神经病学脊髓疾病PPT课件.ppt

脊髓疾病 丽水市人民医院神经内科主任医师温州医学院兼职教授蓝丽康 脊髓疾病 DiseasesoftheSpinalCord 第一节概述第二节急性脊髓炎第三节脊髓压迫症 脊髓疾病 脊髓损害的临床表现及节段定位诊断 重点内容 急性脊髓炎临床表现 急性休克期 恢复期 鉴别诊断 第一节概述 一 脊髓解剖 二 脊髓损害的临床表现 外部结构内部结构脊髓血液供应 运动障碍感觉障碍自主神经功能障碍脊髓半侧损害脊髓横贯性损害 脊髓一 位置 椎管内上端 枕大孔处接延髓下端 3个月前 与椎管等长 3个月后 高度差出现 出生时 达第3腰椎体下缘成年男性 第1腰椎体下缘 T12 L3上缘 成年女性 第2腰椎体下缘 31对脊神经前根31对脊神经后根及脊神经节马尾 L1以下 腰穿位置 L3 4 L5 S1棘突之间 6条纵沟 前正中裂 后正中沟 后正中隔 前外侧沟 31对前根穿出 后外侧沟 31对后根穿入 后中间沟 位于C1 T4节段 脊髓节段31节 C 8 T 12 L 5 S 5 Co 1 脊髓节段与椎骨的对应关系 椎骨序数椎骨棘突等高 C1 4 等高 C1 3 高1个 C5 T4 高1个 C4 8 高2个 T5 8 高1 2个 T1 6 高3个 T9 12 高3个 T7 12 T10 12 L1 5 T10 12 L1 5 L1 S1 Co1 T12 L1之间 S1 5 Co1 脊髓被膜 硬脊膜蛛网膜 薄而透明的胶原纤维层 疏松蛛网膜下隙 有脑脊液及脊髓血管 脊神经根丝 蛛网膜下池 终池 L1 S2之间 马尾 终丝 结缔组织小梁脊神经外膜 外部结构 脊髓外形 在枕大孔水平与延髓相连 下端形成脊髓圆锥 圆锥伸出终丝 终止于第一尾椎骨膜 脊髓被膜 骨膜硬脊膜 硬膜外腔 蛛网膜 软脊膜 蛛网膜下腔 硬膜下腔 脊神经31对主要的皮肤标志 马尾 L2 尾1 共10对 C4 肩T4 平乳头T7 8 肋缘水平T10 平脐T12 腹股沟 前角 后角 灰质连合 侧角 白质 前索 后索 侧索 皮质脊髓束 脊髓丘脑侧束 灰质 内部结构 侧角 C8 L2 S2 4 C8 L2 交感神经细胞 支配和调节内脏 腺体功能 S2 4 脊髓副交感中枢 支配膀胱 直肠 性腺功能 C8 T1 颈内动脉壁 同侧 瞳孔开大肌睑板肌眼眶肌 同侧面部血管及汗腺 分布 脊髓前动脉 供应脊髓横断面前2 3区域 脊髓后动脉 供应脊髓横断面后1 3 吻合良好较少发生血供障碍 脊髓的血液供应 二 脊髓损害的临床表现 一 运动障碍 1 皮质脊髓束2 脊髓灰质前角 前根3 两者均损害 皮质脊髓束 脊髓丘脑侧束 二 感觉障碍 Sensorydisturbance 1 后角2 后根3 后索4 脊髓丘脑束5 灰质前连合 三 脊髓半侧损害 脊髓半切综合征 Brown SequardSyndrome 1 病变同侧损害节段以下上运动神经元瘫痪2 同侧损害节段以下深感觉障碍3 对侧损害节段以下痛温觉障碍触觉保持良好 四 脊髓横贯性损害Atotalcordtransection 主要症状 受损平面以下双侧感觉缺失运动障碍二便及自主神经功能障碍急性期脊髓休克症状1 6周后渐转为中枢性瘫 1 高颈髓 C1 4 受损平面以下各种感觉缺失 四肢中枢性瘫 括约肌障碍 自主神经功能障碍 四肢 躯干多无汗位置高时出现延髓损害表现 2 颈膨大 C5 T2 根性痛 受损平面以下各种感觉缺失 上肢周围性瘫 下肢中枢性瘫 排尿障碍 C8 T1侧角HornerSyndrome 反射定位 3 胸髓 T3 12 T4 5血供较差 最易发病 束带感 全感觉缺失 双下肢中枢性瘫 截瘫 括约肌障碍 腹壁反射消失 4 腰膨大 L1 S2 根性痛 上段腹股沟区 下背部 下段坐骨神经痛 双下肢及会阴部各种感觉缺失 双下肢周围性瘫 括约肌障碍 反射定位S1 3阳痿 5 脊髓圆锥 S3 5和尾节 无双下肢瘫 无锥体束征 感觉缺失 肛门周围和会阴部 呈鞍状分布 髓内病变呈分离性感觉障碍 肛门反射消失 性功能障碍 真性尿失禁 见于外伤 肿瘤 6 马尾神经根 L2 尾1 见于外伤性腰椎间盘脱出 L1 2以下 马尾肿瘤与圆锥病变相似 症状可单侧或不对称 根性痛 感觉障碍 会阴部 股部 小腿 下肢周围性瘫 括约肌障碍常不明显 急性脊髓炎 acutemyelitis 定义 是脊髓白质脱髓鞘或坏死所致的急性横贯性损害 可分为感染后 疫苗接种后 脱髓鞘性 坏死性和副肿瘤脊髓炎等 临床特点 病变水平以下横贯性损害表现 病因 未明 病毒感染 疫苗接种后自身免疫反应 病理 T3 5最常受累 其次为颈段和腰段 临床表现 一 急性横贯性脊髓炎年龄 青壮年多既往史及诱因 病前发热 全身不适 上呼吸道感染症状 过劳 外伤及受凉等诱因 起病较急 多2 3d内达高峰 首发症状 双下肢麻木无力 根性痛 背痛 束带感 5 Atotalcordtransection 运动障碍 脊髓休克期恢复期非横贯性损害 瘫痪可不完全 恢复较快 2 感觉障碍 病变节段下感觉缺失 感觉过敏带 束带样感觉异常 3 自主神经功能障碍 无张力神经原性膀胱 充盈性尿失禁反射性神经原性膀胱 损害平面以下无汗 少汗 皮肤脱屑 水肿 指甲松脆 角化过度等 辅助检查 1 血常规 白细胞正常或升高2 脑脊液 压力正常 白细胞正常 或升高至 10 100 106 L 以淋巴细胞为主 蛋白可轻度升高 多0 5 1 2g L 糖 氯正常 一般无梗阻 但水肿严重 可部分梗阻 蛋白达2g L以上 3 脊髓造影 MRI 病变部位增粗 髓内斑点状 片状长T1 T2信号 常为多发 或有融合 强度不均 4 电生理检查 VEP SEP MEP 肌电图 诊断和鉴别诊断诊断根据 1 临床表现 急性脊髓横贯性损害表现2 脑脊液检查3 MRI 鉴别诊断 1 急性硬脊膜外脓肿 1 原发感染病灶表现 2 原发感染后数天 数周突然起病 3 首发症状 背 双下肢剧痛 数天内颈强 头痛 发热 全身无力 治疗不及时迅速双下肢瘫 4 病灶局部脊柱剧烈压痛及叩击痛 5 血常规 白细胞明显升高 6 脑脊液 白细胞轻度升高 蛋白明显升高脊腔梗阻 7 CT MRI 2 Tuberculomaofspinalcord 1 结核全身中毒症状 2 急性横贯性脊髓损害 病变棘突明显突出或后凸成角畸形 3 脊柱X线 脊柱结核所见 椎体破坏 椎间隙变窄 椎旁寒性脓肿3 脊柱转移性肿瘤 1 老年人 2 发病较快 早期根性痛 性质剧烈 3 脊髓受压症状 4 X线片 椎体破坏 5 原发灶表现 4 Spinalhemorrhage 1 发病时剧烈背痛 2 迅速肢瘫 括约肌障碍 3 脑脊液 血性 4 脊髓CT 高密度 5 脊髓造影 血管造影 血管畸形 药物治疗 康复治疗 护理 治疗 药物治疗 1 皮质类固醇激素 甲基强的松龙地塞米松 免疫球蛋白 抗生素 维生素B族血管扩张剂等 甲基酪氨酸 对抗酪氨酸羟化酶 去甲肾上腺素合成减少 二 护理 防治并发症 定期翻身扣背 无菌导尿 三 康复治疗 早期进行 康复医疗 纠正足下垂 防止肢体痉挛及关节挛缩 预后 无合并症 3 6月内可自理 有合并症影响恢复或遗有病残 部分病人死于合并症 上升性脊髓炎短期内死于呼吸 循环衰竭 课后作业 急性脊髓炎的临床表现脊髓损伤临床表现急性脊髓炎应与哪些疾病鉴别 第三节脊髓压迫症 compressivemyelopathy 定义 是由于椎管内的占位性病变而引起的脊髓受压的一大组疾病 由于病变进行性发展 脊髓 脊神经根及脊髓血管不同程度受累 出现不同程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞 Diskprotrusion trauma tumor tuberculousdisease epiduralabscessandhematomaresultindifferentextenttotalcordtrasectionandspinalcanalblock 重点内容 脊髓压迫症的诊断和鉴别诊断 判定脊髓损伤是否为压迫性 判定病灶在髓内 髓外 判定病因 急性或者慢性或者病变性质 脊髓压迫的临床表现 包括感觉障碍 自主神经障碍症状和脊膜刺激症状 压颈试验意义 脊髓压迫的治疗原则 病因 对症治疗 康复治疗 脊髓压迫症 不同程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞 1 常见病因 肿瘤 炎症 脊柱外伤 脊柱退行性变 先天性疾病 2 发病机制 脊髓受压的病因和速度影响其代谢机制的发挥 3 临床表现 急性脊髓压迫症病情进展迅速 多表现为脊髓横贯性损害 慢性脊髓压迫症表现为三期 根痛期 部份受压期 完全受压期 髓内病变髓外病变 根性痛感觉障碍单侧性或双侧性括约肌功能障碍病程 4 辅助检查 1 脑脊液检查压颈试验 Queckenstedttest 可证明椎管有严重梗阻 椎管严重梗阻时CSF蛋白含量明显增高而细胞数正常 即蛋白 细胞分离 蛋白含量超过10g L时CSF呈黄色 流出后可自动凝结 称为Froin征 2 脊柱X线摄片 3 脊髓造影可显示脊髓梗阻界面 椎管完全梗阻时 上行造影只显示压迫性病变的下界 下行造影显示病变的上界 4 CT及MRI可提供脊髓病变部位 上下缘界线及性质等有价值的信息 5 诊断及鉴别诊断 明确脊髓损害为压迫性或非压迫性 而后确定是髓内 髓外硬膜内或髓外硬膜外 与非压迫性病变的鉴别 髓内 髓外硬