慢性肾衰竭复旦上课PPT课件.ppt

慢性肾脏病ChronicRenalFailure 复旦大学附属中山医院青浦分院肾脏科 1 1 内容 概论定义病因疾病分期发病机理主要发病学说临床表现诊断治疗 2 2 肾单位 肾小体 肾小管 肾小球 肾球囊 近端小管 细段 远端小管 肾单位结构及功能 滤过功能 重吸收 2 3水电解质小分子蛋白葡萄糖氨基酸排泌 蛋白 尿酶 逆流倍增 尿液浓缩重吸收 少量水 钠调节体液和酸碱平衡 集合管 3 3 正常肾脏功能与CRF临床表现 正常肾脏功能清除废物重吸收有用物质水电解质平衡酸碱平衡内分泌肾素促红细胞生成素1 25 二羟维生素D3前列腺素激肽 CRF临床表现废物潴留 氮质血症 肾性糖尿 氨基酸尿 蛋白尿钾 钙 磷 钠代谢紊乱肾小管性酸中毒 碱中毒内分泌功能紊乱肾性高血压肾性贫血肾性骨病肾性水肿与高血压 4 4 慢性肾脏病 CKD 定义 K DOQI 1 肾脏损伤 3个月 伴或不伴GFR 肾损害指肾脏结构或功能异常 表现肾脏病理形态学异常 具备肾损伤指标如血尿异常或影像学异常 2 GFR 60ml min 1 73m2 3个月 有或无肾脏损伤证据慢性肾衰竭 CRF 指各种肾脏病导致肾功能进行性不可逆减退 直至功能丧失所表现一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征 6 5 慢性肾衰竭流行病学 慢性肾衰竭流行病学CRF患病率1970s 300 500 106 0 3 0 5 103 1990s 美国 日本1100 1300 106欧洲 加拿大 500 900 106在人类死亡原因中的位置 第5 9位 7 6 慢性肾衰竭的主要病因 1970s 1 慢性肾小球肾炎 CGN 2 慢性间质性肾炎 CIN 3 糖尿病肾病 DN 4 高血压肾小动脉硬化 HT RAS 5 遗传性肾疾病 Alport Syndrome 6 其它 8 7 慢性肾衰竭的主要病因 1990s 发达国家 1 糖尿病肾病 USA 40 2 高血压肾损害 USA 33 3 慢性肾炎 USA 约10 4 慢性间质性肾炎5 囊性肾病变 如PKD 6 其它 缺血性肾病1990s 发展中国家 1 慢性肾炎2 糖尿病肾病或高血压肾损害3 间质性肾炎4 其它 9 8 概论 病因分类 原发性 肾小球肾炎 肾盂肾炎 间质性肾炎 多囊肾等 继发性 SLE 糖尿病 高血压 高尿酸性肾病 多发性骨髓瘤等 10 9 发病机制 各种病因性肾脏病 特异性病理生理改变大量肾单位丧失 共同机制肾小球血流动力学改变尿蛋白加重肾脏损伤RAAS系统作用高血压脂质代谢紊乱小管间质损伤饮食蛋白负荷 即使原发病已停止活动 共同的损伤机制仍持续进行 致肾单位进一步减少 11 10 为什么CRF会进行性发展 共同机制 肾小球血流动力学改变健存肾单位学说1960年Brick等提出有效肾单位不断减少 健存肾单位代偿性肥大 最终功能逐渐丧失 12 11 肾单位破坏 残余肾单位代谢废物排泄负荷 代偿性高灌注 高压力 高滤过 残余肾单位代偿性肥大 肾小球硬化 肾功能进一步恶化 肾小球高滤过学说 由Brenner于八十年代初提出 13 12 为什么CRF会进行性发展 肾小球高滤过学说 系膜细胞增殖滤过膜损伤微血栓形成系膜外基质增多 肾单位破坏CRF加重 肾小球硬化 肾小球内高血压 14 13 肾小管高代谢学说 肾小管萎缩间质纤维化肾单位进行性损坏 间质单个核细胞侵润释放某些细胞因子和生长因子刺激成纤维细胞细胞外基质增多 小管内液Fe 的生成氧自由基增多ATP合成增加补体旁路激活 C3途经 膜攻击复合物形成 C5b 9 肾小管氧耗增加 慢性肾衰 高血糖 高血压 15 14 蛋白尿肾毒性 小管液内过多的白蛋白 转铁蛋白 肾小管中产生有害物质 氧自由基 补体 趋化因子等 肾小球和肾小管损伤 刺激肾内生长因子 细胞因子 黏附因子 如TGF 分泌 小球系膜细胞增殖 细胞外基质 ECM 增多 肾小球硬化 间质纤维化 近端小管重吸收蛋白过多 单核细胞向肾间质浸润 间质炎症 启动炎症反应 小管间质进一步损害及纤维化 促进肾单位功能受损 16 15 肾素 血管紧张素 醛固酮系统作用 肾脏Ang 含量较血循环高1000倍Ang 升高可上调多种细胞因子的表达转化生长因子 肿瘤坏死因子 血管细胞黏附分子 1 核转录因子 B 血小板源性生长因子 成纤维细胞生长因子 胰岛素样生长因子等进一步促进氧化应激反应刺激内皮细胞纤溶酶抑制因子的释放最终促使细胞增值 细胞外基质积聚和组织纤维化 17 16 血压升高 血压升高钠水潴留 RAAS激活 交感兴奋小球内毛细血管压 促使小球硬化肾血管病变 导致肾缺血损伤 加快肾组织纤维化 18 17 脂质代谢紊乱 巨噬细胞 系膜细胞 小管细胞产生反应性氧自由基 氧化脂蛋白氧化的低密度脂蛋白刺激炎症 致纤维化细胞因子的表达 诱导细胞凋亡氧化脂蛋白的自我催化作用最终引起巨噬细胞大量侵入 细胞凋亡 细胞外基质积聚 19 18 肾小管间质损伤促进肾功能恶化 肾小管阻力升高 形成 无小管 肾小球 致肾小球萎缩间质血管床减少 肾小球毛细血管压力升高 导致肾小球硬化浸润的炎症细胞 小管上皮细胞分泌的细胞 生长因子 加重肾组织炎症及纤维化引发小管重吸收 分泌 排泄障碍 管球失衡 GFR降低 20 19 饮食中蛋白质负荷 肾功能正常时 蛋白质负荷使GFR 20 30 加重肾小球高滤过状态 促使小球硬化增加尿蛋白排泄 加重尿蛋白损伤作用 21 20 慢性肾衰肾病理表现 肾小球硬化肾间质纤维化肾血管损伤 肾小动脉硬化肾动脉硬化肾动脉狭窄 血栓 栓塞 22 21 尿毒症毒素 高浓度尿素可使患者出现嗜睡 搔痒 头痛 呕吐 出血倾向大剂量肌酐可造成溶血 血小板黏附下降 脑组织对氧的摄取抑制各种中 大分子物质可增加红细胞渗透脆性 抑制葡萄糖的利用 抑制免疫 淀粉样变 周围神经病变 心血管并发症 肾性骨病PTH升高可产生各系统的临床症状和体征神经毒性作用 导致贫血 抑制血小板聚集 抑制免疫 造成心脏损害 影响脂代谢 24 22 尿毒症症状发生机制 营养不良原因 摄入减少 合成减少 分解增加低蛋白血症致多种物质转运障碍与贫血 心血管并发症密切相关免疫球蛋白低下致使易于感染 25 23 尿毒症症状发生机制 内分泌失调促红细胞生成素减少肾性贫血25 维生素D3羟化障碍 小管对PTH反应低下钙 磷代谢失调和肾性骨病RAAS活化肾性高血压胰岛素 胰高血糖素代谢异常糖耐量异常 26 24 尿毒症症状发生机制 矫枉失衡学说1970年BrickGFR VitD3的25 羟化障碍 低钙 高磷PTH 健存肾单位代偿性排P 继发性甲状旁腺功能亢进 保持血P正常纤维性骨炎转移性钙化神经系统损害 27 25 慢性肾脏病分期和治疗计划 分期特征GFR防治目标措施 ml min 1 73m2 1期已有肾损害 90CKD病因诊断和治疗 治疗合GFR正常并症 延缓疾病进展2期GFR轻度降低60 89估计疾病是否会进展和进展速度3期GFR中度降低30 59评价和治疗并发症4期GFR重度降低15 29准备肾脏替代治疗5期ESRD肾衰竭 15肾脏替代治疗美国肾脏病基金会K DOQI分期标准 28 26 临床表现 临床表现根据肾功能不全的程度 症状有轻有重主要分成两大类 1 毒素对各器官 系统的影响2 水 电解质 酸碱平衡失调 31 27 临床表现 一 毒素影响1 消化系统 最早 最常见 纳差 恶心呕吐腹泻 尿臭味 氨味 上消化道出血 溃疡病具体发生机理不明 32 28 临床表现 2 血液系统 1 贫血 正色素正细胞性贫血促红细胞生成素 EPO 减少红细胞生成受抑制造血原料缺乏溶血 毒素 PTH RBC脆性增加 33 29 临床表现 2 出血倾向血小板功能异常血小板减少出血时间延长 3 白细胞异常生成及功能障碍 4 其它 ESR上升低补体血症 34 30 临床表现 3 循环系统 1 尿毒症性心包炎18 51 多为血性主要表现为心前区疼痛 胸骨后压迫感 2 心力衰竭水钠潴留 高血压 尿毒症性心肌病冠状动脉硬化酸中毒 电解质紊乱高流量状态贫血 A V痿 3 高血压发生率83 水钠潴留 肾素增高 4 动脉粥样硬化 冠心病高脂血症 高血压 35 31 CRF高血压 互为因果发生率高 83 病理生理机制复杂外周血管阻力增高早期功能性改变后期器质性变化血容量增多心搏出量增加 贫血 心率加快大动脉弹性下降 36 32 临床表现 4 肾性骨营养不良症 肾性骨病 有症状者10 骨X光片40 骨活检90 病因 1 25 OH 2D3不足继发性甲旁亢营养不良铝中毒铁负荷过重 37 33 临床表现 1 高转化骨病临床表现 纤维囊性骨炎 可伴有骨质疏松 骨硬化骨活检 破骨细胞体积 数目 骨吸收腔数目和深度 胶原沉积不规则 骨转化率明显 特点 合并继发性甲旁亢 PTH 38 34 临床表现 2 低转化骨病临床表现 早期为骨软化症 逐渐发展为无力型骨病骨软化症时 矿化率低于胶原合成率 未骨化的类骨质沉积 类骨质间隙增宽骨无力症时 矿化率低和胶原合成率同等程度减少 类骨质间隙正常骨软化症的原因 VitD缺乏 铝中毒 39 35 临床表现 肾性骨病早期多无症状有时可表现为以下症状 搔痒自发性跟腱断裂骨病和骨折骨骼变形生长发育停滞皮肤溃疡和组织坏死软组织钙化 40 36 临床表现 5 神经 肌肉系统 1 中枢神经系统乏力 记忆力 失眠 幻觉 谵妄 昏迷 2 周围神经病变75 缓慢进展 远端对称的感觉一运动神经病变 袜套样感觉 不安腿 烧灼足 3 尿毒症肌病易于疲劳 肌无力 肌肉萎缩 肌痛 41 37 临床表现 6 呼吸系统尿毒症肺 肺部充血 水肿 无容量负荷时也可发生 因肺泡毛细血管膜通透性 肺间质水肿所致 肺部感染尿毒症性胸膜炎7 皮肤症状搔痒 钙盐沉积 甲旁亢尿毒症病容 42 38 临床表现 8 内分泌系统原因 肾脏对多肽的降解 受体功能缺陷 蛋白结合能力改变 反馈调控异常 1 甲状腺功能低下 2 肾素分泌增加 3 1 25 OH 2D3相对 绝对不足 4 EPO生成减少 5 胰岛素 PTH等降解减慢 6 性腺的激素抵抗 下丘脑 垂体功能紊乱 43 39 CRF继发性甲旁亢 继发性甲旁亢启动因子低钙血症低活性维生素D3血症继发性甲旁亢的不良后果高PTH血症的毒性作用顽固性高血压尿毒症神经病变尿毒心脏损害尿毒症贫血高磷血症 44 40 临床表现 9 代谢失调 1 体温过低基础代谢率 2 碳水化合物代谢障碍血糖 称 尿毒症性假糖尿病 3 脂质代谢异常VLDL LDL HDL 4 蛋白质 氨基酸代谢失调低蛋白血症 负氮平衡 5 代谢产物潴留尿素霜 尿素在皮肤表面析出尿毒症性口臭 唾液中尿素分解成氨高尿酸血症 GRF 20ml min时 45 41 临床表现 10 感染为尿毒症主要死亡原因之一淋巴组织萎缩 淋巴细胞减少 白细胞功能障碍对急性感染反应低下 免疫功能紊乱常见的感染部位 呼吸系统泌尿系统皮肤还易发生肝炎病毒感染体温升高不明显 46 42 临床表现 二 水 电解质和酸碱平衡失调 1 水代谢失调 2 钠代谢失调 3 钾代谢失调 4 钙磷代谢失调 5 代谢性酸中毒 47 43 临床表现 二 水 电解质和酸碱平衡失调 1 水代谢失调失水 水过多既易失水又易水过多是尿毒症的特征水肿GFR 5 10ml min 24小时尿量 600ml常提示CRF已至晚期饮水过多 输液过多亦会加重水肿严重时可有高血压 心衰 肺水肿 脑水肿脱水原因 肾小管重吸收功能减退 常出现多尿 夜尿增多 低比重 等比重尿呕吐 腹泻增加体液的丢失临床表现 乏力 口渴 皮肤弹性差 血压低 甚至出现精神症状血压过低可进一步影响肾脏的灌注 加重肾功能损害 48 44 临床表现 二 水 电解质和酸碱平衡失调 2 钠代谢失调低钠血症原因 长期低钠饮食 肾小管对钠的重吸收减少 呕吐和慢性腹泻常致钠的丢失 排钠利尿剂的使用 稀释性低钠性血症临床表现 头晕 乏力 表情淡漠 脉细速 体位性低血压等 高钠血症原因 GFR 摄入过多 血容量不足时补水不足 49 45 临床表现 二 水 电解质和酸碱平衡失调 3 钾代谢失调高钾血症常于CRF的晚期出现原因 尿量减少致钾的排出减少摄入含钾的食物 药物ACEI 保钾利尿剂 输入库存血代谢性酸中毒使血清钾升高心电图是监测高钾血症快速而准确的方法 高钾时P波减低 QRS增宽 T波高尖 50 46 临床表现 二 水 电解质和酸碱平衡失调 4 钙磷代谢失调低钙血症原因 VitD3的25羟化障碍 VitD3的合成不足 小肠钙吸收减少 小管排磷 PO34 磷酸钙沉积于软组织 早期 低钙刺激甲状旁腺增生 PTH分泌 钙 磷 VitD3正常晚期 小管对PTH的反应性 钙 磷 VitD3 低钙高磷可致体内转移性钙化 骨营养不良 低钙抽搐高磷血症GFR低于20ml min时出现造成继发性甲旁亢的主要原因 51 47 临床表现 二 水 电解质和酸碱平衡失调 5 酸中毒代谢性酸中毒原因 酸性代谢产物潴留肾小管重吸收碳酸氢盐能力 肾小管泌氢功能受损肾小管生成氨的能力 临床表现 食欲不振 恶心 呕吐 呼吸深长 疲乏无力 头疼 躁动不安 严重可致昏迷 心肌收缩力减弱 血压下降 心衰后果 加重营养不良 肾性骨病 心血管并发症导致呼吸中枢和血管中枢麻痹 是尿毒症最常见的死因之一 52 48 慢性肾衰的主要实验室检查 血常规 尿常规肾功能 Scr BUN Ccr GFR 电解质测定 血气分析肾小管功能 浓缩 酸化 营养状况 Alb pro A 有关血生化影像学检查 B超 X线 CT等核医学 肾图 肾血流图其它 53 49 诊断 1 肾衰是否存在 2 急 慢性肾衰的判断 3 是否有可逆因素 4 慢性肾衰的程度判断 5 有无合并症 6 病因诊断 54 50 肾衰竭支持ARF支持CRF正常或增大肾脏体积缩小 正常PTH升高无宽大管型有可见既往史 肾病 有高血压 尿检异常少见 贫血多见少见 低钙高磷多见常有明显肾功能恢复偶尔小幅 DN 淀粉样变 多囊肾时无明显缩小 排除肾性贫血 溶血 严重感染 慢性贫血 ARF48小时后即可出现 急 慢性肾衰的判断 55 51 GFR计算公式 MDRD公式 GFR 170 SCr 0 999 年龄 0 176 BUN 0 176 ALb0 318 0 762女性 MDRD简化公式 GFR 186 SCr 1 154 年龄 0 203 0 742女性 Cockcroft Gault公式 Ccr 140 年龄 体重 kg 0 85女性 SCr 72注 SCr BUN Alb单位为mg dlC G公式对老年人 儿童 过度肥胖者不适用 慢性肾衰的程度判断 56 52 尿毒症的可逆因素 肾前性因素血容量不足 心衰 NSAIDs ACEI肾实质性因素严重高血压 急性肾盂肾炎 急性间质性肾炎 造影剂 高钙血症 肾毒性药物等肾后性因素尿路梗阻 结石 肿瘤 前列腺肥大等 血管性因素单侧或双侧肾动脉狭窄 肾静脉血栓形成 动脉栓塞混合性因素肾上腺皮质功能减退 甲状腺功能减退 感染 创伤 严重胃肠道出血等 是否有可逆因素 57 53 慢性肾衰竭的主要并发症 急性并发症急性左心衰竭 其它心脑血管病变高钾血症 代酸 尿毒症脑病急性感染 大出血 慢性并发症肾性贫血肾性骨病 肌病周围神经炎内分泌紊乱其它 免疫 皮肤等 58 54 诊断中需注意的问题 1 不明原因出现的消化道症状2 多尿或少尿 伴皮肤苍白 搔痒3 不明原因腹痛 腹泻4 嗜睡 呼吸深长5 高血压6 抽搐 昏迷鉴别 高血压脑病糖尿病酮症酸中毒再障 59 55 慢性肾衰主要临床表现 各系统表现可能的误诊消化系统 厌食 恶心 肝炎 胃癌 血液系统 贫血 出血 再障 贫血待查 心血管系统 高血压 心慌 心衰 心肌病 呼吸系统 气短 尿毒症肺 间质性肺炎神经系统 尿毒症脑病 周围神经炎癫痫 中风 骨骼系统 肾性骨病 风湿病 关节炎内分泌系统 PTH增高 其它系统 免疫 生殖 皮肤 肌肉 60 56 治疗 1 原发病的治疗和纠正可逆因素2 针对肾功能不全的治疗措施保守治疗肾脏替代治疗3 并发症的治疗 61 57 慢性肾衰的一体化治疗 62 58 问题的提出 慢性肾衰 CRF 是严重危害健康和生命的常见病 治疗费用十分昂贵 美国 每年70亿 因此 受许多国家的重视 有学者提出了CRF三级预防的慨念 近年来又提出 一体化治疗 63 59 三级预防 一级预防 PrimaryPrevention 对已有的肾脏疾患或可能引起肾脏损害的疾患如糖尿病 高血压等进行及时有效的治疗 防止CRF的发生 二级预防 SecondaryPrevention 对已有轻 中度CRF的病人及时进行治疗 延缓CRF的进展 防止尿毒症的发生 三级预防 TertiaryPrevention 对早期尿毒症的病人及早采取治疗措施 防止尿毒症的某些严重并发症的发生 64 60 一体化治疗 尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症 减少合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗 65 61 一体化治疗尽早发现进展的肾脏病变 CRF是由多病因引起 早期发现 普查 肾脏损害并进行有效治疗任务艰巨 繁杂 一旦发现 及时转诊 专科治疗 避免或去除加重肾损害的因素 高 低 血压 心衰 脱水 大出血 肾毒性药物 严重感染 泌尿道梗阻 高凝 高粘状态 高钙 高蛋白饮食等 66 62 消除促使肾功能恶化的诱发因素 血容量不足尿路梗阻慢性心力衰竭和严重心律失常肾毒性药物的应用 感染急性应急状态高钙血症 高磷血症和转移性钙化高血压 67 63 一体化治疗干预治疗延缓CRF发生和进展 原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他 调脂 纠酸 降血磷 抗凝等 中医中药 69 64 2020 3 19 65 一体化治疗干预治疗延缓CRF发生和进展原有肾脏病的治疗 及时诊断和治疗CRF的原发病是关键 有些原发病有治疗价值 治疗后肾功能可望有一定程度的好转 少数可恢复到代偿状态 至少也能延缓肾功能恶化 如 镇痛药肾病 停药 狼疮性肾炎 慢性间质性肾炎 糖尿病肾病 高血压 70 66 一体化治疗干预治疗延缓CRF发生和进展饮食 延缓CRF的机制 降低肾小球高滤过 肾单位高代谢 减轻蛋白尿 减轻甲旁亢 直接或间接调节某些激素 生长因子 细胞因子和某些血管活性物质作用 72 67 一体化治疗干预治疗延缓CRF发生和进展饮食 主要措施 适当的蛋白摄入量 非DN 1 2期0 8g kg d 3期0 6g kg d 4期0 4g kg dDN 临床肾病期 0 8g kg d GFR下降后 0 6g kg d如有可能 应加用EAA或 KA 适当的蛋白比例足够的优质蛋白 主要是动物蛋白质 50 60 植物蛋白 尤其豆类 可能具有减轻肾小球高滤过和抗氧自由基的作用 73 68 一体化治疗干预治疗延缓CRF发生和进展饮食 应用必需氨基酸低蛋白 高热量饮食是应用EAA治疗的前提作用 改善症状减轻氮质血症改善营养状况用量 0 1 0 2g kg d应用 酮酸替代EAA优点在于 减轻氮质血症更明显降磷及PTH 疗效更显著较少产生酸中毒无明显致肾小球高滤过作用 74 69 一体化治疗干预治疗延缓CRF发生和进展饮食 主要措施 各种营养素摄入的综合平衡 热卡 126 147kJ kg d 脂肪摄入量 总热量的30 不饱和脂肪酸 饱和脂肪酸应2 1 胆固醇摄入量 300mg d 磷500 800mg d注意补充水溶性维生素 微量元素 L 肉碱 矿物质等 改善营养代谢的体内环境纠酸 纠内分泌失调 75 70 降压治疗 如何选药 要能有效降压 常需多种降压药联合 尽量少影响糖 脂及嘌呤代谢 能最有效地保护肾脏 78 71 5 10 15 GFRml min 80 60 40 20 Bp165 110 Bp135 85 ACEI 非ACEI 时间 年 控制血压对肾损害进展速度的影响 0 79 72 常用降压药对尿微量白蛋白的降低作用比较 0 400 200 00 0 20 0 40 0 60 ACE抑制剂钙通道阻滞剂 受体阻滞剂对照 蛋白尿白蛋白尿 与基线比的对数改变 相比钙通道阻滞剂 p 0 05相比对照组 p 0 05 汇总100项 涉及2494例2型糖尿病病人的临床研究 80 73 降压治疗 药物选择 ACEI与ARB降压作用机理 减少AngII合成或抑制其生物学效应降低交感神经兴奋性及去甲肾上腺素释放抑制激肽酶对缓激肽的降解 增加前列腺素合成肾脏保护机制 改善肾血流动力学 降低肾小球内压 减少尿蛋白抑制系膜细胞增值 减少ECM蓄积 延缓肾小球硬化维持肾脏调节水盐平衡的功能增加胰岛素敏感性 改善CRF时胰岛素抵抗及糖代谢异常改善脂代谢内 81 74 ACEI的作用 1 改善肾小球滤过膜选择通透性A 能改变肾小球滤过膜孔径屏障 增加大孔物质通透性 ACEI阻断了A 生成 故能减少尿蛋白 尤其大分子蛋白滤过2 减少肾小球内细胞外基质 ECM 蓄积A 刺激肾小球系膜细胞增生ECM产生过多A 刺激纤溶酶原激活剂抑制物 PAI 生成纤溶酶原激活剂tPA被抑制纤溶酶及基质金属蛋白酶 MMP 产生减少ECM降解减少ACEI阻断了A 的上述作用 减少ECM蓄积 82 75 ValentinoVAetal ArchInternMed1991 151 2367 2372 主要扩张出球小动脉 肾小球 肾小球囊 入球小动脉 出球小动脉 肾小球囊内压 白蛋白排出率 ACEI对肾小球出 入球小动脉的扩张 83 76 84 77 降压治疗 药物选择 ACEI如何选择 对肾组织渗透力强 抑制肾局部RAS作用强 双通道排泄 肾功能不全时不易蓄积 85 78 降压治疗 药物选择 ARB优点 无刺激咳嗽副作用 疗效不受ACE基因多态性影响 不受ACE逃逸的影响 86 79 降压治疗 药物选择 钙拮抗剂 CCB 的肾保护作用增加肾血流量 但不明显增加小球高滤过及毛细血管内压抑制系膜细胞增值 减少ECM产生调整系膜的大分子转运减少自由基产生改善入球小动脉的血管重塑减少组织钙化 87 80 一体化治疗干预治疗延缓CRF发生和进展 原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他 调脂 纠酸 降血磷 抗凝等 中医中药 88 81 控制血糖 胰岛素强化治疗糖尿病 89 82 一体化治疗干预治疗延缓CRF发生和进展 原有肾脏病的治疗 饮食 控制血压 控制血糖 其他 调脂 纠酸 降血磷 抗凝等 中医中药 90 83 一体化治疗干预治疗延缓CRF发生和进展其他措施 降脂降血磷纠正酸中毒抗凝中医中药 91 84 一体化治疗 尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症 减少合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗 92 85 一体化治疗防治尿毒症并发症 降低合并症的发生 心脑血管合并症严重贫血肾性骨病糖尿病视网膜病变营养不良感染 93 86 一体化治疗防治尿毒症并发症 降低合并症的发生心力衰竭的治疗 限制水 钠摄入利尿剂的使用使用血管扩张剂 硝普钠 苄胺唑啉 洋地黄类药物的使用血液净化疗法纠正电解质和酸硷失衡纠正贫血 94 87 一体化治疗防治尿毒症并发症 降低合并症的发生肾性贫血的治疗 重组人促红细胞生成素 rHuEPO 初始剂量 50U kg tiw 皮下注射Hb目标值 110 120g L Hct33 36 铁剂静脉补铁是最佳的补铁途径蔗糖铁是最安全的静脉补铁形式叶酸 95 88 一体化治疗防治尿毒症并发症 降低合并症的发生肾性骨病的治疗 高转化骨病的治疗控制血磷可减少PTH分泌 控制骨病的进展 减少转移性钙化 降低心血管并发症减少磷的摄入 600 800mg d 使用磷结合剂维持正常血钙水平血钙增高 钙磷乘积增加可致转移性钙化 抑制PTH细胞致低转运骨病合理使用维生素D3以最小的活性维生素D3剂量 维持PTH Ca P在合适的范围 96 89 一体化治疗防治尿毒症并发症 降低合并症的发生肾性骨病的治疗 低转化骨病的治疗 以预防为主预防与治疗铝中毒合理使用活性维生素D3 避免过分抑制PTH分泌合理使用钙剂 避免高血钙严格掌握甲状旁腺手术适应症 全切后要加前臂甲状旁腺种植 98 90 一体化治疗防治尿毒症并发症 降低合并症的发生感染的治疗 根据药物选药避免肾毒性药物根据GFR调整用药剂量注意透析对药物的影响 99 91 高钾血症的处理当血钾 5 5mmol L或EKG有高钾表现或有神经 肌肉症状时需紧急处理 停用钾 停用一切含钾的药物 食物对抗钾 10 葡萄糖酸钙静推 1 3分钟起效 持续30 60秒 转移钾 伴代酸者 5 NaHCO3250ml静滴 5 10分钟起效 持续至滴完2小时 葡萄糖 胰岛素 3 4 1 10 GW500ml RI10Uivgtt 1小时滴完 血钾可下降0 5 1 2mmol L 30秒起效 持续4 6小时 清除钾 离子交换树脂 口服1 2小时起效 灌肠4 6小时起效 每50g降钾树脂使血钾下降0 5 10mmol L 利尿剂急症透析 最有效 腹透2L h 可交换5mmolK 血透最有效 100 92 一体化治疗 尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症 减少合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗 101 93 一体化治疗完善肾脏替代治疗前的准备工作 宣传教育 通过有系统 有计划 有组织的教育活动 促使人们自愿地采用有利于健康的措施 以消除或降低危险因素 降低伤残率和死亡率 提高生活质量建立通路 腹膜透析置管血液透析造瘘 102 94 一体化治疗完善肾脏替代治疗前的准备工作 适时透析 timelydialysis 是在病人出现明显尿毒症症状前即开始肾脏替代治疗 目的是提高患者的健康状况 美国的NKF DOQI Thenationalkidneyfoundationdialysisoutcomesqualityinitiative 的建议是 当残肾每周的尿素清除指数 KT V 低于2 0时 即肌酐清除率9 14ml min 1 73m2体表面积时 应考虑开始透析 103 95 适时透析 下列情况可暂缓透析 病人体重稳定或逐渐增加 但没有水肿 无尿毒症症状或体征 营养状况良好时 标化的蛋白质相当的总氮呈现率 nPNA 0 8g kg d注 糖尿病患者宜早期开始透析 104 96 一体化治疗 尽早发现进展的肾脏病变 干预治疗延缓CRF发生和进展 防治尿毒症并发症 合并症的发生 完善肾脏替代治疗前的准备工作 一体化治疗 105 97 一体化治疗一体化治疗 常用替代治疗方法腹膜透析 PD 腹膜半透膜血液透析 HD 人工合成高分子半透膜肾移植 RT 尸体肾 活体肾其它血液净化疗法 连续肾替代治疗 CRRT 连续动静脉血液滤过 CAVH CAVHD 连续静脉血液滤过 CVVH CVVHD 106 98 一体化治疗一体化治疗 让患者了解不同透析方式及其优缺点后自由选择 根据患者情况的变化在不同阶段可改变肾脏替代治疗方法以提高患者存活率和生活质量 最好将PD作第一选择 因为其对残余肾功能 RRF 保护较好 且易于调节透析量 随着透析时间的延长 可根据病人情况调节 PD HD RT RT HD 107 99 血透与腹透比较 108 100 一体化治疗一体化治疗 透析治疗的指征 维持性透析SCr 707umol LCcr60岁有明显周围神经病变 109 101 一体化治疗一体化治疗 需要紧急透析的指征 高钾血症 6 5mmol L难于控制的水钠储留或心功能衰竭难以纠正的代谢性酸中毒严重的尿毒症并发症心包炎 消化道出血 中枢神经症状 110 102 谢谢 110 103 膜生物相容性的概念 即透析过程中血液与生物材料之间发生的特异或非特异反应 广义的讲膜生物相容性不仅包括血 膜间的生物相容性 还包括透析液成分及透析方式对生物相容性的影响 狭义的讲 膜生物相容性是指血液和透析膜间的相互作用 104 膜生物相容性的影响因素 决定生物相容性最重要的因素 血 膜反应其它影响生物相容性的因素 透析膜性状 通透性血液管路透析液温度 种类抗凝剂种类透析方式其它 105 透析膜的作用 除了弥散和对流作用之外 透析膜还有其它复杂的效应激活血浆蛋白 血小板 白细胞激活凝血 补体系统的酶联反应PAN PMMA等合成膜还可吸附大量的血浆蛋白 106 透析膜的材料 再生纤维素膜包括铜仿膜 铜氨纤维纤维素表面有游离羟基团 可与血液成分反应 生物相容性差醋酸纤维素膜血仿膜表面纤维素先乙酰化再成膜 生物相容性有所改善替代纤维素膜血仿膜表面游离羟基团被第三级氨化合物覆盖 生物相容性较好合成纤维膜PAN PMMA PS 聚碳酸酯膜等生物相容性较好 107 聚砜膜 PS 材料中加入聚乙烯吡咯烷酮 使之成为泡沫样聚合物 对中分子溶质清除率高与纤维素膜相比 不易引起补体活化 较少引起白细胞减少采用PS膜透析时血浆粒细胞弹性蛋白酶维持在较低水平 故几乎不激活中性粒细胞血浆中无缓激肽产生 故PS膜与ACEI间无相互作用PS膜能吸附血浆蛋白 但吸附作用弱于PAN及PMMA 108 聚酰胺膜 PA 一种不对称高通透性膜 材料中加入聚乙烯吡咯烷酮 以减少与血浆蛋白的相互作用采用PA透析时 几乎没有补体化活及白细胞减少没有接触活化对血浆蛋白的吸附作用弱血栓形成作用弱生物相容性良好生物相容性良好 109 聚甲基丙烯酸甲酯膜 PMMA 一种疏水不对称结构膜虽然可观察到中性粒细胞的脱颗粒 但几乎不引起补体的活化 故生物相容性良好可吸附 2 MG 110 聚乙烯 乙烯醇共聚物 EVAL 由乙烯和醋酸乙烯共聚 再通过酯交换脱醋酸而制得具有良好的生物相容性EVAL可以通过减少因子 高分子量激肽释放酶 激肽释放酶原的活化 降低血液凝血系统的接触活化可以不用或少用肝素 避免长期使用肝素所致的并发症 111 再生纤维素膜 112 血 膜反应 血 膜反应包括几个方面 补体活化膜的生物相容性通常指激活补体的能力也可指单核细胞的活化或细胞因子的形成程度凝血系统激活致透析器血栓形成激活舒缓素 激肽系统除体液介导外 细胞系统也被活化 113 补体激活 激活补体原因透析膜表面化学残基与补体蛋白的直接反应纤维素膜的多糖结构与细菌 酵母菌的脂多糖结构类似激活补体途径通过旁路途径激活补体经过经典途径激活的C4a几乎检测不到激活补体产物形成过敏毒素 C3a C5a 膜攻击复合体 C5b 9 补体激活产物的作用