镇痛镇静——医生主导？护士主导？PPT课件.ppt

山东省省级区域医疗中心聊城市人民医院重症医学科吴铁军 镇痛镇静 医生主导 护士主导 1 ICU患者的特点 原发病 ICU内特殊环境封闭环境无亲人陪伴制动 机械通气等特殊治疗 护理操作 疼痛躁动焦虑 心理恐惧 1 2 3 4 5 中国小儿急救医学 2014 21 2 65 67 2 早期镇痛与镇静刻不容缓 50 ICU疼痛发生率 82 插管疼痛或不适 77 在ICU中经历中重度疼痛 3 2d 70 ICU中经历重度 危险躁动的平均时长 ICU中心理不良事件发生率 70 在ICU治疗期间存在焦虑与躁动 3 ICU患者镇静镇痛调查 患者ICU不适经历 37 3 黄英姿 邱海波 杨毅 我院综合性ICU患者镇静镇痛现状与分析 中华医学会全国重症医学大会 2007 马朋林 李秦 刘京涛 镇静 镇痛策略与机械通气患者ICU不适经历关系的多中心调查研究 解放军军医杂志 ICU患者是否接受任何镇痛镇静治疗 21 ICU患者是否接受任何镇痛镇静治疗 4 重症病人需要镇痛镇静 推荐意见1 推荐镇痛 镇静作为ICU治疗的重要组成部分 BPS 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南无论在休息或接受常规治疗期间 内科 外科和创伤ICU成年患者通常都经历疼痛 B ICU患者 建议镇静治疗前优先进行镇痛 2B 即首先镇痛 再浅镇静 2013美国IPAD 5 重症患者镇痛镇静特点 重度ARDS急性期呼吸窘迫各种类型休克 循环衰竭状态影响镇痛镇静药物的应用多脏器功能障碍存在用药禁忌多发伤伴有严重疼痛及呼吸循环衰竭大手术后全麻未醒状态 评估困难谵妄状态影响下一步脱机拔管及转出 6 镇痛镇静临床常见问题 镇静较深 尤其是早期 有意或无意 或忽略镇静只镇静不镇痛镇静期间发生脑梗塞 尤其是老年 高危患者不同部位的疼痛统一用药 忽略非操作性疼痛镇痛镇静药物的药代动力学 尤其在重症病人 镇疼药与镇静药同步加减与家属沟通不够 7 镇痛镇静临床常见问题 注意医源性P A D因素体位环境管道吸痰呼吸机原发病 恐惧神经重症的镇静 Lund概念屏障功能关于耐药和蓄积递质受体上 下调代谢产物的活性 巴比妥类 苯二氮卓类 2肾上腺素受体激动药 肥胖 老年人和肝肾功能不全患者 8 还有很多纠结需要优化 血压降低与应用镇静药的关系对血压降低的患者怎样实施镇静 长时间镇静如何调整用药及可能导致的问题如何联合镇静 传统镇痛镇静方法还有没有用武之地 中药镇痛镇静怎么样 如何合理撤离镇静 镇疼药成瘾的可能性 局部镇疼在ICU的开展经济条件如何保证贯彻执行理论和实践的差别 护理和医疗想法的差别 9 镇静深度 医生 浅 Vs护士 深 镇静不足 焦虑 躁动 增加护理工作量意外翻动 意外拔管创伤后应激综合征人机对抗通气 血流失调血压升高 心率增快 耗氧量增加 镇静过度 抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长瞻妄睡眠障碍耐药 成瘾 10 镇痛镇静演变 先镇痛推荐浅镇静 目前状况 目标导向镇静品质化镇静精准化镇静LUND概念eCASH等 11 镇痛镇静的新问题 医生主导 护士主导 12 eCASH是IPAD指南的升级 强调以患者为中心的舒适化镇痛镇静策略危重患者的理想状态 舒适 平静 能与医护人员及家人保持合作或交流 eCASHearlyComfort早期舒适化usingAnalgesia镇痛MinimalSedatives最小化镇静MaximalHumanecare最大化人文关怀 舒适 合作 平静 以患者 患者家庭为中心 目标导向最小化 舒适化镇静 以镇痛为先 阿片类多模式镇痛以减少阿片类用量 避免不合理的深镇静调节镇静剂量以达到预设的镇静目标 活动改善睡眠环境调节家人参与 疼痛焦虑躁动谵妄制动 早期实施 VincentJLetal IntensiveCareMed DOI10 1007 s00134 016 4297 4 13 eCASH实施流程 镇静 浅镇静 滴定 不安 焦虑 镇痛 确保沟通 诱发躁动 舒缓 控制 治疗 个体化治疗 早期活动 睡眠 定向 参与医疗 舒适 这个过程 评估 治疗 再评估 调整治疗医生主导 护士主导 14 评估工具 疼痛的评估 推荐意见6 推荐ICU患者应常规进行疼痛评估 强推荐 中级证据质量 推荐意见7 能自主表达的患者应用数字评定量表 NRS 对不能表达但具有躯体运动功能 行为可以观察的患者应用行为疼痛量表 BPS 或ICU患者疼痛观察工具 CPOT 弱推荐 中级证据质量 推荐意见11 推荐在实施镇痛后 要对镇痛效果进行密切评估 并根据评估结果进一步调整治疗方案 BPS 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南 护士主导 15 评估工具 镇静的评估 推荐意见17 推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测 躁动镇静评分 RichmondAgitation SedationScale RASS 和镇静躁动评分 Sedation AgitationScale SAS 评分是常用可靠的镇静评估工具 强推荐 中级证据质量 推荐意见18 对于联合使用神经 肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估 建议使用客观脑功能监测 弱推荐 低级证据质量 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南 护士主导 16 评估工具 谵妄的评估 推荐意见20 建议对于RASS评分 2分 且具有谵妄相关危险因素的ICU患者进行谵妄评估 建议使用CAM ICU或ICDSC作为ICU患者的谵妄评估工具 弱推荐 低级证据质量 中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南 护士主导 17 治疗药物 镇痛药物 推荐意见9 ICU患者非神经性疼痛 建议首选阿片类药物作为镇痛药物 弱推荐 低级证据质量 阿片类常用 阿片受体激动药 阿片受体部分激动药 阿片激动 拮抗药了解镇痛剂的药代动力学 尤其达峰时间 在达峰之前疼痛的评估 是不准确的倡导药物联合及非药物干预的多模式镇痛治疗 以减少阿片类剂量 医生主导护士执行 18 治疗药物 镇静药物 丙泊酚和右美托咪定现为一线镇静药物 苯二氮卓类药物在一些特别情况下 如程序性镇静带来的遗忘作用 癫痫发作 酒精戒断症状 难控制的烦躁 严重的脑损伤 是可选择的药物药物的副作用 尤其呼吸循环的抑制 肌无力 血栓等强调浅镇静 再见 每日镇静中断 你好 频繁滴定治疗 增加护理量 医生医嘱护士滴定 19 谵妄治疗 推荐意见21 推荐通过改善睡眠及早期活动等措施减少ICU患者谵妄的发生 强推荐 中级证据质量 推荐意见22 右美托咪定可以减少ICU谵妄的发生 弱推荐 中级证据质量 护士的新工作康复理疗师家庭 20 护士在人文关怀中的作用 多模式干预十分重要 心理护理 eCASH以患者为中心 21 医生Vs护士 医生 制定镇痛镇静策略和目标 选择镇痛镇静药物并注意药物毒副作用 三分治疗 护士 执行镇痛镇静策略 定时评估 调整药物剂量达到目标深度 精心护理 人文关怀 关注睡眠 谵妄问题 七分护理 多学科协作 精神心理科 康复科 中医中药 营养科 后勤部门 患者家属参与 22 一个外伤病人疼痛 谵妄的评估 23 机械通气治疗的患者68例 按照随机数字表法 将患者随机分为对照组和观察组 每组各34例 方法 对照组给予传统的镇静镇痛管理方案 医生选择药物评估患者指导镇痛和镇静深度 调整疼痛药物用量以及制定具体唤醒时间等 护士负责基础安全管理 如口腔护理呼吸道护理皮肤护理等 观察组则给予护士主导的镇静镇痛安全管理 镇静镇痛安全管理操作方案由护士长担任质控组长 负责监督方案的落实情况 医师负责制定患者的镇静镇痛方案和目标 护士负责镇静镇痛的监测与评估 根据评估结果调整药物剂量每日唤醒方案等相关任务 结果 护士主导的镇静和镇痛安全管理能够有效地缩减ICU机械通气患者的机械通气时间 ICU时间 总镇静时间 提高ICU机械通气患者的治疗舒适性 降低不良事件的发生率 值得临床推广应用 护士主导镇痛镇静的研究 24 护士主导镇痛镇静的研究 25 护士主导镇痛镇静的研究 26 护士主导镇痛镇静的研究 27 护士主导镇痛镇静的研究 28 护士主导镇痛镇静的研究 Brook等研究证明 护士主导镇静方案可以减少机械通气时间 缩短ICU入住时间和总住院时间 同时可以减少需要接受气管切开术的患者数量 BrookAD AhrensTS SchaiffR etal Effectofanursingimplementedsedationprotocolonthedurationofmechanicalventilation J CritCareMed 1999 27 12 2609 2615 Quenot等的研究发现 护士主导的镇静管理是一个有效的措施来降低机械通气时间 VAP的发生率和减少苯二氮卓类和明显戒断症状的发生 QuenotJP LadoireS DevoucouxF etal Effectofanurseimplementedsedationprotocolontheincidenceofventilatorassociatedpneumonia J CritCareMed 2007 35 9 2031 2036 Arias Rivera等一项随机对照研究表明 护士主导镇静方案可以使二次插管率低于常规对照组 P 0 05 而护士工作量差异无统计学意义 P 0 05 Arias RiveraS S nchez S nchezMdelM Santos D azR etal Effectofanursing implementedsedationprotocolonweaningoutcome J CritCareMed 2008 36 7 2054 2060 DOI 10 1097 CCM 0b013e31817bfd60 29 护士主导镇痛镇静的研究 Schweichert等指出 对于机械性通气的危重病患进行早期康复治疗 能够减少镇静药物使用剂量 缩短机械通气时间 SchweichertWD PohlmanMC PohlmanAS etal Earlyphysicalandoccupationaltherapyinmechanicallyventilat ed criticallyillpatients arandomizedtrial J Lancet 2009 373 9678 1874 1882 早期康复物理治疗还能显著减少急性呼吸衰竭患者机械通气的时间 缩短患者重症监护室住院日及总住院时间 MorrisPE GoadA ThompsonC etal Earlyintensivecareunitmobilitytherapyinthetreatmentofacuterespiratoryfailure J CritCareMed 2008 36 8 2238 2243 Pohlman等研究发现有创机械通气24 48h内进行康复物理治疗可以改善患者肺部通气功能 提高脱机成功率 PohlmanMC SchweichertWD PohlmanAS etal Feasi bilityofphysicalandpccupationaltherapybeginningfrominitiationofmechanicalventilation J CritCareMed 2010 8 11 2089 2094 Mendez TellezPA NeedhamDM EarlyphysicalrehabilitationinICUandventilatorliberation J RespirCare 2012 57 10 1663 1669 30 镇痛镇静的多学科协作 医生 护士 康复理疗师 营养师 心理医生 社会工作者 家庭成员等等 甚至神职人员 饲养的宠物 31 耳穴压豆缓解ICU谵