药浓度 如乳母确有必要应用 须改变婴儿喂养方式 7 维拉帕米 尼索地平 非洛地平与地高辛合用可使后者的血药浓度升高 如需合用时须调整地高辛剂量 8 支气管哮喘患者慎用维拉帕米 9 尼卡地平因对脑血管扩张 颅内出血 颅内压增高的患者禁用 孕妇 哺乳期妇女禁用 低血压 青光眼和肝 肾功能不全者慎用 38 药物评价 钙拮抗剂对冠状动脉痉挛及变异型心绞痛最为有效 也可用于稳定型心绞痛及不稳定型心绞痛 对急性心肌梗塞能促进侧枝循环 缩小梗塞面积 钙拮抗剂因无 阻滞作用 不收缩支气管 对伴有哮喘和肺阻塞性疾病患者不能用 受体阻断药时 可用钙拮抗剂 维拉帕米除外 硝苯地平对不稳定型心绞痛的治疗有一定的局限性 因其能引起反射性心率加快而增加心肌缺血的危险 其抗心绞痛作用不及普萘洛尔 临床与普萘洛尔合用可提高疗效 不良反应也相应减少 维拉帕米和地尔硫卓则不同于硝苯地平 前两者可直接作用于心脏 引起心率轻度减慢 维拉帕米是最早治疗心绞痛的钙拮抗剂 对稳定型心绞痛疗效接近或优于普萘洛尔 由于维拉帕米与 受体阻断药合用时 加重心脏抑制 不宜合用 一日360mg地尔硫卓比一日240mg普萘洛尔在延长运动时间方面更有效 在12例稳定型心绞痛患者中 大剂量地尔硫卓改善运动耐力 心肌缺血和左室功能的作用等于或高于中等量普萘洛尔 地尔硫卓与 受体阻断药合用 也有过度抑制心脏的危险 哌克昔林的钙拮抗作用最弱 可单独用于治疗稳定型心绞痛 与普萘洛尔合用可增强疗效 病人耐受良好 对变异型心绞痛维拉帕米和硝苯地平因扩张冠状动脉作用 解除冠脉痉挛 临床疗效优于普萘洛尔 哌克昔林则稍逊 伊拉地平 拉西地平 尼卡地平 氨氯地平对冠状动脉选择性强 对稳定型心绞痛效果明显 尼索地平的作用比硝苯地平和硝酸甘油强 而且用量小 有认为是治疗冠脉痉挛的最强药物 39 其它药物 吗多明molsidomine 胺碘酮amiodarone 乙氧黄酮efloxate 罂粟碱papaverine 卡波罗孟carbocromen 奥昔非君oxyfedrine 地奥心血康 复方丹参注射液 川芎嗪 其他防治心绞痛药物 心绞痛防治的选药方案 40 吗多明 为血管扩张药 对血液动力学的影响与硝酸甘油相似 主要扩张容量血管 降低前负荷 使左室充盈压及LVEDP降低 亦降低后负荷 减少心肌耗氧量 此外尚能扩张冠状动脉 促进侧枝循环 改善缺血心肌部位的血流分布 对慢性稳定型心绞痛的疗效与硝酸甘油相似 但维持时间较久 减轻心绞痛发作及ST 段压低 增加运动耐量 对急性心肌梗塞伴充盈压高者 疗效较好 一次口服或舌下含化2mg 维持疗效6 8h 一般1 2mg 一日2 3次 喷雾吸入 每次揿1 2次 相当于本品0 2 0 4mg 每日次数酌定 不良反应有头痛 面红 胃肠道不适等 41 胺碘酮 其抗心绞痛作用是通过减慢心率 抑制心肌收缩力 降低外周血管阻力 从而减少心脏作功和心肌耗氧量 也能长期扩张冠状血管 增加冠脉流量 增加供血 作用时间持久 对伴有室性心律失常者疗效较好 一日200 300mg 一次服用 对有传导阻滞或心衰者禁用 42 乙氧黄酮 选择性地扩张冠脉 增加冠脉血流量 但不增加心肌耗氧量 可促进侧枝循环形成 对周围血管 呼吸 血压 心率 心输出量 心脏机能无影响 此外尚有降血脂作用 适用于慢性冠脉机能不全 心绞痛等 与硝酸甘油合用 对自觉症状的改善效果较好 治疗量 每次60mg 一日2 3次 对重症患者可增加剂量 预防及维持量 每次30 60mg 一日2 3次 43 罂粟碱 对血管 心脏或其它平滑肌有直接的非特异性松弛作用 口服生物利用度约54 蛋白结合率90 半衰期0 5 2h 有时也长达24h 治疗心绞痛30 60mg 一日三次 罂粟碱由于对脑及冠状血管的作用不及对外周血管 可使中枢神经缺血区的血流进一步减少 出现 窃流现象 用于心绞痛 新近心肌梗塞或卒中时须谨慎 心肌抑制时慎用大量 44 卡波罗孟 carbochromen 乙胺香豆素 延通心 为强的冠脉扩张药 开始作用慢 持续时间长 长期服用能促进侧枝循环形成 此外又能抑制血小板聚集 防止血栓形成 可用于慢性冠状动脉供血不全及预防心绞痛的发作 75 150mg 一日三次 重症于开始可一次口服150mg 一日4次 待症状改善后减至一次口服75mg 一日3 4次 肌肉注射或静脉注射一次20 40mg 一日1 2次 必要时可静脉滴注 一次40 80mg 喷雾吸入 每次揿2 3次 相当于