休克病人的护理00322PPT课件.ppt

外科休克病人的护理 某女 36岁 因多发性骨折而入院 查 中心静脉压 CVP 5cmH2O 血压90 60mmHg 脉搏90次 分 某男 30岁 因严重感染而入院 查 中心静脉压 CVP 5cmH2O 血压105 85mmHg 脉搏98次 分 休克 shock 是指机体受有害因素强烈侵袭 有效循环血量锐减 全身组织器官的微循环灌注不足 机体缺氧 细胞代谢障碍和功能受损的病理过程 有效循环血量 指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量 维持有效循环血量的因素 充足的血容量有效的心博出量适宜的周围血管张力 一 病因与分类 按休克的原因分类 低血容量性休克 oligurichypovolemicshock 失液性 失血性 创伤性 感染性休克 septicshock 心源性休克 cardiogenicshock 神经性休克 neurogenicshock 过敏性休克 anaphylacticshock 按休克发生的起动因素分 按休克时血流动力学特点分类心输出量与外周阻力的关系低排高阻型休克 hypodynamicshock 冷休克高排低阻型休克 hyperdynamicshock 暖休克低排低阻型休克失代偿表现 二 病理生理1 微循环的变化 收缩期扩张期衰竭期 共同点 有效循环血量锐减 组织灌注不足 缺血缺氧期 淤血缺氧期 DIC期 2 代谢变化 儿茶酚胺 胰高糖素 胰岛素 加速糖分解 刺激垂体分泌促肾上腺皮质激素 血糖升高血容量 醛固酮 保钠 抗利尿激素 保水 维持血容量 葡萄糖无氧代谢 ATP 酸性物质 代谢性酸中毒蛋白分解 尿素氮 肌酐 尿酸 3 炎症介质的释放和缺血再灌注损伤 炎症介质释放 来源于巨噬细胞和单核细胞等包括白细胞介素 IL 肿瘤坏死因子 TNF 集落刺激因子 CSF 干扰素 IFN 一氧化氮 NO 及氧自由基 Oxidants 等 瀑布效应 细胞损伤包括 细胞的缺血缺氧性损伤和缺血再灌注损伤两次打击缺血缺氧 酸中毒 能量不足 膜钠泵功能 钾外移 钠内移 细胞水肿 坏死 膜 线粒体膜 溶酶体破坏 释放蛋白水解酶等 组织蛋白分解 多肽物质 休克加重 4 内脏器官的继发性损害 肺 ARDS肾 肾衰脑 脑缺血心 心衰胃肠 应激性溃疡肝 肝功能不全免疫 免疫抑制血液 DIC多系统器官功能衰竭 MODF 致死主因 三 临床表现1 休克早期 代偿期 中枢 兴奋性 交感 活动性 精神兴奋 烦躁不安面色苍白 四肢湿冷脉搏快速 100次 分钟 呼吸增快血压正常 稍高 脉压 30mmHg 4Kpa 尿量正常 减少 30ml h 2 休克期 抑制期 精神淡漠 反应迟钝皮肤发绀 花斑纹 四肢冰冷 出冷汗脉搏细速 100 120次 分钟 呼吸浅促血压下降 收缩压80mmHg 10 7Kpa 尿少 无尿CVP 代谢性酸中毒 3 休克晚期 意识模糊 昏迷皮肤粘膜明显发绀出现瘀点 瘀斑 四肢厥冷脉搏微弱 血压测不出呼吸微弱 不规则 体温不升无尿严重鼻腔 牙龈 内脏出血 弥漫性血管内凝血 DIC 进行性呼吸困难 吸氧不能改善 咳粉红色痰 PaO28Kpa 60mmHg 呼吸窘迫综合征 感染性休克 类型不同 表现各异 低动力型 低排高阻 冷休克体温突然下降到36 烦躁不安 淡漠 嗜睡 面色苍白 发绀 花斑纹 皮肤湿冷 脉搏细速 血压下降 脉压 尿少 高动力型 高排低阻 暖休克神志清醒 面色潮红 手足温暖 脉搏慢而有力 四 处理原则 尽早去除病因 迅速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增强心肌功能 恢复正常代谢 防止MODS出血性休克 着重在补充血容量 处理原发病以控制出血二方面 并包含其他措施 感染性休克 抗休克同时治疗感染 病因 抗菌 一 急救措施 1 控制活动性大出血 加压包扎 止血带 止血钳 抗休克裤 2 体位平卧位头躯干抬高20 30度 下肢15 20度 3 保持呼吸道通畅 间歇吸氧4 保暖 忌加温 5 保持安静 减少搬动 适当止痛6 及早建立静脉通路 二 补充血容量 三 处理原发病 四 纠正酸中毒 五 血管药物应用 六 改善微循环 七 控制感染 八 皮质类固醇应用 五 护理 护理评估 1 健康史 感染 创伤 出血严重程度2 身体状况 意识和表情生命体征皮肤 粘膜色泽与肢端温度尿量与尿比重CVP3 辅助检查4 心理和社会支持状况 常见护理诊断 问题 1 体液不足与感染 失血 失液有关2 气体交换障碍与肺循环血量不足 肺水肿 肺不张有关3 体温过高与感染有关 4 有感染的危险与机体抵抗力下降有关5 有皮肤受损和意外受伤的危险与脑缺氧意识障碍 疲乏无力有关 护理措施 休克的监测 1 一般监测精神 反映脑血液灌流 全身循环状况 躁动 淡漠 昏迷皮肤 体表灌流的标志 苍白 紫绀血压 稳定重要 但不是反映休克程度最敏感指标 收缩压 90mmHg 脉压 20mmHg提示休克 脉率脉率变化多出现在血压变化之前休克指数 脉率 收缩压mmHg 0 5多无休克 1 0 1 5有休克 2 0严重休克呼吸 30 8次 min危重 体温骤升40 骤降36 危重 尿量 反映肾灌流的重要指标 25ml h 比重 肾血管收缩 供血不足Bp正常 尿 比重 肾损害 2 特殊监测血生化指标动脉血气分析 pH BE BB SBPaO280 100mmHg PaCO235 45mmHg动脉血乳酸盐测定 正常1 1 5mmol L乳酸盐 丙酮酸盐比例 正常 10 1胃肠粘膜内pH7 35 7 45 DIC监测 有休克 出血倾向和微循环栓塞症状并以下三项可诊断DIC1 血小板 2 血流动力学监测 中心静脉压 CetralvenonspressureCVP 右心房 胸腔内腔静脉压力反映血容量与右心功能关系正常 5 1 cmH2O15cmH2O 心衰 周围静脉血管床收缩 肺循环阻力高 肺毛细血管楔压 PulmonaryarterialwedgepressurePAWP 反映肺静脉 左心功能正常 6 15mmHg15mmHg 肺静脉压力增高 左心衰 心排出量 CO 和心脏指数 CI CO 心率和每博排出量的乘积正常 4 6L minCI 单位体表面积上心排出量正常 2 5 3 5L min m2 补充血容量 恢复有效循环血量 迅速建立有效的 通畅 速度 输液通道 二路以上 合理补液 密切监测 根据BP 血流动力学调节输液量与速度 注意血容量是否充足 肺水肿 急性左心衰 记24h出入水量 每15 30 测一次 生命体征意识 面色 皮温 瞳孔 尿量 比重尿 比重 血容量 加快补液尿 比重 肾损害 限制补液使尿量30ml h 改善组织灌注 休克体位 使用抗休克裤 用药护理 收缩药 一般单独不用 维持生命器官血液供应 短期应用 Bp6 7Kpa 50mmHg 9 3 10 7Kpa 70 80mmHg 扩张药 在血容量补足时使用 可联合应用 早期或轻型休克 小剂量 低浓度 慢速度 均匀滴入 开始每5 10 测Bp一次 血压平稳后每15 测Bp一次 调整滴速 防Bp骤降 强心药物 心率变化 副作用 保持气道通畅 维持有效气体交换 给氧 40 50 6 8L min 呼吸困难者 气管插管 切开及早使用呼吸机 采用PEEP 观察呼吸 监测血气 缺氧情况 昏迷 头偏向一侧 防误吸 窒息