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1 护理文书书写常见问题分析 5月份病历抽查问题分析 1 2020 3 19 2 主要内容 一 护理文书的内容二 护理文书常见问题分析 2020 3 19 3 一 护理文书的内容 一 体温单二 医嘱单三 护理记录单危重患者护理记录单一般患者护理记录单四 输液卡签写 2020 3 19 4 常见问题分析 体温单 主要存在的问题1 体温单时间与入院时间不符2 发烧患者测量4 日体温不及时3 监护患者心率脉率混淆4 过敏药物填写不全 2020 3 19 5 护理记录单 1 有医嘱 没有执行操作记录2 有病情处理 没有用药后观察3 入院时间不正确4 一级病重患者每天有病情观察记录 病情有动态变化 2020 3 19 6 健康教育实施单 1 1健康教育实施单有漏项 首次入院四项内容 入选宣教 跌倒坠床 饮食 药物 2用药有变化时 健康教育药物要有体现 3出院健康教育没有宣教 2020 3 19 7 护理计划单 1 护理计划 根据患者病情提出相应的护理计划 2 反应专科特色 定期修改 体现动态观察 3 有问题及时更改 问题解除 及时停止 2020 3 19 8 护理评估单 7 护理评估7 1 新入院病人护理评估单问题7 1 1 入院时间与正确时间不符 入院后2小时完成护理评估 7 1 2 过敏史 用药史 特殊用药没有写无 询问出的过敏史体温单填写到其他中 2020 3 19 9 护理评估单 3 不要丢项 认真填写 4评估与病人真实病情相符 例如 弹性正常程度中度浮肿排尿正常专科评估无尿两天假牙无上固定下固定 5病人入院后2小时之内完成评估 2020 3 19 10 跌倒坠床风险评估单 1评估项目不要有空项 2评估内容与病人实际情况相符 3根据评估分值悬挂标识 及时复评 2020 3 19 11 压疮评估单 1评估内容不要有空项 2评估内容与病人实际情况相符 3根据评估分值悬挂标识 及时复评 2020 3 19 12 自理能力评估单 1评估内容不要有空项 10项 分值填写对应正确 2有病情变化及时复评 2020 3 19 13 输液卡 时间要求真实 准确不提前签字字迹工整患者家属签字医嘱停止后及时粘贴 2020 3 19 14 护理记录原则应客观 真实 准确 及时 完整地反映患者的情况 并应提升到一个法律的高度来认识 2020 3 19 15 记录总原则 切记 记录客观存在的 不要主观的 记你所做的 做你所记的 记录患者陈述的
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