暴泻护理查房PPT课件.ppt

暴泻 1 一 概念泄泻是由脾胃运化功能失职 湿邪内盛所致排便次数增多 粪便稀溏 甚至泻出如水样为主症的病证 泄者 泄漏之意 大便稀溏 时作时止 病势较缓 泻者 倾泻之意 大便如水倾注而直下 病势较急 概述 2 故前贤以大便溏薄势缓者为泄 大便清稀如水而直下者为泻 但临床所见 难于截然分开 故合而论之 本病证是一种常见的脾胃肠病证 一年四季均可发生 但以夏秋两季为多见 3 素问玄机原病式 火类 暴注 卒暴注泄液 胃肠热甚而传化失常 火性疾速 故如是也 病位 在脾胃 大肠 小肠 与肝肾关系密切 病性 以邪实为主 季节性 四季均可发病 以夏秋季多见 4 二 沿革1 名称 内经 始称为 泄 如 濡泄 洞泄 飧泄 注泄 等 难经 有五泄之分 汉唐方书多称 下利 宋代以后统称 泄泻 亦有根据病因或病机而称为 暑泄 大肠泄 者 名称虽多 但都不离 泄泻 二字 5 2 病因病机及治疗 内经 认为风 寒 湿 热皆能引起泄泻 且与饮食 起居有关 春伤于风 夏生飧泄 清气在下 则生飧泄 湿胜则濡泄 暴注下迫 皆属于热 澄彻清冷 皆属于寒 饮食不节 起居不时者 入五脏则膜满闭塞 下为飧泄 金匮要略 提出虚寒下利的症状 治法和方药 下利清谷 里寒外热 汗出而厥者 通脉四进汤主之 6 宋 陈无择认为情志失调亦可引起泄泻 三因极一病证方论 喜则散 怒则激 忧则聚 惊则动 脏气隔绝 精神夺散 以致溏泄 景岳全书 泄泻 指出病位主要在于脾胃 在治疗方面 提出 以利水为上策 但分利之法亦不可滥用 否则 愈利愈虚 医宗必读 泄泻 提出治泻九法 淡渗 升提 清凉 疏利 甘缓 酸收 燥脾 温肾 固涩 7 8 三 范围急性肠炎 慢性肠炎 胃肠功能紊乱 肠结核等肠道疾病 以腹泻为主要表现者 均可参考本篇辨证论治 其他疾病伴见泄泻者 除治疗原发疾病外 在辨治方面亦可与本篇联系互参 9 泄泻的主要病变在脾胃与大小肠 致病原因 有感受外邪 饮食所伤 情志失调及脏腑虚弱等 但主要关键在于脾胃运化功能失调 病理因素主要是湿 故 医宗必读 有 无湿不成泻 之说 脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在 病因病机 10 急性暴泻以湿盛为主 多因湿盛伤脾 或食滞生湿 壅滞中焦 脾不能运 脾胃不和 水谷清浊不分所致 病属实证 慢性久泻以脾虚为主 多由脾虚健运无权 水谷不化精微 湿浊内生 混杂而下 发生泄泻 肝气乘脾 或肾阳虚衰所引起的泄泻 也多在脾虚的基础土产生的 病属虚证或虚实夹杂证 11 1 感受外邪 六淫之邪伤人 肠胃功能失调 皆能使人发生泄泻 但其中以湿为主 常夹寒 热 暑等病邪 感受外湿 困遏脾阳 水谷相杂而下 外感寒邪或暑热邪 泻泄 脾运失司 侵袭皮毛肺卫 直接影响脾胃 脾胃功能失调 运化失常清浊不分 外伤风邪 夹湿 邪乱肠胃 12 2 饮食所伤 脾为仓廪之官 胃为水谷之府 故饮食不当常可导致泄泻 饮食过量 脾胃运化失健 泻泄 过食肥甘 宿滞内停 呆胃滞脾湿热内蕴 传导失职升降失调 水谷停为湿滞 恣啖生冷 寒食交阻 误食酸腐不洁之物 伤及脾胃 13 3 情志失调 郁怒伤肝 忧思气结 肝失疏泄木横乘土 泻泄 素体脾虚湿盛运化不利 脾胃受制运化失常 水谷不归正化下趋肠道 脾运蹇滞 情志刺激精神紧张怒时进食 土虚木贼 肝脾失调 景岳全书 泄泻 云 凡遇怒气便作泄泻者 必先以怒时挟食 致伤脾胃 故但有所犯 即随触而发 此肝脾二脏之病也 盖以肝木克土 脾气受伤而然 14 4 脾胃虚弱 因长期饮食失调 劳倦内伤 久病缠绵 清气下陷水谷糟粕混夹而下 不能受纳水谷和运化精微 泻泄 脾胃虚弱中阳不健运化无权 15 5 肾阳虚衰 久病之后肾阳损伤 水谷不化 年老体衰阳气不足命门火衰 泻泄 不能助脾腐熟水谷 景岳全书 泄泻 指出 肾为胃关 开窍于二阴 所以二便之开闭 皆肾脏之所主 今肾中阳气不足 则命门火衰 而阴寒独盛 故于子丑五更之后 阳气未复 阴气盛极之时 即令人洞泄不止也 16 一 诊断要点1 症状 以大便粪质清稀为诊断的主要依据 或大便次数增多 粪质清稀甚则如水样 或次数不多 粪质清稀 或泻下完谷不化 诊断与鉴别诊断 17 2 病史 常先有腹胀腹痛 旋即泄泻 暴泻起病急 泻下急迫雨量多 多由外感寒热 暑湿或饮食不当所致 久泻起病缓 泻下势缓而量少 且有反复发作病史 多由外邪 饮食 情志 劳倦等因素诱发或加重 3 相关检查 大便镜检 钡剂灌肠 X线检查 肠道内窥镜检查 有助于诊断与鉴别诊断 18 二 鉴别诊断1与痢疾相鉴别 19 2与霍乱相鉴别 20 一 辨证要点1 辨暴泻与久泻 暴泻者起病较急 病程较短 泄泻次数频多 久泻者起病较缓 病程较长 泄泻呈间歇性发作2辨虚实 急性暴泻 泻下腹痛 痛势急迫拒按 泻后痛减 多属实证 慢性久泻 病程较长 反复发作 腹痛不甚 喜温喜按 神疲肢冷 多属虚证 辨证论治 21 3 辨寒热 大便清稀 或完谷不化者 多属寒证 大便色黄褐而臭 泻下急迫 肛门灼热者 多属热证 4 辨证候特征 外感泄泻 多挟表证 当进一步辨其属于寒湿 湿热与暑湿 寒湿泄泻 舌苔白腻 脉象濡缓 泻多鹜淆 湿热泄泻 舌苔黄腻而脉象濡数 泻多如酱黄色 暑湿泄泻 多发于夏暑炎热之时 除泄泻外 尚有胸脘痞阅 舌苔厚腻 食滞肠胃之泄泻 以腹痛肠鸣 粪便臭如败卵 泻后痛减为特点 22 肝气乘脾之泄泻 以胸胁胀闷 嗳气食少 每因情志郁怒而增剧为特点 脾胃虚弱之泄泻 以大便时溏时泻 夹有水谷不化 稍进油腻之物 则大便次数增多 面黄肢倦为特点 肾阳虚衰之泄泻 多发于黎明之前 以腹痛肠鸣 泻后则安 形寒肢冷 腰膝酸软为特点 泄泻病变过程较为复杂 临床往往出现虚实兼挟 寒热互见 故而辨证时 应全面分析 23 二 治疗要点 治疗原则为运脾化湿 急性暴泻以湿盛为主 应着重化湿 参以淡渗利湿 根据寒湿 湿热与暑湿的不同 分别采用温化寒湿 清化湿热和清暑祛湿之法 结合健运脾胃 慢性久泻以脾虚为主 当以健运脾气为要 佐以化湿利湿 若夹有肝郁者 宜配合抑肝扶脾 肾阳虚衰者 宜补火暖土 24 三 分证论治 1 寒湿泄泻主症 泻下清稀 甚至如水样 有时如鹜溏 脾失健运 升降失调 水谷不化 清浊不分 肠腑传导失司 兼次症 腹痛肠鸣 寒湿内盛 肠胃气机受阻 脘闷食少 寒湿困脾 或兼有恶寒发热 鼻塞头痛 胶体酸痛 风寒袭表 舌脉 薄白或白腻 脉濡缓 治法 芳香化湿 疏表散寒 方药 藿香正气散 25 本方既能疏风散寒 又能化湿除满 健脾宽中 调理脾胃 使湿浊内化 风寒外解 脾胃功能得到恢复 而泄泻自止 藿香 辛温散寒 芳香化湿 白术 茯苓 陈皮 半夏 健脾除湿 厚朴 大腹皮 理气消满 疏利气机 紫苏 白芷 解表散寒 26 加减 若感受暑湿 或饮食不慎 引起泄泻 可用纯阳正气丸 服用简便 疗效较好 若表邪较重 周身困重而骨节酸楚者 可加剂芥 防风以增疏风散寒之力 若湿邪偏重 胸闷腹胀尿少 肢体倦怠 苔自腻者 应看重化湿利湿 可用胃苓汤以健脾燥湿 淡渗分利 27 2 湿热泄泻主症 腹痛即泻 泻下急迫 势如水注 感受湿热 热邪类火 火性急迫 或泻而不爽 湿热互结 腑气不畅 粪色黄褐而臭 湿热下注 兼次症 烦热口渴 小便短赤 肛门灼热 湿热下注 舌脉 舌质红 苔黄腻 脉濡数或滑数 治法 清热利湿 方药 葛根芩连汤 本方用于湿热由表人里 内陷阳明 泻下臭秽 身热日干 苔黄 脉数等症 葛根 为君 既能解表清热 又能升清止泻 黄芩 黄连 苦寒清热燥湿 28 加减 可加金银花助其清热之力 茯苓 木通 车前子增强利湿之敖 使其湿热分消 则泄泻可止 若病情较轻者 可用六一散煎汤送服红灵丹 若湿重于热 证见胸腹满闷 口不渴 或渴不欲饮 舌苔微黄厚腻 脉濡缓者 可合平胃散燥湿宽中 若挟食滞者宜加神曲 麦芽 山楂以消食化滞 29 3 暑湿泄泻主症 夏季盛暑之时 泄泻 暑湿之邪下迫肠道 分清泌浊失职 水谷糟粕混杂而下 腹痛 泻下如水 暑湿困遏于脾 滞留于肠 脾失健运 腑失通降 水谷不化 传导失司 暴急量多 粪色黄褐 暑热与火同类 兼次症 发热心烦 胸闷脘痞 泛恶纳来 自汗面垢 口渴尿赤 暑热夹湿伤于气分 舌脉 舌质红 苔黄厚而腻 脉濡数 治法 清暑化湿方药 黄莲香薷饮 本方清解暑热 化湿和中 用于暑湿犯表 困遏脾胃之身热烦渴 胸闷脘痞 呕吐下痢等症 黄连 苦寒清热 兼能燥湿为君 香薷 厚朴 祛暑化湿 行气除满 30 加减 可加半夏 陈皮和胃降逆 茯苓 苍术 泽泻健脾燥湿 分利二便 若暑湿伤气 膀胱气化不利 小溲短赤者 可加六一散清暑利湿 若湿阻中焦 胸脘痞闷 泛恶欲吐者 加藿香 佩兰芳化湿浊 理气和中 若津液受损 口渴引饮者 酌加白茅根 芦根 天花粉等清热生津 31 食滞肠胃主症 腹痛肠鸣 饮食不节 宿食内停 阻滞肠胃 传化失常 泻后痛减 腐浊之邪得以外出 泻下粪便臭如敗卵 夹有不消化之物 宿食不化 则浊气上逆 兼次症 脘腹痞满 饮食不节 宿食内停 阻滞肠胃 传化失常 嗳腐酸臭 不思饮食 宿食不化 则浊气上逆 舌脉 舌苔垢浊或厚腻 脉滑大 治法 消食导滞 方药 保和丸 本方消食导滞为主 并能和胃除湿 常用于饮食过度 宿食内停 脘痞腹痛 嗳腐呕吐 写下臭如敗卵等症 山楂 神曲 莱菔子 消导食滞 宽中除满为主药 陈皮 半夏 茯苓 和胃祛湿 连翘 消食滞之郁热 32 加减 若食滞较重 脘腹胀满 泻下不爽者 可因势利导 采用 通因通用 之法 加大黄 枳实 槟榔或用枳实导滞丸以消导积滞 清利湿热 若积滞化热者加黄连 呕吐甚者加法半夏 蔻仁和胃降逆止呕 33 肝气乘脾主症 肠鸣攻痛 肝失条达 横逆侮脾 气滞于中则腹痛 腹痛即泻 脾运无权 水谷下趋 泻后痛缓 每因抑郁恼怒或情绪紧张而诱发 兼次症 平素多有胸胁胀闷 嗳气食少 肝失疏泄 脾虚不运 矢气频作 舌脉 舌苔薄白或薄腻 脉细弦 治法 抑肝扶脾 方药 痛泻要方 本方泻肝补脾 主要用于肝郁脾虚之痛泻 白术 健脾补虚 白芍 养血柔肝 陈皮 理气醒脾 防风 升清止泻 还可配伍枳壳 乌药 玫瑰花等疏肝健脾理气之品 34 加减 若夹有湿热 大便夹有粘液 可加黄连 黄芩等清肠化湿 若反覆发作不已者 可适当加入酸涩收敛之品 如乌梅 木瓜 诃子等 若脾气虚弱者 可加服参苓白术丸 若证情平稳时 可服逍遥丸以善后 35 6 脾胃虚弱主症 大便时溏时泻 反复发作 稍有饮食不慎 大便次数即增多 夹见水谷不化 脾胃虚弱 运化无权 水谷不化 清浊不分 兼次症 饮食减少 脘腹胀闷不舒 脾阳不振 运化失常 面色少华 肢倦乏力 久泻不止 脾胃虚弱 气血来源不足 舌脉 香质淡 苔白 脉细弱 治法 健脾益胃 方药 参苓白术散 本方健脾益气 渗湿止泻 用于脾胃气虚夹湿之泄泻 四君子汤 平补脾胃之气为主 扁豆 苡仁 山药 莲子 和胃理气渗湿 以上诸药既可健脾 又能渗湿而止泻 标本兼顾 砂仁 为佐 芳香醒脾 助四者促进中焦运化 畅通气机 36 加减 若脾阳虚衰 阴寒内盛 伴见腹中冷痛 手足不温者 宜用附子理中丸加吴萸 肉桂以温中散寒止泻 若久泻不止 中气下陷 伴见滑脱不禁甚或脱肛者 可用补中益气汤 益气升清 健脾止泻 若泄泻日久 脾虚夹湿 肠鸣漉滤 大便溏粘者 舌苔厚腻难化 或食已即泻者 应于健脾止泻药中加入升阳化湿的药物 原方去白术 酌加防风 羌活 苍术 厚朴 或改用升阳益胃汤加减 以升清阳 化湿浊 若大便泻下呈黄褐色 为内夹湿热 可于原方中加黄连 厚朴 地锦草等清热除湿 37 7 肾阳虚衰主症 泄泻 肾阳虚衰 不能温养脾胃 运化失常 水谷下趋肠道 每于黎明之前脐腹作痛 继则肠鸣而泻 完谷不化 阴寒较盛 阳气未振 泻后则安 腑气通利 兼次症 形寒肢冷 肾阳虚衰 失于温煦 腹部喜暖 腰膝酸软 肾阳衰惫 舌脉 舌质淡 苔白 沉细 治法 温肾健脾 固涩止泻 方药 四神丸 本方温补脾肾 涩肠止泻 主治脾肾虚寒 五更泄泻 补骨脂 温肾助阳 吴萸 肉豆蔻 温中散寒 五味子 涩肠止泻 38 加减 可酌加附子 炮姜以增强其温肾暖脾祛寒之力或用真人养脏汤加减 若年老体衰 久泻不止 中气下陷 宜加黄芪 党参 白术之类或配合补中益气汤益气升阳 健脾止泻 若滑脱不禁者 合桃花汤以固涩止泻 若虽为五更泻 但脾肾阳虚不显 反见心烦嘈杂 而有寒热错杂之症者 治当寒温并用 温脾止泻 可改用乌梅丸加减 慢性泄泻 虚证居多 治用温补固涩 但亦有虚中夹实者 固涩后泄泻次数虽然减少 而腹胀或痛 纳减不适 而有血瘀者 可用桂校汤加当归 川芎 赤芍等 以养血和血 39 泄泻是临床常见病证 其转归依急性暴泻和慢性久泻的不同而有别 急性暴泻病情较轻者 多能治愈 部分病人不经治疗 仅予饮食调养 亦可自愈 病情较重者 大便清稀如水而直下无度者 易发生亡阴亡阳之险证 甚至导致死亡 转归预后 40 少数急性暴泻患者 治不及时或未进行彻底治疗 迁延日久 易由实转虚 变为慢性久泻 慢性久泻脏气亏虚 病情缠绵 难取速效 疗程较长 部分病人经过治疗可获愈 少数病人反复泄泻 导致脾虚中气下陷 可见纳呆 小腹坠胀 消瘦 甚至脱肛等症 若久泻脾虚及肾 脾肾阳虚 则泄泻无度 病情趋向重笃 41 1 加强锻炼 增强体质 使脾气旺盛 则不易受邪 2 加强食品卫生及饮用水的管理 防止污染 饮食应有节制 不暴饮暴食 不吃腐败变质的食物 不喝生水 生吃瓜果要洗净 养成饭前便后洗手的习惯 3 生活起居应有规律 防止外邪侵袭 夏季切勿因热贪凉 尤其应注意腹部保暖 避免感邪 4 泄泻病人应给予流质或半流质饮食 饮食宜新鲜 清淡 易于消化而富有营养 忌食辛辣炙膊肥甘厚味 急性暴泻易伤津耗气 可予淡盐汤 米粥等以养胃生津 肝气乘脾之泄泻患者 应注意调畅情志 尽量消除紧张情绪 尤忌怒时进食 预防和护理 42 1 泄泻以暴泻 久泻为纲 统括其寒热虚实 视其不同证候选方用药 2 脾病湿盛是泄泻发生的关键 治疗上总