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风湿性心脏病患者护理查房 风湿性心脏病 风湿性心脏病的定义 风湿性心脏病 rheumaticheartdisease 简称风心病 是指由于风湿热活动 累及心脏瓣膜而造成的心脏病变 表现为二尖瓣 三尖瓣 主动脉瓣中有一个或几个瓣膜狭窄和 或 关闭不全 多见于二尖瓣 其次是主动脉瓣 由于心脏瓣膜的狭窄和关闭不全加重了心脏负担 从而导致心律失常和心力衰竭 可出现呼吸困难 咯血 心悸 咳嗽 等现象 典型二尖瓣狭窄者可见颧面部暗红 唇紫 患病初期常常无明显症状 后期表现为心慌气短 乏力 咳嗽 肢体水肿 咳粉红色泡沫痰直至心力衰竭而死亡 有的表现为动脉栓塞以及脑栓塞而死亡 由于心脏瓣膜的病变 使得心脏在运送血液的过程中出现问题 如瓣膜狭窄 使得血流阻力加大 为了吸入和射出足够多血液 心脏则更加费力地舒张和收缩 这样使心脏工作强度加大 效率降低 心脏易疲劳 久而久之造成心脏肥大 临床常见的心脏瓣膜病变 主动脉狭窄或关闭不全 联合瓣膜病变 二尖瓣狭窄或关闭不全 三尖瓣狭窄或关闭不全 B C D A 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄最常见的病因是风湿热 急性风湿热后至少需要两年形成明显的二尖瓣狭窄 约半数病人没有急性风湿热病史 但多数有反复链球菌咽峡炎或扁桃体炎史 二尖瓣狭窄患者中2 3为女性 约25 的风湿性心脏病患者为单纯性二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄伴关闭不全占40 正常二尖瓣质地柔软 瓣膜面积约4 6C 瓣口面积减小为1 5 2 0C 时为轻度狭窄 1 0 1 5C 时为中度狭窄 1 0C 时为重度狭窄 临床表现 症状 1 呼吸困难 是最常见的早期症状 与不同程度的肺淤血有关 常因劳累 精神紧张 感染 妊娠或心房颤动等诱发或加重 多先有劳力性呼吸困难 随狭窄加重 出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸 2 咳嗽 常见 尤其在冬季明显 表现在卧床时干咳 可能与支气管粘膜淤血 水肿易引起支气管炎 或左心房增大压迫左主支气管有关 3 咯血 可表现为血性痰或血丝痰 突然咯大量鲜血 常见于严重二尖瓣狭窄 可为首发症状 伴有突发剧烈胸痛者要注意肺梗死 4 声音嘶哑 较少见 由于扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经所致 体征 视诊 二尖瓣面容 触诊 心尖部可触及舒张期震颤 叩诊 心界呈梨形 听诊 心尖部可闻及舒张期中晚期隆隆样杂音 并发症 1 心房颤动 为相对早期的并发症 起始可为阵发性 之后可转为持续性或永久性心房颤动 一旦并发快速房颤 病人常可突然出现极度呼吸困难 甚至进而诱发急性肺水肿 2 右心衰竭 是晚期常见并发症 3 急性肺水肿 为重度二尖瓣狭窄的严重并发症 救治不及时可能致死 4 血栓栓塞 以脑栓塞最多见 5 肺部感染 较常见 可诱发或加重心衰 6 感染性心内膜炎 较少见 治疗要点 1 一般治疗 有风湿活动者 应给予抗风湿治疗 呼吸困难者应减少体力活动 限制钠盐摄入 口服利尿剂 避免和控制诱发急性肺水肿的因素 如急性感染 贫血等 无症状者 避免剧烈体力活动 每6 12个月门诊随访 2 并发症的治疗 心房颤动 治疗目的为减慢控制心室率 争取恢复和保持窦性心律 预防血栓栓塞 右心衰竭 限制钠盐摄入 应用利尿剂等 急性肺水肿 处理原则与急性左心衰竭所致的肺水肿相似 预防栓塞 有栓塞史或超声检查示左心房附壁血栓者 如无抗凝禁忌症 应长期服用华法林 3 介入和手术治疗为治疗本病的有效方法 包括经皮球囊二尖瓣成形术 二尖瓣分离术 人工瓣膜置换术 用药指导与病情监测告知病人及家属药物的名称 剂量 用法 作用与不良反应 指导病人每天测量体重 定期随访 严扣女女66岁住院号0300158821患者因 发作性胸闷 气喘一天 于2018 03 2912 48入院诊断 风湿性心脏病 心功能3级 肺部感染 2级高血压 2型糖尿病既往史 糖尿病10余年 高血压10余年个人史 过敏史 无 病史简介 病例简介 患者于04 0909 00在全麻下行 二尖瓣替换术 胸腔闭式引流术 13 30术毕入ICU 麻醉未醒 双瞳1 5mm 对光反射消失 经口气管插管置入23CM 呼吸机辅助呼吸 右颈深静脉置入12cm 心包 纵膈引流管各一根带入 水柱波动3 4cm 引流少许血性液体 T 36 1 CHR 90次 分BP 83 50mmHgSPO2 97 Braden评分12分 深静脉血栓评分13分 管路滑脱评分9分遵医嘱予抗感染 护胃 营养心肌 镇痛镇静 维持血压等治疗 诊疗经过 04 09 13 30术毕入ICU血气分析 Lac8 6mmol L 血钾3 7mmol L PO273mmHg遵医嘱予钾泵3ml h 去甲肾2ml h 双多泵2ml h 地佐辛2ml h 艾贝宁2ml h泵人 血浆600ml输注 18 15神志转模糊 医嘱予试脱机19 05拔除气管插管 鼻导管吸氧5升 分 22 05神志嗜睡 烦躁 RASS评分 1分 心电图示房颤 心率波动在120 150次 分血气分析 血钾6 9mmol L Lac11 6mmol L Glu 27 8mmol L HCO3 17 3mmol L THbc6 8g L22 07复查示 血钾6 5mmol L医嘱予小苏打静滴 降糖 排钾 胺碘酮10ml h泵人治疗 诊疗经过 04 10 00 30血气分析 血钾4 1mmol L Glu20 5mmol L Lac 15 0mmol L夜间持续输注血浆400ML 红细胞3 5u 18 00血气分析示Lac9 0mmol LTHbc8 1g L PO267mmHg SO2C93 22 35面罩给氧5升 分23 00血气分析示Lac3 9mmol LPO2118mmHg SO2C99 03 00心率149次 分BP84 45mmHg 医嘱予去甲肾20ml h 双多泵5ml h 胺碘酮5ml h泵人血气示血钾3 5mmol L 血钠147mmol L Lac14 6mmol LTHbc5 9g L PO277mmHg 07 40神志昏迷12 00神志好转 嗜睡医嘱予流质饮食 速尿2ml h 间羟胺2ml h泵入 白蛋白20g 血浆450ml 红细胞2u输注 04 10 17小时入量3292ml 出量1550ml 尿量970ml 心包引流400ml 纵膈引流180ml 诊疗经过 04 12 06 00PO266mmHgLac3 2mmol L 血钠149mmol L SO2C93 08 00SPO295 面罩给氧8L 分12 00拔除心包 纵膈引流管 09 00拔除桡动脉置管09 30更换鼻导管吸氧5升 分 04 11 24小时入量4048ml 出量3170ml 尿量2950ml 心包引流60ml 纵膈引流160ml 患者现状 今日是患者术后第5天 神志模糊 双瞳2 0mm 对光反射迟钝 T P R BP SPO2 管路滑脱评分分 CPOT0评分 Braden评分14分鼻导管吸氧5升 分 右颈深静脉置入12cm 遵医嘱予以抗感染 头孢哌酮舒巴坦3gtid 护胃抑酸 兰索拉唑30mgbid 营养心肌 左卡尼汀3gqd 保肝 异甘草酸镁150mgqd 抗凝利尿等治疗 尿管一根在位 尿色清 目前患者流质饮食 进食少 遵医嘱地佐辛ml h 去甲肾上腺素ml h 胰岛素ml h泵人中 本班入量ml 出量ml晨血气分析 辅助检查 1 心超 风心 二尖瓣中度狭窄伴中度反流 三尖瓣中度反流 肺动脉轻度高压 2 胸腔B超 双侧胸腔积液 3 冠脉CT 前降支多发非钙化及点状钙化斑块 致官腔不同程度轻度狭窄 最窄约20 BNP2447 99pg mlcTnI0 574ng ml尿常规 尿比重1 034葡萄糖3 白细胞计数39 6个 UL 红细胞30 6个 UL 管型计数6 07个 UL 尿路感染 04 10 6 实验室检查 4 心电图 窦性心率 大致正常心电图 5 X片 双侧胸腔积液 两肺炎性病变 04 11 心输出量测定 血常规 生化 出凝血功能 血气分析变化 护理问题 护理措施 一 环境 保持病室温湿度适宜 每日开窗通风 注意保暖 防止受凉 每日用500mg L的消毒灵抹布擦拭床单元和各种仪器 减少人员走动 防止交叉感染 二 体位1 患者Braden评分14分 属于中度危险 积极采取预防措施将患者卧于气垫床 左侧卧位30度与平卧位交替 烦躁时2小时抬臀 动作轻柔保持床单元平整 清洁 干燥积极治疗原发病 糖尿病 避免营养不良 遵医嘱输注白蛋白严格交接班2 床头抬高30度 防止体位下滑 护理措施 液体管理 目标 心率80 100次 分 BP100 120 45 60mmHg1 补液遵医嘱使用血管活性药物 从中心静脉置管泵入 单独一条静脉通路 用微量注射泵控制速度 避免血压波动遵医嘱补充血容量 予血浆 红细胞 白蛋白输注 严格液体管理 用输液泵控制滴数 每小时60ml h 2 评估与监测在补液的同时注重评估患者心功能需密切监测HR 桡动脉血压 脉压差 体温 呼吸 尿量 末梢循环状态 意识 cvp和心排量纠正酸碱平衡失调 及时监测血气变化 遵医嘱监测血生化常规 根据结果进行相应处理记录每小时出入量 保持进出平衡 防止肺水肿 心衰等并发症的发生 护理措施 控制心律失常 1 密切观察生命体征 心率 心律 心电图波形 尽早发现心律失常 及时汇报处理 必要时急查心电图2 严格遵医嘱使用抗心律失常的药物 胺碘酮 米力农 西地兰 掌握用药的作用 输注剂量 观察要点 根据病情遵医嘱调整输注速度3 动态监测血气分析 了解电解质的变化 重点监测PH PO2 血钾 血钠 血糖 乳酸 碳酸氢根的变化 血钾目标维持在4 0 4 5mmol L 血糖控制在10mmol L以内4 严格液体管理 防止心衰 严密监测24小时出入量5 保持心包纵膈引流管通畅 定时挤管 观察引流液的性状 量 水柱波动情况 防止心包填塞 护理措施 气道管理 1 床头抬高30 45 病人病情好转 协助病人坐起 拉好床挡 2 翻身时协助患者拍背咳痰 配合雾化吸入 沙丁胺醇5mg 特布他林2mgtid 评估痰液的性质 颜色 做好口腔护理3 喂服食物时宜慢 评估吞咽功能 防止呛咳误吸 4 保持适量的液体供应5 注意保暖 防止着凉 护理措施 营养支持 1 根据住院病人营养风险筛查评估表 NRS2002 2 患者NRS2002评分3分 有营养不良的风险 需营养支持治疗危重症患者急性应激起营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg day A级推荐病人体重60kgX20 1200kcal3 白蛋白20g静滴bid 160kcal 1克 44 动态监测血常规 血生化 关注血红蛋白 总蛋白 白蛋白的变化 护理措施 管路护理 运用 住院病人管路滑脱危险因素评估表 评分9分1 妥善固定管路 双重固定 交接班时详细交接置入刻度2 深静脉 左手桡动脉置管如有渗血或贴膜松脱立即更换 严格无菌操作3 心包 纵膈引流管采取3M胶布 双重固定 管路留取一定长度 防止牵拉 方便挤管4 翻身前评估导管是否整理到位 防止翻身时意外拖出 翻身后妥善安置导管位置5 使用约束带约束上肢 大单进行管路的隔离保护6 镇痛镇静到位 RASS评分 2 0分 动态评估 防止患者躁动 意外拔管 护理措施 预防感染 1 环境的消毒 注意手卫生2 严格执行无菌操作原则 进行深静脉导管护理及桡动脉置管护理 每日进行三大导管评估及留置各导管的必要性3 密切观察各导管穿刺点周围有无红肿热痛 贴膜有无潮湿破损 发现异常及时更换4 密切监测体温 及时检查血尿常规 必要时进行血培养 防止机械换瓣的感染 高热时按高热病人护理常规执行 5 遵医嘱使用抗生素 严格时间点执行 护理措施 预防脑梗 1 严密观察生命体征 尤其是神志 瞳孔的变化 评估肢体肌力 活动度 发现异常 立即汇报医生 必要时进行CT检查 2 合理控制血压 维持在目标值 避免低灌注 严格液体管理 记录出入量 保持进出平衡 3 遵医嘱正确使用抗心律失常药物 控制房颤的发生4 遵医嘱使用抗凝药物 严格按时喂服 护理措施 预防出血 1 密切观察皮肤黏膜 穿刺点 引流液的量 发现异常及时汇报医生2 尽量避免不必要的穿刺 动脉血气经桡动脉