高血压危象31988PPT课件.ppt

高血压危象 复旦大学附属中山医院姚晨玲 1 高血压病诊治近况 高血压是常见病 多发病我国高血压患病率11 88 高血压患病人数达1 1亿高血压危象发病率5 2 高血压防治目前存在三高三低三个误区 3 三高 患病率高即每11个人或每3个家庭就有1名高血压患者死亡率高居心血管病死亡的首位致残率高每年新发脑卒中150万人现幸存的600万脑卒中患者中 75 不同程度丧失劳动力 40 严重致残 4 三低 知晓率低 本人的血压 仅占患病人数的25 服药率低仅占12 5 控制率低仅占3 5 三个误区 误以为没有症状就不需要治疗误以为血压一旦降至正常就可以停药误以为适合于别人服用的降压药就会适合自己 不按病情科学用药 6 高血压危象 hypertensivecrisis 7 8 分类 高血压危象分为两类 第一类 Emergencies 需要立即 60分钟内 将血压降低到安全范围 第二类 Urgencies 需要在短时期内将血压降低到适当的水平 9 高血压急症和亚急症 高血压急症 血压显著升高伴急性靶器官损害 如高血压脑病 心肌梗死 不稳定性心绞痛 肺水肿 子痫 脑卒中 头部创伤 致命性动脉出血或夹层动脉瘤 需静脉用药 在30 60分钟内使动脉血压降低到安全水平 10 高血压急症和亚急症 高血压亚急症 血压显著升高但不伴靶器官损害 通常不需住院 但应立即或联合使用口服降压药治疗 一般要求在24小时内将血压降低到安全水平 11 鉴别要点短时间内血压明显升高的过程急性靶器官损害治疗的紧迫性潜在的危害血压界值 12 需要立即降压处理的高血压危象高血压急症 Emergencies 高血压合并脑损害高血压脑病 缺血性脑中风伴严重高血压 颅内出血 蛛网膜下腔出血 高血压合并心脏损害主动脉夹层分离 急性左心衰 急性冠脉综合征 冠脉搭桥术后 高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎 急性肾功能不全 肾移植后的严重高血压 儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象 过量使用拟肾上腺药物 可卡因等 突然停用降压药引起的血压反跳 子痫 外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术 术后高血压 术后伤口缝线处出血不止 严重的鼻衄 13 需要在24 48小时降低血压到安全的水平高血压亚急症 Urgencies 14 临床表现 一 一般表现头痛 气短 焦虑 发热 口干 出汗 异常兴奋 皮肤潮红或面色苍白等 15 临床表现 二 伴靶器官损害的表现神经系统急性肺水肿胸痛 腹痛肾功能损害眼底改变嗜铬细胞瘤危象 头痛 心悸 多汗三联征 16 体格检查 测量双臂血压检查四肢血管搏动靶器官损害和功能评估 17 血压测量 18 辅助检查 实验室检查电解质 肌酐和尿素氮血常规和血涂片尿液干化学分析和镜检备选 血和尿液HCG检查 内分泌检查 心肌损伤标记物 脑钠肽 BNP或NT proBNP 19 影像学检查胸片 胸痛或呼吸短促 颅脑CT MRI 神经系统异常 胸部CT 经食道心脏超声TEE 主动脉造影 主动脉夹层 超声心动图 心肺病变 其他检查心电图 ECG 眼底检查 辅助检查 20 高血压危象的诊断需要病史 体检 常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度 分级 有无急性脏器损害 应评估降低血压的紧迫性 不要因等待检查结果而耽搁降压治疗 诊断 21 高血压危象的诊断意义 不在于血压本身的高低 而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁 因此 高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害 血压上升的速度往往比其绝对值更有意义 22 高血压危象的诊断意义 靶器官损害指的是急性的器官损害 如急性心肌梗塞 急性脑出血等 而不是慢性充血性心衰 慢性肾功能不全等 但慢性靶器官损害急性加重伴中 重度高血压应属高血压急症 高血压急症患者的靶器官的急性损害在很大程度上是可逆的 23 高血压危象的诊断意义 轻度高血压短期内血压上升达到或超过180 120mmHg或原来血压正常者血压突然上升到160 100mmHg就有可能出现高血压脑病 原有慢性心 肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限 24 高血压危象诊断三要素 25 高血压危象的治疗 需要考虑的问题 血压与组织灌注血压与心脏负荷 心肌氧耗血压与血管损害血压与出血 止血 血栓 缺血不同脏器的不同状况对血压的不同要求降压策略 幅度与速度各种降压药物的特性 两面性和多面性 26 一 紧急处理1 一般处理2 吸氧3 监测生命体征4 准确评定血容量和颅内压5 体位 伴脑出血者取左侧卧位 头偏向一侧 以免误吸 伴急性左心衰 肺水肿患者取半卧位 高血压危象的治疗 综合治疗原则 27 二 正确判断病情高血压急症高血压亚急症积极寻找导致高血压急症的病因 并给予恰当处理三 降压药物的选择 28 1 血管扩张药 1 硝普钠 2 硝酸甘油 3 肼屈嗪 2 钙拮抗药 1 二氢吡啶类 尼卡地平 尼莫地平 硝苯地平等 2 非二氢吡啶类 地尔硫卓 维拉帕米等3 肾素 血管紧张素系统抑制药 1 血管紧张素转换酶 ACE 抑制药 如卡托普利等 2 血管紧张素 受体阻断药 如氯沙坦坎地沙坦等 3 肾素抑制药 如雷米克林等 4 利尿降压药 1 噻嗪类 如氢氯噻嗪 2 保钾利尿剂 氨苯蝶啶 3 醛固酮拮抗剂 螺内酯 4 袢利尿剂 呋塞米等5 交感神经抑制药 1 中枢性降压药 如可乐定 利美尼定等 2 神经节阻断药 如樟磺咪芬等 3 去甲肾上腺素能神经末梢阻断药 如利血平 胍乙啶等 4 肾上腺素受体阻断药 如酚妥拉明 乌拉地尔 拉贝洛尔 艾司洛尔 普萘洛尔等 29 高血压急症的常用注射药物 硝普钠Nitroprusside静脉点滴0 5 10 g kg min即刻起效硝酸甘油Nitroglycerin静脉点滴5 100 g min即刻起效乌拉地尔Urapidil静脉注射12 5 25mg 次静脉点滴100 400 g min2 5min起效酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2 8 g kg min1 2min起效尼卡地平Nicardipine静脉点滴0 5 6 g kg min5 15min起效艾司洛尔Esmolol静脉点滴100 300 g kg min1 2min起效负荷量 500 g kg min维持量 300 g kg min硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1 0g 次 加液体20ml缓注 肌肉注射2 5g 次 25 硫酸镁10mlim 静脉点滴10 硫酸镁10ml加5 glucose20mlivdrop速尿furosemide静脉注射20 80mg 次 30 舌下含服的药物 对于高血压危急症 在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压 作为一种临时处理方法 简便而有效 可快速降低血压 缓解病情 应注意 除非条件限制 含药降压只是暂时的缓解措施 应积极准备并加用静脉点滴制剂 使血压稳定在安全范围 31 舌下含服的药物 1 心痛定 硝苯吡啶 心痛定5 10mg舌下含服有明显的快速降压作用 由于方法简便 作用肯定 曾经被广泛用于快速降低血压 临床应用发现大约50 的病例出现不同程度的副作用 如剧烈头痛 心动过速 低血压 晕倒 诱发心绞痛 诱发心肌梗死等 且由于作用时间短 剂量不易掌握 治疗后血压不易稳定 因此 目前多数学者已不主张使用 32 舌下含服的药物 2 硝酸甘油每次0 6 1 2mg舌下含服 3 5分钟起效 舒张压可降低10 20mmHg 收缩压可降低10 30mmHg 作用比较肯定 但作用时间短暂 应使用其它药物配合 部分人用药后出现头胀等不适 注意有极少数人对硝酸甘油敏感 含药后血压过度下降 出现头晕 心慌等症状 33 舌下含服的药物 34 高血压急症处理应选用静脉制剂 首先在30 60分钟内将血压降低到一个安全的水平这个安全水平要根据不同的病人 不同的并发症来确定 降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右也有认为第一步将收缩压降低25 左右 高血压危象的治疗 35 高血压危象的治疗 当达到第一步降压目标后 应放慢降压速度 同时应开始加用口服降压药 逐步减慢静脉给药的速度 逐渐将血压降低到第二个目标 第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定 对于原发性高血压患者 在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生 这就是第三步 36 高血压急症降压治疗的三个步骤 第一步时间是30 60分钟 第二步时间是机动的 要根据具体病情决定 第三步则是长期的 MBp12NormalLine3hours 37 高血压危象的治疗 对继发性高血压 治疗原发病是根本 如嗜铬细胞瘤的手术治疗 但有些继发性高血压原发病不能根治 如某些肾性高血压 也需要长期口服降压药物治疗 38 各种高血压急症治疗要点 高血压脑病先将血压降低到接近正常的水平 如160 100mmHg 此后应减慢降压速度 治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物 要同时兼顾脑水肿的减轻 颅压的降低 39 各种高血压急症的降压治疗要点 急性主动脉夹层血压增高是病情进展的重要诱因 无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压 一般要求降低到正常偏低水平 如90 110 60 70mmHg 并要求血压稳定在较低范围即使在病人有心 脑 肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120 80mmHg 治疗前血压较高者尤其需要快速降压 40 各种高血压急症的降压治疗要点 急性主动脉夹层有条件最好在密切监测下于30分钟内将血压降低到目标值 对此症应适当降低心输出量 减慢心率 受体阻滞剂常在必选之列 应同时重视止痛 镇静和其它对症治疗 41 妊娠高血压 不宜使用的药物 ACEIARB可使用的降压药 拉贝洛尔 阻滞剂 1受体阻滞剂血管扩张剂 42 各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平 降低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰治疗的主要手段 应同时兼顾心脏前后负荷 常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂 速尿 静脉注射加血管扩张剂静脉点滴 就心脏功能而言 应力求将血压降到正常水平 43 各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰常用的药物 硝酸甘油速尿吗啡硝普钠乌拉地尔西地兰 44 各种高血压急症的降压治疗要点 急性左心衰吗啡能扩张小静脉和小动脉 也有一定的降压效果 对于急性左心衰效果常常是比较显著的 对于急性左心衰伴中度高血压 二级 的患者 一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围 注意不要使血压下降过度 45 对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160 100mmHg以下 降低血压意义在于降低心肌耗氧 除非影响到冠脉灌注压 各种高血压急症的降压治疗要点 46 各种高血压急症的降压治疗要点 急性冠脉综合征伴高血压推荐的策略 硝酸甘油静脉点滴 剂量达到30 g min血压仍不能达标 加用乌拉地尔 早期开始使用ACEI和 受体阻滞剂 配合使用利尿剂和钙拮抗剂 配合使用镇静剂 47 自发性脑出血的降压治疗 24h内应根据颅内压的情况谨慎控制血压先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐 颅内压增高等情况近年循证研究表明 对于收缩压为150 200mmHg的患者 迅速将SBP降至140mmHg可能是安全的 各种高血压急症的降压治疗要点 48 缺血性脑卒中的降压治疗 24h内血压升高的患者应谨慎处理先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐 颅内压增高等情况准备溶栓 治疗前血压控制在 185 110mmHg治疗中及治疗后在 180 105mmHg 各种高血压急症的降压治疗要点 49 高血压亚急症的治疗 高血压亚急症需要在24 48小时内将血压逐渐降低到适当的水平 一般应使用口服药物2种或以上药物联合应用 应注意由于血压降低过快而出现新的症状 50 高血压亚急症的治疗 常用的抗高血压药物钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 利尿剂 受体阻滞剂血管紧张素 受体抑制剂 ARB 受体阻滞剂 51 中国高血压防治指南2010 52 美国预防 检测 评估和治疗高血压委员会 JNC 53 JNC8九条推荐JNC8高血压管理流程图新指南回答了三个常见问题何时开始降压治疗血压治疗目标值高血压治疗起始用药 54 九条推荐 55 JNC8推荐管理流程图 56 降压治疗方案的调整策略表 57 何时开始降压治疗 60岁以上老年人 血压达到150 90即应开始降压治疗 治疗目标值如上述 新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压 此前由JNC7定义的高血压水平 140 90mmHg 仍然有效 血压处于这一范围的人群 均应通过生活方式进行干预 58 血压治疗目标值 60岁以上老年高血压患者的目标值应为150 90mmHg 30 59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg 但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持 30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持 因此专家组推荐 这类人群的高血压治疗目标应低于140 90mmHg 对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病 或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病 CKD 患者 指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致 59 高血压治疗起始用药 对于非黑人的高血压群体 包括合并糖尿病的高血压患者 指南推荐起始用药包括ACEI类药物 ARB类药物 钙通道阻滞剂 以及噻嗪类利尿剂 对于黑人高血压群体 包括合并糖尿病的高血压患者 推荐起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂 此外 指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者 治