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血小板输注无效 哈尔滨工业大学医院检验科金慧敏 1 血小板输注无效的标准 血小板输注无效是指患者在输注血小板后血小板计数未见有效提高 临床出血症状未见改善 2 一般认为 患者至少连续2次输注足量随机ABO同型血小板后 没有达到适合的CCI值 可认为是血小板输注无效 PTR 3 目前临床判断PTR的依据主要有血小板恢复百分率 percentplateletrecovery PPR或PR 以下简称PPR 和输注后血小板计数纠正增加指数 correctedcountincrement CCI 以及患者出血状况有无改善 4 血小板输注无效的原因 引起PTR的主要原因可分两类 分别为非免疫性因素和免疫性因素 5 大多数PTR是由非免疫性因素引起 如血小板成分制品的质量 脾亢 弥散性血管内凝血 发热感染 抗生素应用等 6 免疫性因素 包括ABO血型不合 抗HLA HPA抗体 自身抗体 药物抗体等 7 同种免疫因素 血小板同种免疫相当于红细胞同种抗体产生频率的几十倍 针对血小板表面抗原的抗体尤其是HLA类抗体是引起PTR的主要原因 8 血小板携带的抗原可分为2大类 一类是血小板相关性抗原 包括HLA 类抗原 还有ABH MN lewis P等 其中 HLA 类抗原及ABH抗原在血小板输注中具有临床意义 二者可从血浆中吸附 又可内源性合成 另一类是血小板特异性抗原 HPA 具有独特的型特异性 并构成血小板膜结构的一部分 9 国外血小板抗体高发频率调查结果显示 同种HLA抗体的频率最高 大约20 70 长期接受血小板输注的患者将产生HLA抗体 其次是血小板特异性抗体 约10 的PTR患者合并HLA和HPA抗体 HPA抗体种类与HPA抗原分布频率有关 10 在国内缺乏针对血小板输注无效的免疫性影响因素的深入系统调查 11 我国人群HPA 1a抗原频率 99 9 极少有机会产生此类抗体 国内研究 曾经在PTR患者中检出HPA 2b抗体 我们对青岛地区PTR ITP患者的抗体类别进行了调查 检出HPA 2b 5b 4b 3a抗体 12 自身抗体 自身免疫性血小板减少症 骨髓移植及一些其他多次输血患者可检出PAIgG 研究发现 8 9 10 26 的多次输血患者可产生泛反应性抗体 其中20 与HLA抗体有关 13 这些抗体可与1个或多个血小板糖蛋白 GPs 反应 14 研究发现在血小板减少症患者中 针对GP b a GP b 及GP a a的IgG IgM类泛反应性抗体与HPA同种抗体同时存在 这些一过性的泛反应性抗体也许与PTP患者的自身血小板破坏有关 15 ABO血型不合 浓缩血小板 PC 中混有红细胞 血小板表面有红细胞ABH抗原 随着患者ABO血型抗原不合的血小板输注次数增多 PTR的发生率逐渐上升 另外 受者体内ABO抗体的效价如果高于64 输入ABO血型抗原不合血小板也易发生PTR 16 药物抗体 当患者输注血小板而出现不明原因的PTR时 在排除其它影响因素外 应考虑药物致敏产生抗体的可能 一般患者在血小板减少症前有用相关药物史 停药后 即可得到改善 再次使用该药可出现血小板减少症状 17 可以引起药物过敏性血小板减少症的常见药物见表 药物类别常见药物其他药物肝素低分子量肝素抗疟药奎宁 奎尼丁血小板抑制剂阿昔单抗 依替巴肽 替罗非班抗风湿类药金盐青霉胺抗生素利奈唑胺 利福平 磺胺类 万古霉素镇静抗惊厥类药卡马西平 苯妥英 丙戊酸地西潘组胺受体拮抗剂西咪替丁雷尼替丁止痛药扑热息痛 双氯芬酸 萘普生布洛芬利尿剂克尿塞双氢克尿塞化疗药和免疫抑制剂氟达拉滨 奥沙利铂环孢霉素A 利妥昔单抗 18 作用类型机理发生率代表药物半抗原依赖抗体半抗原 药物 共价结合到膜蛋白上诱导药物特异性的免疫应答极少青霉素 某些头孢菌素类抗生素奎宁类药物药物诱导产生抗体在致敏药物存在情况下结合到正常血小板膜蛋白上26 100万奎宁 磺胺类抗生素 非甾体类抗炎药替罗非班类药物作用于GP b a诱导产生可被抗体识别的构象改变 新抗原表位 0 2 0 5 替罗非班 依替巴肽药物特异性抗体抗体识别针对GP a嵌合型抗体0 5 1 0 首次致敏 阿昔单抗Fab段鼠源部分10 14 2次以上致敏 自身抗体药物诱导产生针对自身血小板的抗体1 0 金盐免疫复合物药物结合血小板因子4形成免疫复合物3 6 肝素通过Fc受体激活血小板低分子量肝素少见 19 实验室检查方法 血清学方法 20 检测血小板HLA抗体的方法常规应用淋巴细胞毒试验 LCT 还有酶联免疫吸附试验 ELISA 混合被动血凝试验 MPHA 单克隆特异性抗体固化血小板抗原试验 MAIPA 血小板免疫荧光试验 PIFT 等 21 流式细胞 流式磁珠试剂FlowPRA可以鉴定HLA 类抗体特异性 具有极高的敏感性和特异性 22 也有人用来进行血小板HLA配型和血小板交叉配型 23 流式细胞术检测HPA抗体的敏感性直接受相应血小板抗原杂合状态的影响 尤其是CD109 HPA 所以选择用于检测血小板抗体的谱细胞时应该包括所有临床相关的HPA抗原纯合子 而且必须包含多态性群体有代表性的血小板HPA抗原 如在英国必须有HPA 4b b纯合 CD36阴性血小板供者 这是政府强制性标准 24 为了便于检测 已知分型血小板可以保存在液氮中 也有冻干保存 25 DNA分型技术 对PTR患者作HPA的基因分型 有利于进行血小板抗体的鉴定和配型 26 应用于HPA基因分型的分子生物学方法主要有以下几种 PCR 序列特异性引物技术 PCR 限制性片段长度多态技术 RCR 等位基因特异性寡核苷酸技术 基于单核苷酸多态性SNP技术 荧光单链构相多态性技术 27 现在最新的芯片技术已经应用于HPA基因分型 该方法通量高 在不久的将来有可能成为实验室常规分型方法 28 治疗与预防 29 血小板无效输注的治疗 可针对不同病因采用不同的方法 非免疫因素以治疗原发病为主 如抗感染 脾切除术 以及增加血小板的输入量来提高输注效果 免疫因素则以预防为主 可用去除白细胞制品 治疗方面可静脉输注免疫球蛋白 选择配合性血小板输注 30 去除白细胞 血小板保存过程中 会产生活性物质如组胺 多种细胞因子 其主要来自于血小板中的白细胞 这些活性物质随保存时间延长而增多 随之发热反应的发生率也增高 降低血小板输注疗效 31 另外HLA抗原主要存在于白细胞上 以淋巴细胞膜表面浓度最高 去白细胞能有效防止初次同种免疫 避免HLA抗体的发生 32 应用白细胞滤器可将每单位血小板中混杂的白细胞数降至5 106以下 如果降低白细胞的输入数量 可减少HLA抗体同种免疫的发生 33 每次输入的血液制品中白细胞数量如能控制在 10 15 104之内 则HLA抗体产生率可从40 50 降至10 20 34 减少患者接触同种异体抗原的机会 比较满意的方案是选择ABO同型 血小板HLA和HPA交叉配型均相合的单一供者的血小板输注 即相容性血小板输注 取代目前临床上比较普遍采用的随机性血小板输注 35 对于HLA同种免疫的患者 应选择HLA配合输注 若仅存HPA抗体 可以考虑在家庭成员中找到相配的血小板输注 36 两种抗体均有时 应选择两者相配合的血小板输注 37 大剂量丙种球蛋白静注 大剂量静注丙种球蛋白可提高60 以上自身免疫性血小板减少患者的血小板计数 38 缺点是仅可观察到患者血小板增加率的改善 而对严重同种免疫的患者很少有效 39 紫外线照射 紫外线照射可灭活抗原递呈细胞 APC 在不严重影响血小板功能的照射剂量下 可抑制免疫反应 40 去除血小板膜上的HLA抗原 常用氯喹或枸橼酸洗脱除去血小板膜上的HLA抗原 然而在减少血小板膜上HLA抗原的同时 血小板的质量也受到了影响 因此该法现在很少再用 41 使用免疫抑制剂 应用免疫抑制剂对逆转同种免疫有一定效果 而抗体的减少发生在用药后至少2周 对要求血小板支持疗法即刻见效的患者不适宜 42 血浆置换 对肾移植后产生免疫反应的患者进行血浆置换加免疫抑制联合治疗清除同种抗体已获成功 且用血浆加葡萄糖球菌蛋白A免疫吸附后 再输血小板 PTR状态将有所改善 43 放射线照射 用剂量为5 15Gy的射线照射血小板 以破坏血小板表面HLA同种抗原 抑制免疫反应的发生 取得了比较满意的效果 目前一般认为血小板的 射线照射剂