陈巨鹏-骨折总论PPT课件.ppt

第六章骨折 江苏省中医院骨科陈巨鹏 1 第一节骨折概论 骨折的定义 即骨的完整性或连续性破坏称为骨折 2 3 一骨折的病因病机 一 骨折的病因外因 直接暴力 骨折多为横形 粉碎形 双骨折的骨折线多在同一平面 软组织损伤重 开放性损伤和感染机会大 4 间接暴力 传达暴力 旋转暴力 骨折多为斜形 螺旋形 双骨折的骨折线不在同一平面 软组织损伤轻 感染机会少 骨折的病因病机 一 病因 5 肌肉牵拉力 骨折发生于肌腱附着处 骨折块多有分离 旋转和翻转移位 疲劳骨折 积累性劳损 骨折好发于第二跖骨 腓骨下段 骨折无移位或移位很小 但愈合缓慢 骨折的病因病机 一 病因 6 内因 年龄 体质因素 1 儿童 老年人 前者骨胳娇嫩 后者骨质疏松 平时发生骨折的机会较多 2 青壮年 骨胳坚强 遭受强大的暴力才会骨折 骨的解剖结构因素 1 四肢骨折 好发于松质骨与坚质骨的交界处 2 躯干骨折 多见于活动段与静止段的连接处 骨折的病因病机 一 病因 7 3 骨的病理因素 骨胳自身存在着病变 骨质已有破坏 稍受外力作用就易造成骨折 如 骨髓炎 骨结核 骨肿瘤 脆骨病等 骨折的病因病机 一 病因 8 骨折的移位方式 1 成角移位2 侧方移位3 旋转移位4 短缩移位5 分离移位 骨折的病因病机 二 骨折的移位 9 骨折的病因病机 二 骨折的移位 10 骨折的病因病机 二 骨折的移位 11 二骨折的分类 一 按骨折端与外界是否相通分 1 闭合性骨折 局部皮肤 粘膜完整 断端与外界不相通 12 2 开放性骨折 局部皮肤 粘膜破裂 断端与外界相通 包括 耻骨骨折合并膀胱 尿道破裂 尾骶骨骨折伴直肠损伤 附 潜在性开放性骨折 骨端从内向外刺破肌肉 筋膜 压迫皮肤引起皮肤坏死和剥离 二骨折的分类 13 二 按骨折程度分 1 完全骨折2 不完全骨折3 单纯骨折4 复杂骨折三按骨折线的形态分 1 横形骨折2 斜形骨折 二骨折的分类 14 4 粉碎骨折3 螺旋形骨折5 青枝骨折 二骨折的分类 15 6 嵌插骨折7 裂缝骨折 二骨折的分类 16 二骨折的分类 8 骨骺分离9 压缩骨折 17 四 按骨折的稳定程度分 1 稳定性骨折 横形 青枝 嵌插 裂缝骨折 2 不稳定性骨折 斜形 螺旋形 粉碎骨折 五 按骨折的时间分 1 新鲜骨折 伤后 周以内 2 陈旧性骨折 伤后 周以上 二骨折的分类 18 六 按骨折的病因分 1 外伤性骨折2 病理性骨折 二骨折的分类 19 三骨折的诊查要点 诊断骨折要在望 问 闻 切四诊的基础上 结合 线和其它辅助检查 加以综合分析 判断才能作出正确的诊断结论 一 了解受伤史 1 受伤经过 如何受伤 伤时体位 有否昏迷 2 受伤部位和感觉活动情况3 受伤时间 下一页 20 二 临床表现1 全身症状 1 较小的骨折 一般无全身症状 2 中度大的骨折 可出现发热 38 0度左右 伴有口渴口苦心烦 尿赤便秘 舌苔黄燥 脉数等 通常在 周内会逐渐消退 3 严重的骨折 发生休克或出现内脏损伤等危重症状 下一页 三骨折的诊查要点 21 2 局部症状 一般症状 1 疼痛和压痛2 肿胀3 功能障碍特有症状 1 畸形2 骨擦音3 异常活动 三 线检查 1 应常规拍正 侧位片 特殊部位要拍特殊位片 2 临床症状有骨折可疑 早期 片末见骨折 应先按稳定性骨折处理 周后再次拍片才可确诊 下一页 三骨折的诊查要点 22 CT扫描及三维重建 three dimensionreconstruction 脊柱骨折 关节内骨折MRI 神经损伤 软组织损伤 三骨折的诊查要点 23 1 疼痛的特点 初起时较轻 随着肿胀增大而加剧 静止时或固定后较轻 能耐受 动则加剧 不能耐受 2 局部压痛尖锐 3 纵轴叩击痛 返回 三骨折的诊查要点 24 1 初起时轻微肿胀 半 小时后逐渐增大 天达到高峰 周后渐渐消退 2 完全断裂的骨折 患肢呈环形肿胀 3 较大的肿胀 皮肤出现胀力性水泡 返回 三骨折的诊查要点 25 1 完全断裂的骨折 肢体功能完全障碍 2 不完全断裂或嵌插 青枝骨折 患肢可有一定的活动度 但一般不能正常负重活动 返回 三骨折的诊查要点 26 返回 三骨折的诊查要点 27 四骨折的并发症 一 早期并发症 1 创伤性休克 表面体征 1 神志 口渴 烦躁不安或神志淡漠 哈欠连连 反应迟钝 意识模糊 2 皮肤粘膜 皮肤苍白 粘膜干燥 肢体湿冷 唇甲紫绀 3 甲床 毛细血管充盈迟缓 下一页 28 4 呼吸 快而浅 5 颈和周围静脉 收缩 萎陷 脉博快弱或摸不清 6 尿量 30ml 小时 血压与心率 1 脉压差 30 20mmHg 2 收缩压 心率与休克的关系 下一页 三骨折的诊查要点 29 2 脂肪栓塞综合症 1 发病机理 骨折血肿挤压释放出脂肪滴创伤应激反应进入血循血液流变学改变血小板减少吸附血小板 血细胞红细胞破坏出血脂肪滴增大 脂栓 贫血进入肺部通过肺循环栓塞脑 心 肾分解出游离脂酸栓塞肺血管床 机械性阻塞 化学性肺炎出现呼吸困难 低氧血症相应脏器病变 下一页 三骨折的诊查要点 30 2 临床表现 暴发型 伤后迅速昏迷 死亡率很高 脑栓塞为主 临床型 1 伤后有24 48小时的潜伏期 2 初起为呼吸和心动过速 高热 随后出现呼吸困难 神志不清 昏迷 3 眼结膜 肩 胸部皮下有出血斑点 4 实验室检查 血色素 血小板减少 血沉 70mm h 血 尿 痰中有脂肪球 明显的低氧血症 氧分压 60 50mmHg 5 片显示肺部呈 暴风雪 样改变 亚临床型 症状不典型 主要表现为发热 心动过速 其它症状较轻或不明显 实验室检查血沉 氧分压有一定程度改变 下一页 三骨折的诊查要点 31 3 感染 1 典型的症状为全身寒战高热 38 5 局部红 肿 热 痛 周后伤口化脓 骨质破坏 2 凡是开放性骨折 发热超过一周 局部有红热现象 血沉和血象偏高者 均要考虑感染可能 4 内脏损伤 详见 内伤学 5 血管损伤 闭合性损伤 局部进行性肿胀 远侧肢体 1 动脉破裂 发凉 麻木 苍白 动脉博动消失 开放性损伤 鲜血喷射而出 失血休克 2 血管受压 内膜挫伤 动脉痉挛 血栓形成 肢体远端缺血严重 肌肉坏死 下一页 三骨折的诊查要点 32 6 神经损伤 1 中枢神经损伤 脑 脊髓损伤 详见 内伤学 2 周围神经损伤 桡神经损伤 下一页 三骨折的诊查要点 33 尺神经损伤 下一页 三骨折的诊查要点 34 正中神经损伤腓总神经损伤 下一页 三骨折的诊查要点 35 7 缺血性肌挛缩 由于重要血管受压 损伤 血管痉挛 造成肢体远侧部分肌肉和神经血供不足 神经变性麻痹 肌肉坏死形成疤痕 疤痕挛缩造成畸形 神经缺血30分钟出现感觉异常或过敏 12 24小时则发生不可逆损害 肌肉缺血2 4小时发生功能障碍 8 12小时即不可逆坏死 下一页 三骨折的诊查要点 36 二 晚期并发症1 褥疮 度 皮肤发红 表皮糜烂 有少量渗出 度 皮肤全层破溃 未累及皮下组织 度 皮肤破溃 深达皮下组织 筋膜和肌肉 未累及骨组织 度 皮肤破溃 深达骨组织 伴有骨坏死和感染 2 坠积性肺炎3 泌尿系统感染和结石 下一页 三骨折的诊查要点 37 4 骨化性肌炎 骨折 脱位后 骨膜损伤 骨膜下血肿与附近肌肉内血肿互相沟通 血肿机化后 在骨膜化骨的诱导下 肌内血肿发生钙化 下一页 三骨折的诊查要点 38 5 创伤性关节炎6 迟发性畸形 下一页 三骨折的诊查要点 39 7 缺血性骨坏死8 关节僵硬9 骨折畸形愈合 迟缓愈合 不愈合 结束 三骨折的诊查要点 40 四 骨折愈合过程 三阶段 血肿机化演进期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期 41 骨折 血肿 断端骨质坏死 无菌性炎症反应毛细血管吞噬细胞成纤维细胞 破骨细胞清除死骨 肉芽组织 骨折端 髓腔内 纤维组织 软骨组织 软骨细胞增殖 分化 钙化 网状骨环状骨痂 髓腔内骨痂 内 外骨膜成骨细胞增殖分化 骨样组织 网状骨 内骨痂 外骨痂 原始骨痂 活动负重改造塑型 遵循Wolff定律 永久骨痂 2周 8 12周 4 8周 42 Wolff定律 1863 骨的机械强度取决于骨的结构 正常和异常骨结构随功能需要而发生改变 机械应力对维持和改变骨结构很重要 临床意义 1 伤后2周时断端坏死骨被清除 X线片上骨折线更清晰 这是临床上对可疑骨折观察2周左右再次拍片予以肯定或否定的基础 43 2 膜内化骨较软骨内化骨简易 迅速 故应尽可能保护骨膜 特别是骨外膜 防止产生较大血肿 以增加膜内化骨 减少软骨内化骨 使骨折较快愈合 例 减少反复多次手法复位 手术切开复位时尽可能少剥离骨膜 3 原始骨痂由排列不规则骨小梁组成 尚欠牢固 应继续保护 外固定 防止再骨折 44 近年的研究表明 多种骨生长因子在骨愈合和改建过程通过调控细胞的活动起着十分重要的作用 骨形态发生蛋白 bonemorphogeneticprotein BMP 和诱导成骨 inductiveosteogenesis BMP是广泛存在于骨基质中的一种酸性糖蛋白 目前共发现12个亚型 其中BMP2 BMP7的成骨能力最强 BMP无种属特异性 BMP能在体内和体外诱导血管周围游走的间充质细胞或骨髓基质干细胞转化为软骨细胞和骨细胞 在骨愈合时 损伤骨释放的BMP可刺激并诱导骨髓基质干细胞分化成骨细胞 修复骨缺损 45 骨折临床愈合标准 1 局部无压痛及纵向叩击痛2 局部无反常活动3 X线片显示骨折线模糊 有连续性骨痂通过骨折线4 外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1KG重量达1分钟 下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟 并不少于30步5 连续观察2周骨折处不变形 骨性愈合标准 临床愈合标准 X线片示骨小梁通过骨折线 46 影响骨折愈合的因素 一 全身因素1 年龄儿童 成人青年 老年例 股骨干骨折 新生儿半月 成人2 3月2 健康状况若健康不佳 例如营养不良 糖尿病 钙磷代谢紊乱等 致骨折愈合延迟 47 二 局部因素1 骨折断面的接触斜形 螺旋形骨折 横形骨折单处 多段 粉碎骨折2 骨折部的血供重要因素四种情况 两骨折段血供均良好长管状骨两端在关节囊 韧带 肌腱等附着处 有许多血管进入 有充足血供 骨折愈合快 例 胫骨髁骨折 桡骨远端骨折 48 两骨折段之一血供减弱胫骨干的血供主要靠髓腔内的滋养动脉 其从胫骨上 中1 3交界处进入 自上而下承担整个骨干大部血供 若胫骨干中下1 3骨折 滋养动脉断裂 远侧丧失大部血供 加之骨干下1 3无肌附着 从骨外膜来的血供也不足 骨折愈合缓慢 49 两骨折段的血供均减弱 例 胫骨干上中1 3 中下1 3两处骨折 上近血供良好 上远血供减弱 下近血供减弱 下远血供减弱 上段骨折愈合慢 下段骨折愈合更慢 50 骨折段完全丧失血供 易发生缺血性坏死 骨折愈合很慢 需要复位良好 固定足够 牢 长 由血供良好的另一折段内的毛细血管长入 爬行替代 例 股骨颈骨折 头下型 中股骨头 完全游离的骨折块 51 3 软组织损伤程度损伤轻 骨外膜的血供保留良好 骨折愈合较快 例 闭合性骨折损伤重 则愈合慢 例 碾压伤 火器伤4 软组织嵌入若肌 肌腱 韧带 骨膜嵌入骨折端 则会造成骨折的不愈合5 感染化脓性骨髓炎可致骨与软组织坏死 影响愈合 例 开放性骨折或手术切开复位后感染所致 52 三 治疗方法不当 医源性 1 反复多次手法复位不利于骨折愈合一般不会进一步损伤骨折部的血供 但反复多次手法复位 可损伤局部软组织和骨外膜 应争取一次复位成功 复位时尽量减少对软组织和骨外膜的损伤 2 切开复位需切开软组织和剥离骨外膜 进一步损伤骨折部血供 不利于愈合 可致延迟愈合 若操作粗暴 广泛剥离骨外膜 严重破坏血供 致骨折延迟愈合或不愈合 53 3 过度牵引在持续骨牵引下 若牵引过度 发生分离移位 则可引起肢体血管痉挛或管腔变细 骨折局部血供不足 不利于愈合 在牵引复位后 可减轻牵引重量 维持牵引重量 使肌肉牵拉力略大于牵引力 在两骨折端形成一定的纵向垂直压力 有利于愈合 4 固定不确实骨折复位后 若固定不确实 骨折部仍有剪力或旋转力 可干扰骨痂生长 不利于愈合 致延迟愈合 不愈合 54 5 清创不当开放性