CRRT抗凝技术与监测PPT课件.ppt

CRRT抗凝技术与监测 1 CRRT过程中 由于体外循环的建立 血液与透析器材表面接触 血液易发生凝集 阻塞透析管路和透析器 血流量下降 透析中输血 补充脂肪乳剂以及各种原因引起的高凝状态 都会引起血液透析管路和透析器部分或完全阻塞 降低透析效能 甚至使血液透析无法继续 2 因此 合理充分的抗凝是保证血液透析得以顺利进行的必要的条件 应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂 即保证抗凝充分 又避免出血或原有出血加重 抗凝技术有不同的使用方法 计量及不良反应 应引起临床血液透析护士的高度重视 3 CBP抗凝有两个主要目标 一是尽量减轻血滤器的膜和血路对凝血系统的激活作用 长时间维持血滤器和血路的有效性 二是减少全身出血的发生率 即抗凝作用局限在体外循环的血滤器和血路内 4 理想的抗凝剂应具有下列特点 1用量小 维持体外循环时间长 2不影响或改善血滤器膜的生物相容性 3抗血栓作用强而抗凝作用弱 4药物作用时间短 且抗凝作用主要局限在滤器内 5监测方法简单 方便 最适合床旁进行 6抗凝剂过量时有拮抗药物 7长期使用无严重不良反应 5 CBP常用的抗凝方法有 1全身肝素化抗凝法 2低分子肝素法 3无肝素法 4前列腺素抗凝法 5局部枸橼酸盐抗凝法 6 临床上常用的类型 常规肝素抗凝技术及护理小剂量肝素和无肝素抗凝技术及护理低分子量肝素抗凝技术及护理局部枸橼酸钠抗凝技术和护理 7 常规肝素抗凝技术及护理 一 配制临床上常用的肝素每支2ml的溶液中含肝素12500u 为了便于计算和使用 一般把肝素的浓度稀释成1ml溶液中含肝素500u 下面介绍作者所在单位的肝素配制方法 8 规模较大的血液净化中心采用在500ml生理盐水中加入22支12500u的肝素的方法 规模较小的血液净化中心可用在250ml生理盐水中加入11支12500u肝素的方法 或把250ml生理盐水抽去20ml后再加入10支12500u的肝素 这样得到的肝素溶液每毫升约素500u 肝素的配制很重要 必须由两人严格核对 配制后必须写明日期 剂量及配置者姓名 肝素配置后只能保持24h 并应冷藏于冰箱 9 我科现肝素按每支100毫克计算 预充时用500毫升生理盐水加100毫克 持续泵人浓度98毫升生理盐水加100毫克 毫升含肝素1毫克 10 二 使用方法 血液透析前按常规用生理盐水500ml加肝素12500u预充透析器和血路管 并循环浸泡普通15 20min 无肝素30分钟 11 2持续给药法肝素持续给药时血液中肝素浓度稳定 抗凝作用稳定 1 体内首剂肝素 与血液透析开始前5 15min给予 按50 100u kg的常规比例或遵医嘱增减用量 从静脉端一次推注 2 追加肝素 肝素500 1000u h从血液透析动脉管路上的肝素管路端由肝素泵持续输注 3 停用肝素 肝素透析结束前30 60min停止使用肝素 持续给药时 必要时应监测有关凝血试验 并酌情调整剂量 使凝血指维持在的标范围 12 3 间歇给药法间歇给药时血液中肝素浓度波动大 抗凝活性波动也大 1 体内首剂肝素 与血透析前5 15min从内瘘静脉端一次推注肝素4000u 2 追加肝素 随访ACT 当ACT下降至正常的150 时 给予肝素1000 2000u h 以后每30min复查ACT 一般一次血液透析追加使用肝素2 3次 对于病情稳定的维持性血液透析患者 追加用药可采用每0 5 1h推注肝素500 1500u的方法 13 由于肝素持续输注时凝血时间可维持在某一稳定的水平 而间歇性给药时凝血时间波动较大 目前的血液净化装置均采用持续肝素输注法 14 4 首次肝素剂量的调整1 增加肝素剂量 在肝素持续给药时 首剂2000u 16毫克 肝素并不能使所有患者WBPTT 全血部分凝血酶时间 或ACT 活化凝血时间 延长基础植的180 肝素的抗凝作用取决于机体对肝素的反应性 肝素的活性等 使WBPTT或ACT的延长至基础植的180 的肝素剂量范围为500 4000u 为确定血液透析时首次肝素剂量 可与注射首次肝素后3min监测WBPTT或ACT 以观是否需要追加肝素 WBPTT或ACT的延长时间与肝素剂量成正比 假如首剂肝素使WBPTT延长40s 那么要使WBPPT再延长20s所需追加肝素的剂量为首次剂量的1 2 15 2 减少肝素剂量 下列情况应酌情减少肝素剂量 1 基础的凝血指标显着延长 血小板功能减退 2 短时间血液透析 主要指间歇肝素给药法时 3 体重的影响 机体对肝素的反映与体重的关系不大 故体重50 90kg的成人肝素剂量基本相同 但体重过轻或过重患者 肝素剂量应酌情调整 16 5停止给药的时机肝素的半衰期为0 5 2h 平均50min 由于凝血时间的延长与肝素的血浓度成正比 故停药后只要知道某一时间的WBPPT 就可以计算出以后任一时间点的WBPPT 假设肝素的半衰期为1h 某一时间的WBPPT为135s WBPPT延长了50s 1h后肝素血液浓度下降50 此时WBPPT延长25s 也就是1h前的1 2 同理 设肝素半衰期为1h 血液透析期间及血液透析结束时WBPPT的目标值分别为比基础值延长80 和40 则应与血液透析结束前1h停药 17 并发症 1 自发性出血如硬脑膜下出血 出血性心包炎 消化道出血等 2血小板减少症可能与来自IgG中的肝素依赖血小板聚集因子有关 该因子促进血小板聚集 造成血液透析患者血栓栓塞性疾病 同时血小板减少 3过敏反应发生率较低 表现为寻麻疹 皮疹 哮喘 心前区紧迫感等 4高脂血症使用肝素后 血中脂蛋白脂酶升高 脂蛋白酶分解血中的重型脂肪 使用中游离脂肪酸增加 中性脂肪下降 胆固醇上升 5其他如脱发 骨质疏松等 18 二 防治 正常人肝素半衰期为 37 8 min 尿毒症患者可延长到60 90min 并且每个血液透析患者对肝素的敏感性和代谢有很大的个体差异 故对高危出血患者不宜使用肝素 对有潜在出血危险的患者 可选择低分子量肝素抗凝 对血液透析中突发出血的患者 应立即停用肝素 并给予肝素拮抗剂鱼精蛋白 鱼精蛋白与肝素的比例为1 2或1 1 如在用肝素后2 3h用用鱼精蛋白 则应用1 2的比例 因2 3h后月50 的肝素已被代谢 应用肝素1小时内 则采用1 1的比例 使用时鱼精蛋白缓慢推入 并观察患者的反应 如有异常立即停用 每个血液透析患者应定期监测血小板 血红蛋白等 一旦发现异常立即停用肝素 并根据医嘱给予其他抗凝方法 19 一 血液透析前准备 使用肝素前要详细询问患者是否有出血倾向或出血现象 如皮肤黏膜淤血 牙龈出血 眼底出血 痰中带血 女患者月经过多 痔疮出血 透析结束后穿刺部位的凝血不良等 要认真查看患者的病史 有无外伤 手术 内出血 最近的血常规报告等 和前一次血液透析的记录单 了解患者最近使用的抗凝方法及抗凝剂 如果患者最近有出血现象或手术 外伤史 应立即通知医生并遵医嘱使用其他抗凝方法或抗凝剂 肝素使用前必须两人核对 防止因肝素过量引起出血或剂量不足引起血液凝固 患者首次行血液透析时 应根据患者的体重及血红蛋白指标给予肝素首次量 应考虑到首次透析为诱导透析 时间短 给予的肝素剂量要相应小 20 二 血液透析中的观察和护理 21 1 CBP治疗过程中 应密切观察患者的血压 脉搏 心率 如发现患者生命体征改变 有新的出血倾向 应立即停用肝素 并加用鱼精蛋白中和肝素 鱼精蛋白与肝素的比例为1 1 也可改为无肝素透析 2 严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续输入 观察肝素管路的夹子是否处于开放状态 防止因追加肝素未起作用而使管路 透析器凝血 3 严密观察透析管路及透析器内血液的颜色 血液色泽变深变暗 透析器中出现 黑线 透析管路血液呈现泡沫或小凝块 透析器帽端有小凝块 均提示肝素用量不足 透析器及管路有凝血 需要追加肝素 22 4 严密观察透析机上的动脉压 静脉压以及跨膜压 透析器两端的压力变化可提示血凝块堵塞的部位 如动脉压高通常提示堵塞出现在增加压力的前方 即血泵前 如静脉压及跨膜压高则提示堵塞出现在增加压力的后方 即血泵后 突然出现动脉压 静脉压及跨膜压下降 而又非血流量不佳等原因引起 通常提示血液管路及透析器严重凝血 需立即更换管路或回血 并且查找原因 5 血液透析过程中 应保证患者的血流量为180 250ml min 一旦患者的血流量不佳 管路有抽吸现象 应及时处理 以防止管路凝血 6 血液透析结束前30 40min关闭肝素泵及肝素管路上的夹子 停止供给肝素 23 三 血液透析后护理透析器及管路卸下后应观察其堵塞情况 以便调整剂量 观察清洗后的透析器堵塞情况和测定血室容积都可以帮助判定肝素剂量是否适合 以便下次血液透析时调整肝素用量 24 四 肝素抗凝后的宣教由于肝素具有反跳作用 透析结束仍然会有血凝的障碍 应注意患者避免碰撞 擦伤 摔倒等外伤 若不慎外伤 可局部按压止血 出现皮下血肿 可用冰袋外敷 如出血量大 进行上述处理后 应立即到医院就诊 血液透析后创伤性的检查和治疗应在4 6小时后进行 如肌肉注射后易引起臀部血肿 注射后局部应压迫20 30min 患者行拔牙术 一般需在透析后1d后进行 告诉患者避免进食过烫 过硬食物 保持大便通畅 不用力解大便 一防止引起消化道出血 观察穿刺处是否出血现象 静脉穿刺处出血不止时 可局部压迫止血 25 无肝素透析技术及护理 血液透析过程中使用抗凝剂的目的是预防循环管路的凝血 但在高危出血或禁忌使用抗凝剂的患者中 需采用无抗凝剂透析 也称无肝素透析 26 应用指征 1 活动性出血 有高危出血倾向的者 如脑出血 消化道出血 近期手术 大面积创伤 或创伤性检查等 2 应用肝素有禁忌症者 如肝素过敏 肝素引起血小板减少症等 27 透析前的准备 1 保证血管通路有充足的血流量 防止因血流不足引起凝血 2 透析器和管路用常规肝素生理盐水充分浸泡 500ml生理盐水加肝素12500u 并循环25 30min 3 选择生物相容性好的合成膜如聚丙烯腈膜 聚乙烯 乙烯醇 EVAL 膜透析器 4 有专人观察和护理 28 方法与护理 1 按常规引血 但应完全弃去肝素生理盐水的预充液 2 上机后再患者可耐受的情况下 尽可能设置高血流量 一般血流量应为200 250ml min 3 应用生理盐水定时冲洗管路和透析器 注意观察透析器及管路是否由凝血块 是否有纤维素堵塞中空纤维或粘附在透析器膜的表面 一般每15 30min用生理盐100 200ml冲洗一次 4 应随着冲洗生理盐水的增加 调整脱水量 以维持血容量平衡 29 方法与护理 5 无肝素法不能完全避免体外凝血 对严重贫血患者 血小板低下患者效果较好 无贫血 有高凝状态的患者凝血机会较大 中空纤维的堵塞及大量纤维素附着于透析膜会影响溶质清除效果 应注意避免 无肝素透析完全凝血的发生率约为5 6 透析过程中严密观察动静脉压力 动静脉压力上升提示有凝血的可能 可加强冲洗 如动静脉压力持续上升 应做好回血准备 以防进一步凝血 30 7 透析过程中应观察透析器颜色变黑 说明有凝血的可能 8 为便于观察 排气室的液面在2 3处较为合理 若发现有血凝块附着于动静脉管路的壁上 不要敲拍透析器 防止血凝块堵塞透析器 9 无肝素血液透析时 不应再动脉管路上输血和输注脂肪乳剂 因两者均可增加透析器凝血的危险 31 低分子量肝素抗凝技术及护理 32 应用指征 1 急性或慢性肾衰患者进行血液透析或血液过滤期间防止体外循环系统中发生凝血 2 适用于中 高危出血倾向患者进行血液进化后治疗时所需的抗凝 3 预防普通外科手术或骨科手术的血栓性疾病 4 预防深部静脉血栓形成 治疗血栓栓塞性疾病 33 低分子量肝素抗凝方法 不同低分子量肝素的相对分子质量 组成的纯度及对AT 的亲和力等不同 药效学和药动学特性存在较大差异 目前临床上应用的低分子量肝素相对分子质量均为4000 6000 不同的低分子量肝素不可互相替代使用 并严禁肌内注射 在用于预防 治疗血栓栓塞性疾病时可皮下注射低分子量肝素 下面介绍几种低分子量肝素 34 一 低分子肝素钙它是一种糖胺聚糖 其平均相对分子质量为4300 速避林具有高比例的抗Xa和抗 a活性 具有快速和持续的抗血栓形成作用 在血液透析时能预防血凝块形成 应考虑患者情况和血液透析技术条件选用最佳剂量 每次血液透析开始时应从静脉端给予单一剂量低分子肝素钙 35 伴有出血危险的患者血液透析时用量可以是推荐剂量的一半 若血液透析时间超过4h 血液透析时可再追加小剂量速避林 随后血液透析所用剂量应根据初次血液透析观察到的效果进行调整 36 速避林的拮抗剂为鱼精蛋白 鱼精蛋白主要中和速避林的抗凝作用 仍保留一些抗凝因子Xa活性 0 6ml硫酸鱼精蛋白大约中和0 1ml速避林 使用鱼精蛋白时英考虑注射速避林后经过的时间 并据此适当减少注射剂量 37 二 吉派林 低分子肝素钠注射液 每支吉派林含抗Xa活性2500aXaIU或5000aXaIU 加注射用水0 5ml 其平均相对分子质量 8000 吉派林具有AT 依赖性抗Xa因子活性 药效学研究表明吉派林对体内外动静脉血栓的形成有抑制作用 吉派林能刺激内皮细胞释放组织因子凝血途径抑制物和纤溶酶原活化物 相对分子质量 6000的制剂影响凝血功能 使APTT略延长 吉派林不作为溶栓药使用 但对溶栓药有间接协同作用 该药产生抗栓作用时出血可能性小 血液透析时该药能预防血凝块形成 使用方法是每次透析开始时从静脉端含吉派林1000aXaIU 血液透析患者如需注射吉派林4000aXaIU 则将配制好的吉派林溶液注射4ml即可 38 硫酸鱼精蛋白或盐酸鱼精蛋白可中和吉派林的作用 1mg盐酸鱼精蛋白中和160aXaIU吉派林 鱼精蛋白不能完全中和吉派林的抗Xa活性 39 四 低分子量肝素抗凝法的护理目前血液净化技术中使用低分子量肝素的范围越来越广 临床上对低分子量肝素的使用也形成了一系列规范化操作 1 试用期做好三查七对工作 询问患者有无过敏史 出血史 2 每一次血液净化前需对管路和滤器用肝素盐水进行预冲 以防止因使用低分子量肝素而造成管路和滤器的凝血 方法是用0 9 生理盐水500ml加肝素2500u预冲管路和滤器 并在透析进器上循环15 20min 引血时排空预冲液 40 3 正确配制低分子量肝素 并应遵守两人核对制度 使低分子量肝素的应用剂量正确 确保透析治疗安全进行 4 透析治疗过程中 每30min监测动静脉压力 跨膜压 管路有无血凝块 透析器有无发黑等 及时发现 及时处理 5 定期监测血小板计数 抗Xa活性 如出现血小板减少 应立即停药 临床上少见 41 6 在临床上对易出现糖尿病并发症 高血压并发症的血液透析患者 选用抗凝应首选低分子量肝素而不用标准肝素 糖尿病易并发心 脑 肾 四肢 血管病变 其动脉粥样硬化发生率高 主要引起冠心病 缺血性或出血性脑血管病 视网膜病变是糖尿病微血管病变的又一重要表现 可分为非增殖型和增值型两大类 前者主要表现为视网膜出血 渗出和视网膜动静脉病变 后者在视网膜上出现新生血管 极易破坏出血 血块机化后 纤维组织牵拉 造成视网膜剥离 是糖尿病失明的主要原因 高血压患者最易出现脑血管意外 所以 在临床上抗凝剂首选副作用小的低分子量肝素 42 7 对原有出血可能的危重患者 应用低分子量肝素也可能引起出血 所以在应用低分子量肝素过程中要监测ACT 如有出血可能 立即停止透析 并使用拮抗剂 对这些患者 为安全考虑 可使用小剂量肝素或无肝素透析 8 对使用低分子量肝素的透析患者 应做好术后宣教 因为透析患者的凝血时间较正常人延长 术后易出血 所以要指导患者透析结束后正确按压穿刺点 根据每个患者不同情况选择按压时间的长短 如穿刺点需时间按压才可止血 则下次透析低分子量肝素的使用量可适当调整 血压偏高患者下机后应给予观察和监测 待血压平稳后才可回家 如血压持续较高 应安排患者急诊治疗 严防并发症发生 同时 嘱患者如出现任何出血现象或不适 如头痛 视物模糊 肢体活动障碍 口角歪斜等 均应立即与医生取得联系并积极治疗 43 综上所述 低分子量肝素与普通肝素相比 具有抗凝作用强 出血危险性小 生物利用度高 半衰期长 使用方便等优点 因此 低分子量肝素是一种安全 有效 更适宜长期使用的抗凝剂 44 局部枸橼酸钠抗凝技术和护理 抗凝原理透析器时血酶原转化为凝血酶 从而起到抗凝作用 由于肝素具有全身抗凝作用和抑制血小板功能的作用 因而对合并出血 存在严重出血倾向及围手术期的高危出血患者可引起或加重出血 甚至威胁生命 局部枸橼酸钠体外循环抗凝效果确切而无全身抗凝作用 尤其适用于高危出血透析患者 45 应用指征由于局部枸橼酸钠仅抗凝作用 故可应用于活动性出血或高危出血患者 可用于因使用肝素引起血小板减少症 过敏反应等严重副作用者 于无肝素比较 局部枸橼酸钠抗凝时不需要高血流量 因此存在血液动力学不稳定时也可应用此方法 46 使用方法枸橼酸钠的溶度应为160 1600mmol L 血液进入透析器时枸橼酸钠溶度应维持在2 5 5mmol L 即可获得满意的体外抗凝效果 枸橼酸钠从