腹腔镜手术患者的肺部管理PPT课件.ppt

腹腔镜手术患者的肺部管理 2020 3 19 1 2020 3 19 2 第一部分 腹腔镜的简介 普外科腹腔镜适应症 目前普外科涵盖的所有手术 优点 创伤小 出血少 疼痛轻 恢复快 住院短等 2020 3 19 3 第二部分 围术期呼吸道并发症 常见呼吸系统并发症 呼吸系统并发症的原因 2020 3 19 4 常见呼吸系统并发症 最常见 最凶险 2020 3 19 5 呼吸系统并发症的原因 患者因素 麻醉因素 手术因素 2020 3 19 6 患者因素 年龄 合并症 肥胖 不会 不敢 吸烟史 无力咳嗽 呼吸系统并发症的原因1 2020 3 19 7 麻醉因素 全麻抑制呼吸中枢 抑制呼吸运动 肺活量减少 小气道陷闭 引起V Q失调 导致气体交换障碍 抑制呼吸道粘膜纤毛功能 肺防御机制削弱 麻醉及气管插管后 气管分泌物增多 3 2 1 4 呼吸系统并发症的原因2 2020 3 19 8 手术因素 01 02 03 04 05 手术类型 手术部位 范围 手术方法 时间 术后伤口疼痛 腹带固定 限制呼吸 术后长时间制动 呼吸系统并发症的原因3 2020 3 19 9 第三部分 术前呼吸道训练 评估 戒烟 呼吸功能锻炼 练习有效咳嗽 防治呼吸道感染 2020 3 19 10 评估 2020 3 19 11 长期吸烟引起呼吸道分泌物增多呼吸道粘膜长时间受到烟雾刺激 清除分泌物的能力降低 痰液易于沉积在呼吸道肺功能降低 12 24h后血中CO及尼古丁水平下降48h后碳氧血红蛋白水平恢复正常48 72h后支气管粘膜纤毛功能提高1 2w后痰液分泌减少4 6w后肺功能有所改善6 8w后免疫功能恢复8 12w后吸烟对肺功能的近期影响解除 戒烟 2020 3 19 12 呼吸锻炼 缩唇呼吸 胸腹式呼吸 用力呼吸 肌力训练 呼吸功能锻炼 2020 3 19 13 用力呼吸 张口深吸气后再用力呼气或吹气 呼气时收缩腹肌和肋间肌 爬楼梯 据报道 能登三层 通常20阶梯为一层 以上楼梯 术后并发症发生率及病死率显著降低 登楼不足两层则被认为是术后并发症的高危因素 吹气球训练 呼吸功能锻炼 2020 3 19 14 方法 患者取坐位 上身略前倾 缓慢深吸气后屏气几秒钟 声门紧闭 肋间肌收缩 膈肌抬高 增加胸内压 腹壁内缩或自己用手按压上腹部收缩腹肌 然后张口咳嗽 练习有效咳嗽 爆发性咳嗽 患者深吸气后声带关闭 随之胸腹肌聚然收缩 继尔一声将气冲出 术后患者常可引起伤口剧痛 分段咳嗽 患者先进行一连串的小声咳嗽 驱使支气管分泌物脱落 将痰液引至大气管 再用力咳嗽将痰液咳出 这种方法效果差一点 但患者痛苦少 发声性咳嗽 患者咳嗽有剧痛时 可指导病人先深吸气 张口并保持声门开放 而后再咳嗽 2020 3 19 15 抗生素治疗雾化吸入 防治呼吸道感染 压缩式雾化器 2020 3 19 16 第四部分 术中呼吸道管理 防反流及误吸 引流通畅 防肺不张 及时清理分泌物 体位 2020 3 19 17 第五部分 术后呼吸道护理 评估 口腔护理 畅通气道 有效镇痛 氧气吸入 有效排痰 早期活动 营养支持 2020 3 19 18 评估 01 02 03 04 基本情况 氧饱和度血气分析 呼吸观察 肺部听诊 2020 3 19 19 呼吸观察 频率异常 节律异常 深浅度异常 呼吸困难 声音异常 评估 2020 3 19 20 正常值 95 98 95 供氧不足 90 低氧血症 85 严重低氧血症 评估 血氧饱和度 血气分析 血气分析可提供的多个指标中 最基本的指标是pH PaO2 PaCO2 HCO3 其他指标是进一步计算或派生出来的 1 pH2 O2 PaO2 SaO2 P503 CO2 PaCO2 CTCO24 HCO3 AB SB BB BE AG 2020 3 19 21 听诊的顺序 肺尖 上肺 下肺前胸 侧胸 背部强调两侧对比听诊 常见的肺部听诊异常有呼吸音减弱或消失 湿性啰音 干性啰音 评估 肺部听诊 2020 3 19 22 吸烟史既往史 评估 基本情况 2020 3 19 23 口腔护理 多数学者认为全麻术后呼吸道定植菌的来源与患者接触的环境污染有关 如吸氧装置 雾化系统及呼吸机管道 还有研究报道呼吸机冷凝水内平均细菌数达2 105cfu ml 其中67 为革兰阴性菌污染 此外留置胃管削弱了患者的吞咽反射 并影响食道括约肌关闭 容易造成误吸 使口咽部细菌向咽部及呼吸道移行 现在多选用对革兰氏阳性 阴性菌均有较强杀菌作用的甲硝唑和0 02 醋酸氯己啶漱口液漱口或进行口腔护理 鼓励患者自行漱口刷牙 2020 3 19 24 畅通气道 影响气道畅通的常见原因 分泌物 异物和出血舌后坠 常见于意识不清 麻醉苏醒期 使用镇痛镇静药的病人 表现为鼾声 呼吸困难 紫绀 SaO2下降 畅通气道的基本方法 清除 吸引分泌物 异物和出血侧头 托下颌 放置口咽通气道 2020 3 19 25 氧气吸入 手术后患者均存在一定程度的缺氧合理的氧疗 鼻导管吸氧 适用于低流量吸氧 SaO2 95 氧流量1 5L min 注意 流量过高可使呼吸道黏膜干燥 分泌物硬结 病人用口呼吸时 吸氧效果降低 面罩吸氧 适用于张口呼吸 高流量吸氧 SaO2 95 氧流量 6L min 注意 低氧流量不能冲走呼出的CO2 则CO2蓄积在面罩内 重复吸入CO2造成高碳酸血症 2020 3 19 26 病人麻醉清醒后 开始鼓励深呼吸及咳嗽排痰 一般术日痰量较少 第二天痰量开始增多 一湿 雾化吸入 稀释粘痰 二翻 翻身 三拍 拍背或排痰机治疗 四咳 鼓励病人咳嗽 一湿 二翻 三拍 四咳 有效排痰 2020 3 19 27 目的 通过扣击 震颤使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落 手法 五指并拢 掌屈曲成杯状 拍打时腕部放松 由下向上 由外向内 直接叩击或隔较薄衣物扣拍 每个部位叩拍1 2分钟 排痰仪 叩击频率 由低到高逐渐增加 一般20 30 叩击头的移动 由外向内 从下向上 一个部位停留30 60秒 再治疗下一个部位 每次10 20min 2 4次 日 拍背 有效排痰 2020 3 19 28 在吸气终末用拇指或食指稍用力向内按压胸骨切迹上方的气管 刺激气管引起咳嗽反射 刺激咳嗽 有效排痰 2020 3 19 29 有效排痰 经口 鼻吸痰 2020 3 19 30 优点 直视下吸痰 更彻底 缺点 费用高 痛苦大 病人不易接受 现在倡导主动纤维支气管镜吸痰明显降低了肺不张发生率 支气管镜吸痰 有效排痰 2020 3 19 31 有效镇痛 管道护理 康复护理 心理护理 疼痛评估 镇痛护理 药物护理 切口护理 2020 3 19 32 有效镇痛 多模式镇痛 2020 3 19 33 术后2h 术后6 12h 术后2 4h 术后4 6h 双下肢被动活动 肌肉按摩3 5分钟 侧足踝关节被动屈伸 内外旋 呼吸运动 缩唇呼吸 腹式呼吸协助首次翻身 患者弯曲对侧下肢 双手抓住栏杆 脚蹬床面 护士或家属在肩部或臀部施力帮助患者翻身 主动肌肉收缩 维持下肢放平 自主进行足背过屈和过伸练习关节活动 患者主动进行足踝关节外旋 内旋和屈伸练习 充分评估 护士或家属协助下完成床上坐起3次 1 2 3 4 早期活动 2020 3 19 34 下床活动 1 2 3 4 5 早期活动 2020 3 19 35 营养支持 2020 3 19 36 感 谢 聆 听 2020 3 19 37 频率异常 包括呼吸增快和呼吸减慢呼吸增快 也称气促 呼吸频率超过24次 min 常见于发热 疼痛 缺氧 甲亢等 2 呼吸减慢 频率低于10次 min 常见于呼吸中枢抑制 颅内压增高 安眠药中毒等 2020 3 19 38 节律异常 包括潮式呼吸和间断呼吸潮式呼吸常见于中枢神经系统疾病 如脑膜炎 脑炎 颅内压增高等 间断呼吸常见于临终前的呼吸 2020 3 19 39 深浅度异常 包括深度呼吸和浅快呼吸深度呼吸 多见于代谢性酸中毒浅快呼吸 多见于呼吸肌麻痹 某些肺与胸膜疾病和濒死的患者 2020 3 19 40 声音异常 包括蝉鸣样呼吸和鼾声呼吸蝉鸣样呼吸 多见于喉头水肿 喉头异物等鼾声呼吸 多见于昏迷患者 分泌物潴留 2020 3 19 41 呼吸困难 呼吸频率 节律和深浅度改变的呼吸障碍称为呼吸困难表现 患者自感到氧气不足 胸闷 呼吸费力 不能平卧 端坐呼吸 口唇 面色 指 趾 甲发绀 鼻翼煽动 烦躁等 2020 3 19 42 缩唇呼吸方法 1 紧闭嘴唇 用鼻缓慢深吸气 吸气的同时默数1 2 32 缩起嘴唇如同吹口哨 缓慢呼气 同时默数到63 吸气与呼气之比为 呼吸功能锻炼 腹式呼吸 又称膈式呼吸 患者取坐位或半卧位 与缩唇呼吸结合在一起练习 2 日 10 20min 次 反复训练 坐位 坐于背靠椅 双手自然下垂 胸部尽量保持不动 吸气 紧闭嘴唇 用鼻缓慢深吸气 上身抬起 腹部鼓起 呼气 缩起嘴唇如同吹口哨 缓慢呼气 腹部尽量回缩 半卧位 双膝屈曲 腹壁放松 一手放于前胸部 一手放于上腹部 吸气 紧闭嘴唇 用鼻缓慢深吸气 腹部的手上抬 腹部鼓起 呼气 缩起嘴唇如同吹口哨 缓慢呼气 腹部的手下压 腹部尽量回缩 胸式呼吸与腹式呼吸相反 2020 3 19 43 肺泡呼吸音的减弱或消失局部或单侧减弱或消失见于 胸腔积液 气胸 支气管阻塞 肺不张 胸膜增厚等双侧减弱或消失见于 呼吸衰竭 重症肌无力 肺气肿等 干性啰音 指由于呼吸道狭窄或部分阻塞 气流通过时产生湍流所发出的声音 发生在主支气管以上大气道的干啰音 有时不用听诊器也可听到 称为喘鸣 局部干啰音 见于支气