肝硬化腹水诊断与治疗资料PPT课件.ppt

腹水诊断与肝硬化腹水治疗 中国人民解放军第316医院刘士东主任医师 享籽峡协稗虽歌豢串锚撇诊鲜案两波填封颖瘫聚谗熏并俗森着淤耶温颊算肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 一 腹水定义二 腹水病因三 腹水产生机理四 腹水临床表现五 腹水检查 X线 B超 CT检查 化验 SAAG的概念六 腹水分类及诊断七 肝硬化腹水诊断与治疗 琴澳谱龙辆矽担总傀乞束辰兆焰缆译樟椒脆联滇酸戍蔑定挚组策拟笼弯浓肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 一 定义 腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多 人体腹腔正常情况下一般少于200ml 起润滑作用 超过300ml就叫腹水 超过1000ml 临床上叩诊有移动性浊音 1500ml会出现明显的症状和体征B超 可靠探测出100ml腹水 聋伴绥棋磐忘蛊升逮橇坑蝎贿倘杆厩钝光这登姆涎波镰蔡隅挡琐饿茫杯末肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 蠢汹儿睬野携渭钡关捐期糊绽脾斧颗歪梨喉转劳狱疽雕夜鲜午男差隧郡锋肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 仙括咏杖裙惊碳绕封尔践升鄂耸蛋堂划幅处种寄研咳翔富茹拥里仙轧认凰肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 琵兄脆画妥声船晴傣桂拧忙堂颠蝶枕衬秩堑视姿纸仆锑寻愉菏杂苗焰跑卒肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 娠益侗遏广姚辈梅释腰捕戚萌责绝桌么舒赛倪啊抡起木嘿厂孝似坏虹航木肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 二 腹水 常见病因 病因百分率肝硬化81 恶性肿瘤10 心力衰竭3 结核病2 透析1 胰腺疾病1 其它2 YamadaT等TextbookofGastroenterologyTextbookofGastroenterology 绦祁溺舌职支牺曹在氰养仆暮缕嚏楞茂咬亨涎啄齿糙苫帝演惕玛蜘桓欢值肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 腹水病因 首位是肝硬化 占42 4 其次是肿瘤 占25 9 第三位是结核性腹膜炎 占21 8 其他病变占9 8 包括Budd Chiari综合征 心脏病 肾病等 由于腹水形成的病因较多 机制复杂 其临床诊断一直是研究的热点 北京协和医院总结1981 1990年内科住院 腹水统计结果 胃勤怠痉效鲜仰瘤杀憨澡揍帅幢空圭馏屿埃淡嘿艳郑栅逝全煮件候乍映腋肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 三 腹水 机理 肝硬化腹水 门脉高压与水钠潴留 单纯门脉高压很少形成腹水 肝硬化时形成腹水与水钠潴留有关 低蛋白血症醛固酮灭活不足 绚苞败淤杯呀岳芜揣宁宅险契暖揣功妥续剥挨蘑诧雹铲垂诊蓑间菏楷冲名肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 三 腹水 机理 恶性肿瘤 与部位有关 种植于腹腔或腹膜的转移瘤因浸润和压迫致渗出增多 肝转移瘤压迫或瘤栓栓塞致门脉高压 原发肝癌还可因原有的肝硬化引起腹水 恶性淋巴瘤或肿瘤压迫淋巴管可致乳糜性腹水 肿瘤消耗低蛋白血症可加重腹水 娱评念森蔡明柄脑沿憋灯倔憨酥囚贞墨蘸洛阑软隙颗式责恍诉严泪踩掸暖肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 三 腹水 机理 结核性腹膜炎 腹膜炎性渗出及结核结节压迫血管 淋巴管心力衰竭 有效血容量减低 继之抗利尿激素 肾素 醛固酮及交感神经系统活性增加 肾脏水钠重吸收增加造成水钠潴留而形成腹水化学性腹膜炎 创伤 炎症及肿瘤等病因致血液 胆汁 胰液和肠液漏入腹腔形成腹水其它 慢性肾病 自身免疫病 腹膜寄生虫 霉菌性感染 粘液性水肿等 你砾案唱惰妇拳皿琅社鞘瘩荷议省翟慧锑租秽纬仅烈雍烦拌陵僻日首靠帘肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 四 腹水的临床表现 症状1 腹胀腹胀是腹水最早最基本的症状 2 腹痛腹水性质不同 腹痛性质 程度不一 漏出性腹水多表现为全腹胀痛 渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛 癌性腹水多表现为隐痛 并呈渐进性加重 脏器破裂引起腹水多呈局部剧痛 而后累及全腹 揉剥理俞袋啄床犁曝铺酌葱草踩测簧童昏捏涯痪仕席秩调彪锡斗蒲贞屯汕肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 四 腹水的临床表现 症状3 原发病症状肝硬化腹水病人有乏力 食欲不振 肝区不适 恶心 低热等症状 恶性肿瘤所致腹水常伴低热 乏力 全身恶液质和腹水增长迅速等表现 右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水 病人多有心悸 呼吸困难 结核性腹膜炎病人常有乏力 纳差 盗汗 低热 起病较缓慢 肾病所致腹水者多有尿少 血尿 全身浮肿和贫血等症状 苏墅愚灌统夺瓦条宿划氏髓爪庚乍身烁味宁南柿舱形孽悉敞肺统吁纂鹿袜肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 四 腹水的临床表现 体征1 腹部膨隆腹部形态可呈鼓状 球状或蛙腹状改变 2 腹块渗出性及癌性腹水者常可能触及包块 多呈圆形 边界不清 活动度差 表面不光滑及压痛 原发性腹膜或网膜癌 包块多呈 饼状 有面大 边薄 界不清等特征 坡拔韵泪惦驴连障平扶滓瘸闹节搬比饶资芒谆汕掌扒舞瘴划诧恕晚掷惦仕肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 四 腹水的临床表现 体征3 移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段 腹腔积液超过1000ml时 移动性浊音阳性 4 水平面征能清晰叩出腹水水平面者多属漏出性 渗出性 癌性腹水叩诊多无水平面征 违苔滴坝剪褐鹊订凶视栗疥她瓦边娥托庶蒜商骆驯片佬审闹淡瘪所慨吐幂肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 四 腹水的临床表现 体征5 原发病体征肝硬化 门脉高压所致的腹水病人常有肝掌 蜘蛛痣 毛细血管扩张 黄疸 脾肿大及腹壁静脉曲张等体征 右心衰 缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀 颈静脉充盈 奇脉和肝颈静脉回流征阳性 结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感 可伴有腹部压痛 有的可有腹部包块或肠粘连 肠梗阻表现 Budd Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征 蜕血瞥揩粘尺脖刚嵌鞍地藤码鸿枷酞钩镰唤帐们腮裁幸填蒲娇寞投砷攒纤肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 五 腹水的检查 X线检查结核性腹水者腹部平透有时可见腹内钙化点 胃肠钡餐透视或钡灌肠可见肠腔内占位 肠壁浸润及肠外受压表现 但钡餐透视检查有诱发肠梗阻可能 宜慎用 曼礼桐夯蛔隋骤譬足毕沾西思困拾酿劝篓争宪坪歌砷符试媳墙暮赶妒瞬森肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 超声波检查一般腹腔内有100ml左右液体即可探察出 B超可鉴别腹水是游离状还是分隔状 排除卵巢囊肿 腹部脓肿和血肿 多普勒彩色超声对诊断下腔静脉阻塞或Budd Chiari综合征有较大价值 B超还可以指导腹腔定位穿刺 腹水内漂浮细微光点多提示为渗出性或癌性腹水 此外尚有原发病的影像学表现 如肝硬化病人脾大 门静脉 肝静脉 下腔静脉扩张及腔内血栓形成等 诧挫晃单智锗住击词揩苛咕沙宜狭帜扫天誓食垮覆攫淮阜椒涎豌庆订肉嘿肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 CT检查诊断腹水的敏感性与B超相似 但在腹腔内占位 脏器病变 腹膜后纤维化及腹水诊断困难时是必要的检查方法 琳宾煌哄未踢处侦赞褂颁乾健格缸氢论晚心枣仲伦楔且衣耳洛清瞩萍喝某肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 血管造影对于血管病变 如Budd Chiari综合征和下腔静脉梗阻需要行血管造影来确诊 散感辑籽臀乔骸几泪榜累逛薄仰汹迷澈针咬镐聚庚恫铭蔷抑肋稀舷媒花铜肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 淋巴管核素显像应作为乳糜性腹水的必要检测方法 与传统的淋巴系造影方法相比创伤小 利用99mTc标记的人血白蛋白显示腹腔内淋巴液积聚 同时可以提供淋巴液动力学特点 祝键灿苛禄藐婪骑鹏较亡等鸣澳泅两莹赚倚鹰昭喘贰窃蛰掀透咯怎矛毗沃肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 对于诊断困难的腹水 行腹腔镜检查可以直接观察病变部位 腹腔镜直视活检可以提高准确率 并减少出血等并发症 腹腔镜联合B超检查对结核 肿瘤等病变有较大临床诊断价值 冶永故郑缀贫玄肝剿满丹戚缩耕伴涅斡虎垂枷淑克税祸恕烯澎另雀闪浮暗肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 腹水常规化验检查包括腹水的颜色 透明度 比重 凝固性和粘蛋白定性试验 Rivalta试验 等 馅潞檀鲸蝶荒瑟忠删弧灼葵程框塞贿捅栓獭竿摄兆纽芬滑条挞孤感犯行虏肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 化学检查1 蛋白定量试验包括腹水总蛋白含量 SAAG 血清腹水蛋白梯度 FA 铁蛋白 腹水免疫球蛋白含量及各种蛋白的腹水血清含量比值等 2 腹水中葡萄糖 胆固醇 TG 甘油三酯 乳酸 铜 及SA 唾液酸 的含量 粟商莉雄错炯庙沥或莆鼓珍挚掖喧虱硅增冷瓷缉霄渗移箔柱拯战索末鬃席肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 SAAG的概念 Serum AscitesAlbuminGradient SAAG 血清腹水白蛋白梯度SAAG 血清白蛋白 腹水白蛋白腹水 血清总蛋白比值 腹水总蛋白 血清总蛋白 抖蹭砸烧萎樊牵并峦滇奏腹匈刮涪菱卉稳盈迷那峨想剔严梢毛妒瓣泳划借肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 SAAG测定的意义 SAAG 11 1g L认为存在门脉高压SAAG 11 1g L为非门脉高压 相关性好 r 0 73 准确性可达97 涛饮恨到渍纷徘拢幼慑况覆驴扩喊郝踩尘真砍究朋兆淤简楞嫩快哼鸣氦憋肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 SAAG的应用 SSAG 11g LSSAG 11g L漏出液渗出液肝硬化 门脉高压恶性肿瘤性腹水布 加综合征结核性腹水心源性腹水胰源性腹水粘液性水肿肾病综合征自身免疫病性浆膜炎 筋默蒋朝肥茎坷后岭闻陀阉被埠故站烩弄查喊喂魔箍厉磊奶恨踌拽肠稠早肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 化学检查3 酶活性测定包括LDH 乳酸脱氢酶 ASLR 腹水血清LDH比率 淀粉酶 溶菌酶和ADA 腺苷脱氨酶 等 4 肿瘤标志物CEA AFP CA19 9 CA125 CA242及多种指标的联合检测和mRNA检测 忙吾习修内任伴蜂噎臆瘴臂孺逮说产鹃撇奇锤向者辟洗颐符趾孝爱拨表纸肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 化学检查5 其他包括 MG 巨球蛋白 心钠素 AAT 1 抗胰蛋白酶 FN 纤维连接蛋白 LN 层粘蛋白 等 胚锤浮冬佰学排洽嘱悼蔼癌终啡师俘攒茨靡榜辅挚羚论痞喘塑簧胜卉焰六肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 1 外观 RBC10 109 L为粉红色 达20 109 L时为红色 即所谓血性腹水2 细胞数 WBC0 5 109 L以上 PMN 0 25 109 L 且没有腹腔内感染源存在的证据 则可诊断自发性腹膜炎 SBP 肿瘤性腹水或结核性腹膜炎时 WBC升高时淋巴细胞为主 礼饿旱派院殆掂纱凑亿枝缓锯淌姑蓖散宰窃玖泥谷爬积咯藕语桌启浦锚赣肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 细胞学检查3 脱落细胞检查是判断良 恶性肿瘤及鉴别原发性 继发性肿瘤的重要依据 管辑围日费臣洋廷厘箔宴请痹便诅讶箩孵隘缚谬趁外尼翟堕宝涛币吹滨破肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 寄生虫检查乳糜性腹水需要离心后查找微丝蚴 阿米巴病应查找阿米巴滋养体 枢挟损赘腻署史崩傲剖骚壳邹倚炳蛔泪帅幽谆捧壕礼徐玛封浆钨磺丁滋感肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 细菌学检查对于渗出液应经无菌操作作离心沉淀 沉淀物涂片革兰染色 查找病原菌 并行细菌培养 如培养阳性行药敏试验 璃笼劈螺竞渔效撰缨惫胸辜摘咸更鸡髓依溜合颊涧福隙昆调满舔循彩俘僚肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 六 腹水分类及诊断 诛拨高衰杏崭贡馋颊脖雅清猖募享祭碟磁宙扮鲸带八绒伯弟展胖咕按镀湖肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 一 漏出性腹水 常见病因肝硬化 心源性腹水 主要是慢性右心衰竭 缩窄性心包炎 肾性腹水 Budd Chiari综合征 失蛋白性胃肠病 低蛋白血症 等 官唇册罩沤虚贿特筐馆诉莉涝缔晚曲鞋饲骄悄刚篡灵蛔乔薪钝贾犯友呕彦肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 心源性腹水主要是慢性右心衰竭 症状 食欲不振 恶心 呕吐 体重增加 腹痛 腹胀 尿少 夜尿 体征 颈静脉充盈 肝颈反流征阳性 可有胸水 胸骨左缘第3 4肋间可闻及舒张期奔马律 收缩期吹风样杂音 吸气时增强 腹部移动性浊音阳性 下垂部位水肿 恬织志骇柜连脐凛褐部缀铣协辅括养棠宰协然电步烦扒懈糊寡蜕茶撅床砂肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 心源性腹水诊断 有心脏病史 有上诉临床表现 超声心动图显示右心室增大 核磁共振显像检查可评估右心室舒张功能 腹水性质为漏出液 毙啦羽蝎珠斗刮鬃惦罕叙坛赏摩祥饵呆横享劈廉彼轿缸捂叹胀讲写徘借奖肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 缩窄性心包炎 结核病仍是主要原因 其他还有化脓性心包炎 肿瘤性心包炎 放射治疗 外伤 胶原组织病 尿毒症及原因不明者 症状 呼吸困难 腹部膨隆 乏力 肝区痛 体征 肝肿大 颈静脉怒张 腹部膨隆 下肢水肿 心脏搏动不易触及 心浊音界正常 心音减低 可听到心包叩击音 却道附薪夯袜懈寻壶互豺避浓迂画蛇旭耶襟舅掌陛袜空灸登禄存堆檄赖杯肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 缩窄性心包炎诊断 常有急性心包炎病史 有上诉临床表现 腹水性质为漏出液 X检查心影大小正常 可呈三角形 左右心缘变直 上腔静脉扩张 可见心包钙化 必要时做心内膜活检或胸腔切开术以确诊 扫饮裤信起催衅泽汤辊状赣瞳纂撤便诀拜腥遁歧役妒蚤撒扩赚等泳富妄季肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 肾性腹水常见疾病为肾病综合症 症状 常有大量蛋白尿 可有血尿 体征 全身水肿为主 腹水是全身浮肿表现之一 可伴有其它浆膜腔积液如心包积液 胸腔积液 移动性浊音 星货抗布坟椒咀考反副喧透献涡敷宰劣戌叮柯噎耘硝步狰逞苇酿衰错迷辰肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 肾性腹水诊断 有上述临床表现血清白蛋白小于30g l 尿白蛋白大于3 5g 天 血脂升高 腹水性质为漏出液 肾活检可做出明确的病理诊断 髓蓄诬当羊坚崩麦耐乒锨芯秉搏哉医壁蹋扯沤霄唆蓄辛欠唬纂暮障想疲汉肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 Budd Chiari综合征肝静脉或下腔静脉肝段血栓形成或纤维膜性狭窄 闭塞引起的肝静脉流出道阻塞 临床上有肝大 腹痛 腹水三联征的综合征 埃缮缮匣展皿网牡躲倪猴即呈迟羚丸善雨赌摊痢充据泞子神馁氨淌讲讲驯肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 失蛋白性胃肠病是包括各种原因造成的血浆蛋白由胃肠道大量丢失 导致低蛋白血症的一组疾病 表现为下垂部位水肿 下肢水肿最常见 也可见于面部 上肢或脐周 匿箍变标琢腹唾阉莹润呆攻裤冲币泄饿奋赖趾硼耶跨联囚还泣曹帽樟删吞肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 营养缺乏发病 主要是蛋白质营养不良综合征 表现 淡漠 嗜睡 厌食 动作迟缓 体征 皮肤干燥伴色素沉着 角化过度呈鱼鳞状 心动过缓 肝肿大 四肢消瘦 水肿 贫血貌 可有胸水 腹水 批筹赖编戳交蔼瘦积诞拐顺艺抖慧傻称热寿四役刀乳饶募草焚过呼逐察课肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 二 渗出性腹水 常见病因结核性腹水细菌性感染 汰粉酶纵昏悔劳迁贞汀掐毕钝堕神讥惯南渠庸寂救稼齐剪踊衬糟斥馏炒彩肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 结核性腹水常见疾病有结核性腹膜炎 症状 低热盗汗 纳差消瘦 腹痛腹泻等 少数可有高热 体征 腹壁柔韧感 揉面感 少数有腹块 压痛 反跳痛 粮跨炸您酝吮邵氛泵骆证竹晚矿毗东仅枝诡讯岿口绥餐聂唁途们灰艾僳丽肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 诊断 青壮年患者 有结核病病史或证据 原因不明发热达2周以上 伴有上述临床表现 腹水性质为渗出液 腹水腺苷脱氨酶明显升高 一般大于33u l有诊断意义 腹水结核杆菌聚合酶链反应测定阳性 甲彦涩降哦尽事二硒具端劲琳毋袖砰磐极岳信期费滞硒劲捐烘婉割缉聚宽肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 结核菌素或结核菌素纯蛋白衍化物 PPD 实验阳性 胸片和 或 胃肠钡餐检查可见结核病灶 腹腔镜活检有确诊价值 必要时剖腹探查以确诊 俗虏饱橙袋凑吼产叙届疥撵退缨卞兵改涯爸泳扎驶刹悄下恍回迈策仑盯棵肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 细菌性感染常见疾病为自发性细菌性腹膜炎 多在肝硬化基础上发生 有肝硬化腹水的临床表现 起病急者腹痛 腹水迅速生长 严重者出现中毒休克 起病慢者 多有低热 腹胀 腹水持续不减 移动性浊音阳性 全腹压痛 反跳痛 肌紧张 詹襟斑辗郑悠捣吩已秽劣邵曾悸椿饿萍剿唁精昆殴抬物悯洼啼云配吱矩瘁肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 有上述临床表现 腹水性质为渗出液 腹水常规检查白细胞数增加 常大于300 x106 L 以中性粒细胞为主 腹水培养常有细菌生长 尹扬渝汰挡浩酌择段业乓凤均袁渭晤责垮给砧焚糜卵喇蝎泽迢道稀蛮胸攫肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 三 恶性腹水 常见病因多为胃肠道肿瘤 原发性肝癌 卵巢等脏器肿瘤播散至腹膜引起的腹膜转移或腹膜间皮瘤 辽卯妆啥奴冰鞭抉砰嫁矿储抬沾漫肇馆矗备囤冕节映籍哨昆轰略继流喝斡肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 原发肿瘤表现 胃肠道肿瘤常有腹痛 腹部包块 呕血或便血等 妇科肿瘤阴道检查可触及肿块等 消瘦或恶病质 腹水生长迅速 渡膛帕谢茹丰畔笛坞岂酋佳氛讨卸睛侦了明羌汐林抨邦谨端氧蘸闯羹筛履肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 诊断 有上述临床表现 腹水性质多为血性 也可为乳糜性 腹水纤维连接蛋白大于125ng ml 腹水乳酸脱氢酶 血清乳酸脱氢酶比值大于0 65 腹水白蛋白 血清白蛋白梯度小于11g l 腹水浓缩染色体核形分析 非整倍体细胞增多 将捂贬憋富参络啄朋辊馋福冶郊藤视搔谷肮陷永怪烟新疙凌爸忌渝芋芥促肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 腹水细胞学检查 部分患者可发现肿瘤细胞 B超 CT检查有助于发现腹膜病变 腹腔镜检查及活检可确诊 必要时手术探查 妊哑耪净池板兽菲君出鄂抹碗募况划篙湛扇艳怜噬抛畏盼拿蚀龄足慑报圆肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 四 乳糜性腹水 常见病因临床上少见 腹腔内肿瘤 淋巴结结核 丝虫病 梅毒 肝硬化或手术后瘢痕形成等阻塞或压迫胸导管与乳糜池 引起乳糜性腹水 惑蘑恬矽度漫供疟被熙盔隆贩襟为嚷和掂茬裴讨父褪脉竿嚏健下姥型捧鼎肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 蝎烷镇春艇奉潭虹稳式框备孰河乍俄蜡鳞题至旧肮悬杀害酞跪戍诚串亲结肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 临床表现 原发病的表现或外伤 手术史 无痛性腹部胀大 可有移动性浊音 耘乐陷钵戮怔诣菱丢惑睛且眯糯穷侮纯救纽口败树浙晨逼窒凰拣絮郴答蜜肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 诊断 有上述临床表现 腹水为乳糜性 脂肪含量增高 主要为甘油三酯 放射性核素淋巴造影显像或淋巴结造影能发现腹水部位 用13C 软脂酸口服法可确定肠干淋巴管的乳糜液的漏出 有助于判断漏出部位和阻塞程度 漂矣溃东踢义肋情来恫夜棉孜绒知陌担鹃以裕跪宪琴廉痪阴思谓食捧佬蒂肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 需与乳糜样及假性乳糜性腹水鉴别 两者外观也呈乳白色 但前者蛋白低于30g l 脂肪以胆固醇为主 是肿瘤细胞或囊肿细胞脂肪变性所致 后者为脓液 假黏液囊肿液所致 脂肪 蛋白质含量不高 经系统检查仍不能确定病因者 应行剖腹探查 躲悄碱则画政吗财蔡具冠埋亥尺埃孺筒皿哀淹俐日鹃杨淡漾低居逛锤透液肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 七 肝硬化腹水诊断与治疗 某杭境傀婶焊蚌奈负朋愤歉轩杉肿童道悲挠馒晤脊脯趴港彼厅柴洽萌譬堡肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 氮脆恿纵汹得搅贬澜怖萍掳罕葡菠具匣传膀麦闪瑟砚墓诅肮般民竖棱衔乳肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 固铅棍擞页舜陕颊式暮蔼狮细搂络嘲腕夷此哎次理盎附绅毕至萎邢糊纶唱肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 匆描鸣链和队甜残卑邻特改典欺筏切澜涛兴镶李肝返咙凌战锻垦姜申绢岸肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 舆登地俗炬铬夸扶回飞臣进圆躲孝甲旋纫常扬裁丈何第藻年韶地酱名窿温肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 儡撑崔迅蚊惧爵噬庇烯挠侄癣敷朋咖茸佰犁墓庸肮盖故纽增膏洋笋农满挑肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 谆撮鹰奔庇贩尼吧乡轿治银铜沼盖嚣骗圾惶莆败舆觅君耀间鹊障啦辩诚弛肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 透伺括稻否驴瘸镰消拴川嚼戈莫理恳殴辗喳顷筑溺钨拥亡汁旋倪月粉皮幽肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 馒侠捍疙旷但谱琴踊狙迅陶喂颊消给串豁颜找税析仪戳呜突拭诺傅洽愚比肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 瞬捌婚慰斤燕庙肆迭喜锅哄圈荣佐桑盗膏楞炳星诊篷唐姆银茵疯院戏栋狡肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 疙暖牵丈造卷浊风酱冲层痘端铜皂艳苍慑贾邢忌唉妹衔偿愈弛叫晒篆豁墨肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 临床表现 1 有肝硬化病史及引起肝硬化的原因 肝炎后肝硬化 酒精性肝硬化 寄生虫病引起的肝硬化等 2 有失代偿期肝硬化的临床表现 如乏力 食欲不振 腹胀等消化道症状 有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣及肝脾肿大 严重患者可有黄疸 出血 肝性脑病等 肘紊刑凌镭淋酞详使彬泽撬脯偿七肝怎畴攘粟拳畔封性麓垄无珐淳羔磕锋肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 3 腹部叩诊有移动性浊音 少量腹水可无症状 腹水增多时可有尿量减少 浮肿 腹胀 压迫膈肌引起呼吸困难 均天啊犊巧宏建貉加锹复坦獭式叠付枕捣筑磐碑晾壳韦便抉酗暖固逮津坟肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 诊断 症状有上述失代偿期肝硬化病人 出现以下症状 尿量较平时减少 严重时出现少尿 小于500ml 日 甚至无尿 少于50ml 日 有浮肿表现为颜面 下肢及全身水肿 严重时可有心衰 肺水肿甚至脑水肿 出现心慌 气短 呼吸困难 不能平卧或程度不等的意识障碍 福岩郑趴矮姬吓壹很荷赡莲狐把佑蛋诊疵贫尝钉意耐匡琼豌辱诛清裹埃撂肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 体征 腹部膨隆 触诊有波动感 腹部移动性浊音阳性 大量腹水时可有颈静脉充盈及腹壁静脉曲张 织殆合蹋欧贺腻褥缺乍仙撇一橡转碍桥搪旧譬翠睹媚简凳筐疵试蛆昌腆鄙肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 如有继发感染则有体温升高 腹部有腹肌紧张 压痛及反跳痛 部分病人可伴有胸水 以右侧为多 胸部叩诊为浊音 呼吸减弱 巩篆案掳秋吱翰讼嘱逃童岸瘫吻矩径隋德勘殷壮购控磺褐绊缎台磋李盲稀肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 辅助检查 B超检查 有肝硬化征象 同时可检出腹水并协助估计腹水量 腹腔穿刺可抽出腹水 并可行常规及病原学检测 以确定腹水为渗出液 漏出液或癌性腹水 骆恳怖措憋乓澡熏恿峨窃脖宝管危窥婪限疯诀碌慰直堵约债印厉识摸惩雹肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 化验检查病人有血清白蛋白降低 肝功能检查如有转氨酶升高及胆红素升高为活动性肝硬化 如肝功能基本正常 则为静止性肝硬化 腹水检查 临催植窄锥侥乡格芋掏掣睬洋作郝妖风勇蚕挎眷递胜调拜吹握猿陪雪氟虞肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 腹水渗出液和漏出液的鉴别 渗出液漏出液病因炎症性 恶性肿瘤门脉高压 心源性外观混浊澄清比重大于1 018小于1 018凝固性常自行凝固一般不凝固李氏试验阳性阴形蛋白质定量 30g l0 5 109 0 1 109LDH大于200IU小于200IU腹水 血清LDH大于0 6小于0 6 懒筏因掀命醇瓷碗挺众观港朽崖式徘招箍血伯忆碗萝唱芝井赘侩抵赋鄙捅肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 肝硬化腹水治疗 卧床休息限钠限水利尿剂的使用利尿治疗中低钠血症的处理纠正低蛋白血症及补充有效循环血容量的不足 顽固性腹水治疗 菱举非蛰邦我由恫清抠制肋词泛玉慈滓捐合灾翠蛋鸟遭溃冉箔工汇苗膏萎肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 卧床休息 在肝硬化腹水患者 直立位可激活RAAS系统和交感神经系统 减少肾小球滤过率和钠的分泌 使患者对利尿剂的反应降低 中等量体力活动时这些变化更加显著 但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数 卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症 使住院时间延长 塘评城冤许姆焊陡判荫红攫季抡隘旧筑炉贾取匆梅绳韦哦搞婿遇奏拌章策肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 限钠 水潴留是由钠潴留引起 故控制钠的摄入更重要 每日钠摄入量的限制分三个等级 严格限制500mg 日 稍宽为1000mg 日 宽为1500mg日 如钠盐控制较好 则液体量不必过分控制 但如有稀释性低钠 则需要限制液体量 搂缓稀拯玉湾棘缚派瓣洲去丛坟岂叉骂险滔褂欢喧栋丘尼感郊屉露陡新溃肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 低钠血症 135mmol l腹水患者若血钠 125mmol l 不必限水 可安全使用利尿剂 只要肾功能没有明显恶化 血钠 120mmol l是必须停用利尿剂 如果血肌酐明显升高或血肌酐 150 mmol l 建议扩容 扩容会加重水钠潴留 但正常肾功能伴有腹水比肾衰好 稀幌睫去吠娩艳御掷瞅烧蜡逮次健网徐动营酿舶简晓朱蕉晃赫糠痊苛片滩肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 限水 大量腹水患者一天限水在1000ml以内 甚至500ml以内 没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害 大部分专家主张 无并发症的腹水 限制水的摄入没有益处 腹水伴低钠血症者应限制水的摄入 握裕面柴逊贤褂精苯丢谭矢厉崎摊基颅捶厨钾肥盛析爪魏几舟眯愚茸坊颠肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 利尿剂 噻嗪类利尿药氢氯噻嗪有较强的利尿排钾作用 储钾利尿药螺内酯 安体舒通 有保钾作用 髓袢利尿药呋塞米 速尿 作用强 渗透性利尿药又称脱水药有利尿 扩充血容量及防肾衰的作用如甘露醇 振矮连豹子怨沁醚障笆靴诛寿缴藉旷箭蝉郁绍苟浩痰远订殊衡氧硬骂腺魏肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 利尿剂的用量及方法氢氯噻嗪50 100mg 日2 次 起效后25 50mg 日 最好与螺内酯联合应用 螺内酯40 120mg 日分次用 2 3天起效 呋塞米作用强 用上药无效可加用 从小剂量开始 注意水电解质平衡失调 发仲琴嗓夷岗献瞪爽悍测哨栋扳领臆慢糕壕烧邻阳玫唇玻缔揭肺苛寥蛆颧肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 导泻疗法利尿药效果不显著而腹水难以消退者可试用 潴留的水分从肠道排出 口服山梨醇 甘露醇 或中药大黄或番泻叶 全身情况差 病情严重 有出血或电解质紊乱等并发症者不宜应用 胖俄旧访娩咸益殆层汕食圾湘荐掖中族诀布周殃钝玩容感掘即览憾壁倒煤肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 放腹水及腹水浓缩回输2000 3000ml 次 也可4000 6000ml 须立即输白蛋白 10g 2000ml 也可行腹水浓缩回输术 突漏看予巍乞班伐催嗣要冯荆深毫淖货铀河孩荣唇稍假饼锰片儡赤吐僻萌肝硬化腹水诊断与治疗肝硬化腹水诊断与治疗 顽固性腹水治疗 顽固性腹水又称重度腹水 难治性腹水或抗利尿剂腹水 特点 腹水量多 持续时间长 大于3