CRRT的护理PPT课件.ppt

CRRT的护理 1 内容提要 一 CRRT简介二 CRRT适应症及禁忌症三 CRRT常用治疗方式及原理四 CRRT的上机准备五 CRRT管路的管理六 常见并发症及护理七 常见报警及处理 2 CRRT 即continuousrenalreplacementtherapy 连续肾脏替代疗法 又名CBP continuebloodpurification 连续性血液净化 定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间 连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能 3 血液净化的基本概念 就是把血液引出体外 通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质 然后将净化的血液返回体内 这个过程称为血液净化疗法 包括血透 血滤 血浆置换 血液灌流 4 CRRT临床应用目标 清除体内过多水分 清除体内代谢废物 毒物 纠正水电解质紊乱 确保营养支持 促进肾功能恢复及清除各种细胞因子 炎症介质 5 CRRT的优势 血流动力学稳定 CRRT连续 缓慢 等渗清除水分和溶质 能不断调节液体平衡 可以清除更多的液体量 更符合生理状况 能较好的维持血流动力学的稳定性 CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性CRRT溶质清除率高 符合生理学的状况 缓慢 连续性清除溶质 在整个治疗中 CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果 CRRT能使氮质血症控制在稳定水平清除炎性介质近年来研究证实 CRRT可以清除炎性介质 成为严重感染患者的辅助治疗措施 6 CRRT的缺点 需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效滤过可丢失有益物质 如抗炎性介质能清除分子量小或蛋白结合率低的药物费用较高 7 适应症 肾科1 严重高血钾症 血清钾 6 5mmol L2 水中毒 容量负荷过度引起心力衰竭 严重高血压或肺水肿3 严重代谢酸中毒 血pH28 7mmol L 80mg dl 或肌酐 442umol L 6mg dl 非肾科急性肺水肿慢性心力衰竭严重液体超负荷严重水电解质紊乱药物中毒其他毒物中毒严重乳酸酸中毒横纹肌溶解综合症肝性脑病重症肌无力急性溶血急性重症胰腺炎急性呼吸窘迫综合征 ARDS 多器官功能衰竭脓毒血症休克 8 禁忌证 无绝对禁忌证 但下列情况应慎用 l 颅内出血或颅内压增高 2 药物难以纠正的严重休克 3 严重心肌病变并有难治性心力衰竭 4 活动性出血 5 精神障碍不能配合血液透析治疗 9 CRRT治疗方式及原理 SCUF 连续性超滤 对流 水分 CVVH 连续静脉静脉血液滤过 对流 CVVHD 连续静脉静脉血液透析 弥散 CVVHDF 连续静脉静脉血液滤过透析 对流 弥散 中小分子 10 SCUF 11 CVVH 12 CVVHD 13 CVVHDF 14 1 对流 在跨膜压 TMP 的作用下 液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动 液体中的溶质也随之通过半透膜 小 中 大分子溶质 15 2 弥散 经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子 在限定的空间内自由扩散 以达到相同的浓度 最终 分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧 腹膜 透析器的中空纤维膜均是半透膜 应用于透析中 小分子溶质 16 吸附作用 有些膜材料带有吸附特性 例如AN69膜 发生在膜表面的吸附如果份子能通过膜表皮 更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层 17 血液分子的分类 18 CRRT前准备 了解患者 患者需要CRRT治疗时常有多个系统的功能不全 需综合评估 个体化护理心 泵功能 容量肺 呼吸 氧合神经 神志 意识 原有疾病胃肠道 饮食 排便肾脏 原有功能 有无尿量皮肤 局部 全身精神心理 加剧了患者的不良情绪 紧张 恐惧不安 否认绝望 19 血管通路的建立 静脉 静脉血管通路动脉 静脉血管通路中心静脉置管是比较常用的临时性血管通路深静脉置管的部位 颈内静脉锁骨下静脉股静脉 20 不同的中心静脉导管比较 21 22 23 24 25 导管的构造 普通流量侧孔易堵塞 26 护士需要明确的事项 稀释法 配套选择时置换液 品种或配方CRRT模式抗凝剂名称负荷量维持剂量监测项目及留取标本时间允许血流速度 冲洗频率及量平衡要求 27 治疗处方 包括 血流速度置换途径置换液流量超滤率超滤量置换液的配置抗凝监测方案 28 前稀释 置换液在滤器前输入 优点是血液在进人血液滤过器之前已被稀释 故血流阻力小 不易凝血 不易在滤过膜形成蛋白质覆盖层 可减少抗凝剂用量 但其清除率低于后稀释 要达到与后稀释相等的清除率需要消耗更多的置换液 价格较贵 后稀释 置换液在滤器后输入 优点是清除率高 减少了置换液的用量 节省治疗费用 但血流阻力大 易发生凝血 故肝素用量相应加大 29 置换液的配置 置换液的成分置换液应有的溶质成分 包括钠 钾 氯 钙 镁 碳酸氢盐等原则上根据细胞外液的成分配置根据病人具体情况加以调整 置换液配方5 的葡萄糖注射液500ml0 9 的生理盐水2000ml5 的碳酸氢钠125ml 临用前加入或单走 25 的硫酸镁1ml10 的氯化钾5ml 根据患者的具体情况临时决定 10 的葡萄糖酸钙10ml 钙剂和镁剂会与HCO3 发生化学反应 形成沉淀 不能放在一起 当然根据习惯也可以将钙剂和镁剂加入置换液中 而把NaHCO3单独静脉输入 30 血液滤过的液体平衡 1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量正平衡 1h总入量 1h总出量负平衡 1h总入量 1h总出量零平衡 1h总入量 1h总出量 31 正平衡血管内容量不足零平衡容量状态稳定 清除毒物或炎症介质负平衡血管内容量过多 改善液体负荷第三间隙水肿 予胶体 32 液体平衡的计算 1小时平衡 1小时总入量 1小时总出量 总入量静脉补液量胃肠入量冲洗管路的NS量 总出量尿量大便量引流液 渗液 透析液置换液 滤出液 超滤液 透析液 33 中途调整平衡 原设置平衡 200ml h15分钟后医嘱 本小时需负平衡350ml如何改变设置 方法200 15 60 50350 50 300300 45 60 400脱水量调为400ml h 34 CRRT管路的管理 血管通路冲洗管路配套 35 一 血管通路 血管通路的管理固定预防感染封管功能评估 36 血管通路的管理 固定 妥善固定防止滑脱避免扭曲保持通畅 37 血管通路的管理 预防感染 无菌操作专管专用加强监测敷料的选择及更换敷料的选择 透明 半透明性聚氨酯敷贴纱布 适用于高热出汗多渗血多的患者 更换时间 透明敷贴一周更换一次敷料潮湿 松动或受到污染应及时更换 38 血管通路的管理 封管 封管液的配置 凝血功能正常 3 4mlNS 0 6ml肝素凝血功能异常 调整肝素浓度及封管时间封管方法 先生理盐水后肝素液正压封管 先缓慢后快同时夹管 导管头端 无菌治疗巾包裹 39 血管通路的管理 功能评估 导管功能评估 上机前回抽导管去除导管内肝素确认是否通畅血流量是否满足血滤要求导管功能异常处理贴壁 引血不畅 调整病人体位调整导管位置或方向适当降低血流速动静脉端反接 再循环率增加 再循环 从双腔导管静脉端回流的部分血液再进入动脉端 血栓的形成 尿激酶溶栓拔管 40 判断导管的流量 41 二 冲洗管路 冲洗管路的作用预防凝血减少血泵中断的时间扩容的液体通路利于回血冲洗管路的管理连接部位连接紧密无菌操作及时更换冲洗液正确使用 42 三 配套 配套管路的组成滤器紫色 置换液绿色 透析液黄色 废液透明 抗凝剂红色 动脉蓝色 静脉 43 血滤配套的管理 正确配套正确安装正确连接预防空气预防凝血预防感染 44 正确配套 种类型号 45 正确安装 妥善固定 避免扭曲打折按标准工作程序进行安装 46 正确连接 紫色 置换液绿色 透析液透明 抗凝剂黄色 废液红色 动脉蓝色 静脉 47 预防空气 管路间连接紧密三通接头衔接紧充分预冲管路更换袋子时注意排气病人上机时夹闭动静脉末端 再与病人相连冲洗时 不要离开 48 预防凝血 肝素 低分子肝素枸橼酸体外抗凝前稀释法后稀释生理盐水冲洗肝素液预冲管路管路自循环10 30分钟减少采样口取血 给药不要轻易停止血泵加强监测 49 预防感染 无菌操作置换液的配置 每天更换置换液袋 50 治疗结束处理程序 确认病人病情备好回血用无菌生理盐水脱开动脉端 封闭动脉管路 与回血同时进行回血完毕卸下管路仪器维护 51 常见并发症及护理 低血压出血倾向内环境紊乱感染低温 52 低血压 原因 与引血有关 常常出现在开始阶段与脱水速度过快有关前兆表现HR 烦躁打哈欠无意识运动上述症状扩容后缓解处理 减慢脱水速度 补液 升压药 53 出血倾向 局部 穿刺点 皮肤 粘膜全身 消化道 胃液 OB阳性 咖啡色 血性 大便 OB阳性 柏油样 血性神经系统 神志意识的改变处理 抗凝剂减量或停用 54 内环境紊乱 表现血糖 升高电解质 低 高 变化过大渗透压 变化过大血气 酸碱处理 修改配方及CRRT方案 55 感染 导管相关预防置管操作 无菌面 屏障 熟练导管留管期间护理全身感染 56 低温 血液体外循环有关保暖暖风被电热毯管路加热 57 压力监测 实时监测的压力 58 治疗中的典型压力 动脉压AccessPressure 测量当血液离开病人血液通路时的压力 动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 动脉压力测量位置是在血泵之前 典型压力是 50 150mmHg 59 治疗中的典型压力 静脉压ReturnPressure 测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力 静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力 因为静脉压测量位置是在血泵之后 故典型压力是正压力 50 150mmHg 60 治疗中的典型压力 滤器压FilterPressure 测量当血液进入血滤器时的压力 压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 因为在滤器前测量 故它的数值是正压力 典型压力是 100 250mmHg 61 治疗中的典型压力 废液压EffluentPressure 测量废液管中当滤出液离开血滤器时的压力 根据所选用的治疗方案和超滤率 废液压力可以是正压或负压 典型压力是 mmHg 62 治疗中的典型压力 跨膜压 滤器压 静脉压 废液压机器自动记录治疗刚开始时的初始值 并对比治疗中的变化 以连续监测滤膜的阻塞情况 63 治疗中的典型压力 滤器下降压 滤器压 静脉压机器自动记录治疗刚开始时的初始值 并对比治疗中的变化 以连续监测空心纤维的阻塞情况 64 常见报警 压力报警arterialpressure动脉压venouspressure静脉压TMP跨膜压Pressurebeforefilter过滤器前压力空气报警Airdetector液体检测器报警Non opaque opaquefluiddetector漏血检测器报警Bloodleakdetector跨膜压 膜浆分离TMP MPSTMP 100mmHg 65 动脉压 350mmHg原因处理动脉管道夹住或扭结手动解决问题 继续动脉导管内凝血停机 冲洗配套导管在静脉内位置偏移固定导管病人身体移动恢复 寻找舒适的体位血液流速过快感受器失灵调整POD动脉压力呈极端负压状态 66 静脉压 350mmHg确认静脉管道未夹住或扭结静脉导管内凝血导管在静脉内位置偏移病人身体移动血液流速过快感受器失灵静脉压力呈极端正压状态 67 TMP跨膜压 中空纤维膜两侧压力差TMP 滤器压 静脉压 2 废液压正常范围0 300mmHg TMP报警处理方法减低置换液流速减低病人每小时脱水量增加血流速增加抗凝剂用量处理后无法使TMP下降时应考在半小时内更换配套或停止治疗 68 滤器压力报警 管道夹住或扭结传感器失灵 漏气滤器