残疾学生拟定个别化教育计划.doc

. 个别化教育计划 学年度 学生姓名： 个案管理员：填表日期： 年 月 日1、 基本情况身份证证号： 学生姓名： 性别： 出生： 年 月 日住址： 家长或监护人： 电话（一）： 电话（二）： 学生各项医学检查：无有（续填） 记载类别： 障碍 程度： 度残疾鉴定证明：无有（续填）鉴定类别： 障碍 教育史： 二、家庭状况 1. 家庭树：2. 父母关系：同住 分居 离婚 其他家长教育程度 父： 母： 职 业 父： 母： 3.经济状况：富裕 小康 普通 清寒4.主要照顾者：父亲 母亲 祖父 祖母 其他5.主要照顾者之管教方式：权威式 民主式 放任式 溺爱 其他6.居住环境：住宅区 商业区 工业区 混合区 其他7.家中主要使用语言： 8.家中成员是否有其他特殊个案：无 有（说明： ）三、健康情形 听 力正常 矫正后左耳 右耳 视 力正常 矫正后左眼 右眼 伴随症状癫痫 心脏病 气喘病 过动 脑性麻痺 蚕豆症精神疾患 其他 无 服用药物无 有（药物名称 服药时间 副作用 ）过 敏无 食物过敏 药物过敏 其他特殊状况发烧时会：紧张时会：其他：四、评量记录 评量领域：应包括认知、沟通、学业、生活自理、动作行动、社会人际、情绪控制等能力。评量方式：指采用正式评量方法如标准化测验，或是非正式评量方法如观察、晤谈、检核表等。项目评量方式或工具评量日期评量者结果摘要修改智力中国比内智力测验魏氏智力测验综合智力量表其他 成就测验阅读理解测验识字能力测验书写能力测验数学诊断测验其他 其他适应行为量表语言障碍量表学习行为检核表其他 非正式评量观察会谈；对象 检核表其他 非正式评量观察会谈；对象 检核表其他 5、 现况描述 情绪/人际关系热心助人 活泼热情 文静柔顺 人缘佳 彬彬有礼常与人争执 具领导能力 独立性强 合群 挫折容忍度高固执 情绪不稳定 沉默畏缩 缺乏互动能力 不合群常被排斥 依赖心重 出口成脏其他观察纪录：沟通能力惯用沟通方式口语（普通话 地方方言 其他 ）非口语（手语 读唇 手势 书写 沟通板 其他 ）说话流畅 肢体丰富 表情丰富 理解指令有听觉接收困难 无法理解指令 以哭闹表达需求 词汇缺乏以不当动作表达需求 口齿不清 声调混淆 畏惧与人沟通其他观察纪录：生活自理能力盥洗方面 能独立完成 需协助 如厕方面 能独立完成 需协助 进食方面 能独立完成 需协助 衣着方面 能独立完成 需协助 其他观察纪录：行动能力使用交通工具能骑脚踏车 能搭公交车 能搭出租车 能搭火车 完全无法使用其他 独立行动方面完全独立行走 需用柺杖 需用轮椅需借助其他辅具 完全无法独立行走，需协助 精细动作方面能用手指捡起物品 能捏揉 能握拿 能抓放 能剪贴 能穿插拔 能击准 手眼协调不佳，需协助 其他观察纪录：认知/学业能力阅读能力 阅读迟缓 无法阅读 跳行跳字 阅读流畅 其他书写表达 字形颠倒 抄写困难 笔画缺漏 造词困难 造句困难算术能力 运算困难 文字理解能力差 推理能力差 基本四则运算差学习习惯 缺乏动机 被动马虎 坐立不安 注意力不集中 动作笨拙上课喜欢说话 动机强烈 主动认真 喜爱发言其他观察纪录：感官功能/健康状况视知觉能力 良好 普通 不佳听知觉能力 良好 普通 不佳触知觉能力 良好 普通 不佳味知觉能力 良好 普通 不佳嗅知觉能力 良好 普通 不佳手眼协调能力 良好 普通 不佳能保持合宜的两性互动 良好 普通 不佳六、优劣势能力综合摘要 请根据前项