脊柱关节炎的诊断与治疗新进展PPT课件.ppt

脊柱关节炎的诊断与治疗新进展 1 下腰痛的原因 急性下腰痛机械性占 97 非机械性占 1 AS占 0 3 其他占 2 慢性下腰痛机械性占 90 AS 中轴SpA占 5 NEnglJMed 2001 344 363 70BrjRheumatol 1995 34 1074 7 2 脊柱关节炎 Spondyloarthritis SpA 强直性脊柱炎是本组疾病的原型反应性关节炎 ReA Reiter综合征 RS 银屑病关节炎 PsA 炎性肠病相关的关节炎 IBDA 幼年发病的脊柱关节炎 JSpA 分类未定的脊柱关节炎 USpA 3 下腰痛的鉴别诊断 4 炎性腰背痛的特点 ProposedbyCalin起病年龄 40岁隐袭起病持续3个月以上晨僵活动后减轻具备以上至少4条对AS的敏感性为95 100 骨科疾患或正常人有10 15 的假阳性 炎性下腰痛的其它特点ProposedbySieper夜间痛NSAIDs有特效HLA B27阳性有SpA家族史ESR CRP增快 5 不伴骶髂关节放射学损害的慢性下腰痛的诊断参数 5 3 1x3 4X9 0 94 5 LR值 中轴SpA RudwaleitM etal ArthritisRheum 2005 52 1000 1008 82 疾病概率 6 普通内科医师早期转诊流程 7 慢性腰背痛 患中轴型SpA可能性为5 炎性腰背痛 有 14 可能性 无 可能性 2 HLA B27 无须进一步检查除非高度怀疑SpA 阳性 59 阴性 2 风湿病专科医生 评价有无SpA的临床特征 肌腱端炎 家族史 眼炎 交替性臀部疼痛 外周关节炎 指 趾炎 银屑疹 Crohn病 对NSAID反应好 急性时相反应物 HLA B27 如果未做 影像学 X线 MRI 中轴型SpA 其它诊断 对中轴型SpA的可能性作出判断 慢性腰背痛诊断过程 无须进一步检查除非高度怀疑SpA 8 面对的挑战 患病人数远比想象的多 德国AS患病率约0 35 SpA1 9 我国AS患病率约为0 38 SpA0 996 uSpA为0 617 而RA仅为0 218 早期诊断困难 9 国内对AS认识的现状 医生与患者认识均不足 误诊误治普遍以HLA B27作为诊断标准常见过度治疗或消极等待手术迷信偏方 秘方功能锻炼少 过早发生不必要畸形 10 诊断强直性脊柱炎的纽约标准 1966年 临床标准 1 腰椎在所有3个平面的活动均受限 前屈 侧屈 背伸2 腰骶结合部或腰椎疼痛3 在第4肋间隙水平测量的扩胸度 2 5cm肯定AS 至少1条临床标准 3级以上双侧骶髂关节炎 或3级以上单侧骶髂关节炎 双侧2级骶髂关节炎 临床标准第1条或同时具备临床标准第2 3条可能AS 3级以上双侧骶髂关节炎不具备临床标准 11 典型的AS非常容易诊断 12 Time years 腰背痛 腰背痛 X线骶髂关节炎 腰背痛 骨赘 X线期 1984年NY标准诊断AS的局限性 X线前期 中轴型分类未定SpA RudwaleitM KhanMA SieperJ ThechallengeofdiagnosisandclassificationinearlyAS Doweneednewcriteria ArthritisRheum2005 52 1000 1008 13 CT可提高阳性率 14 MRI对早期SpA价值大 BraunandvanderHeijde 2002 USpA 病程6个月 15 16 EULAR ASAS手册SpA评价指南 17 ASAS诊断中轴SpA的新标准腰背痛3个月以上 起病年龄 45岁 影像学骶髂关节炎证据 1条SpA特征或HLA B27 2条其他SpA特征 炎性腰背痛关节炎肌腱炎 足跟 眼色素膜炎指 趾炎银屑病皮疹克罗恩病 溃疡性结肠炎对NSAIDs反应好SpA家族史HLA B27 CRP水平增高 MR示活动性 急性 炎症 高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或符合修订纽约标准定义的肯定X线骶髂关节炎 敏感性 82 9 特异性 84 4 研究病例数 649影像学 骶髂关节炎 本身的敏感性 66 2 特异性 97 3 AnnRheumDis 2009 68 6 777 783 18 活动性骶髂关节炎 STIR IBP病史2年X线可疑骶髂关节炎 MRI可进一步提高阳性率 19 骶髂关节的解剖结构 20 骶髂关节MRI只需2个序列斜冠状位可以提供更多信息 T1 T2FSE 加权脂肪饱和 或STIR 短T1反转恢复 ShortTIInversion Recovery 21 骨髓水肿 骨炎STIR增强的T1加权脂肪饱和图像显示高密度信号 双侧骶髂关节炎 SpA 信号越强 活动性炎症越重 信号强度与血管或脊髓液体类似 22 SIJ磁共振的鉴别诊断SIJ炎症多局限在骨组织 不跨过解剖界限 SIJ感染 STIR 23 STIR T1postGd SIJ磁共振的鉴别诊断线圈效应 伪影 24 AS的治疗目标和转归 症状和体征 疾病活动度 疼痛 晨僵 疲劳身体机能 脊柱活动度 社会活动能力 工作能力结构损伤 中轴和外周关节新骨形成和骨质破坏的改变生活质量社会经济学因素 工作 病退 退休等 25 ASAS EULAR推荐AS治疗流程 2006 教育锻炼物理治疗康复病友会自助组 非甾体抗炎药物 中轴疾病 外周疾病 柳氮磺胺吡啶 局部皮质激素 TNF拮抗剂 镇痛药 外科手术治疗 JZochling etal AnnRheumDis2006 65 442 52 26 ASAS EULAR推荐的AS治疗措施 1 AS的治疗应根据以下情况个体化 当前的临床表现 包括中轴 外周 起止点 关节外等的症状和体征 当前的主要症状和预后指标疾病活动度 炎症疼痛身体机能 功能障碍结构损伤 髋关节进展 脊柱畸形一般状况 年龄 性别 并发症及伴随的治疗 患者的期望和需求 27 NSAIDs在AS中的疗效 有良好临床反应的患者比例 有良好临床反应的患者比例 机械性背痛 艾托考昔 安慰剂 28 NSAIDs在AS中的疗效 影像学进展 2年后NSAIDs持续治疗组的影像学进展 mSASSS 小于按需治疗组 n 150 NSAIDs持续治疗组 NSAIDs按需治疗组 影像学进展 平均值 得分为盲法评分结果 29 在AS患者 传统DMARDs大多疗效不佳 柳氮磺胺吡啶2g 天 来氟米特20mg 天 甲氨蝶呤20mg 周皮下注射 周 周 周 BASDAI 平均值 BASDAI 平均值 BASDAI 平均值 30 TNF 拮抗剂治疗AS的ASAS推荐指南 以中轴关节表现为主 以外周关节表现为主 符合当前AS诊断标准 1984年修订的纽约标准 应用2种NSAIDs至少3个月以上应用2 3gSSZ4个月以上必要时局部注射激素 高疾病活动度 BASDAI 4 根据以下参数 医生支持使用 CRP ESR升高MRI阳性有影像学进展临床检查 以及 31 如何评价在AS患者是否继续应用TNF 拮抗剂 继续应用TNF 拮抗剂的标准 在最初6 12周内有疗效 BASDAI改善 50 或BASDAI评分改善 2分 0 10分 医生的观点 支持继续应用 以及 32 为什么要早期治疗 早期治疗可以延缓疾病进展错过治疗窗口期将遗憾终生早期治疗可以改善生活质量早期治疗可以减少功能丧失与畸形早期治疗可以节省医疗费用 33 三种TNF拮抗剂III期临床试验 ASAS20疗效 ASAS40或ASAS50疗效 ASAS50ASAS40ASAS40 ETN 12W IFX 24W ADA 12W DavisJCJr etal ArthritisRheum 2003 48 3230 6 vanderHeijde etal ArthritisRheum 2005 52 582 91 vanderHeijde etal ArthritisRheum 2006 54 2136 46 ETN 12W IFX 24W ADA 12W 34 类克治疗前后AS患者骶髂关节与脊柱MRI改变 35岁AS患者 病程6年 35 TNF 拮抗剂治疗2年以上没有明显抑制AS患者的影像学进展 OASIS 未应用TNF拮抗剂的对照组 所有的比较无统计学意义 依那西普1 英夫利西2 阿达木单抗3 36 TNF拮抗剂能否抑制放射学阴性中轴SpA的MRI损害 随机双盲 安慰剂对照试验分组 安慰剂组 n 20 TNF拮抗剂组 n 20 允许同时服用稳定剂量NSAIDs疗程 12周入组条件 同时满足 IBP 符合Calin标准 B27 MRI骶髂关节炎 病程 3月 3年主要观终点 与基线相比第16周时MRI评分的变化次要终点 临床评估 BarkhamN etal ArthritisRheum 2009 60 4 946 954 37 共39例 安慰剂19例 TNFBA20例 基线 安慰剂组92 57 5 TNFBA组85 53 1 TNF拮抗剂能防治早期骶髂关节炎的MRI炎症 BarkhamN etal A60 4 946 954 38 临床评价 1 安慰剂组 19例 BarkhamN etal ArthritisRheum 2009 60 4 946 954 39 MRI检验依那西普对中轴型AS的长期疗效 回顾性研究入组条件 20例依那西普单药治疗的中轴型AS 疗程 7年诊断 基于纽约版和 或欧洲脊柱关节病研究组标准评价指标 临床评估 BASFI BASDAI CRP ESR ASDAS等高场强MRI 颈椎 胸椎 腰椎 骶髂关节 以及 有症状 体征时 髋关节T1 T1脂肪饱和 脂肪饱和T2加权 STIR 造影增强前后脂肪饱和T1加权评估时间 在第0 6个月进行临床和放射学评估 以后每年一次 持续7年 HoehleM ACR2009 PresentNo 539 40 MRI缓解后停依那西普可维持4年无复发 HoehleM ACR2009 PresentNo 539 41 为什么要合并用NSAIDs 42 AS和RA病理过程的原理剖析图 JoachimSieper etal Arthritis58 3 649 656 炎症 呈波动性 阶段2a 阶段3 阶段2b 阶段1 RA AS 磨损骨质的破坏 呈波动性 炎症减弱取而代之的是阻止修复 骨质增生 韧带骨赘 炎症 呈持续性 磨损骨质的破坏 呈波动性 类风湿性关节炎结构破坏的评分 强直性脊柱炎结构破坏的评分 mSASSS AS 强直性脊柱炎 RA 风湿性关节炎 mSASSS 修订的Stoke强直性脊柱炎脊柱评分 AS分为三个阶段 急性炎症期 然后是磨损性破坏和骨质增生性修复 AS的结构破坏评分主要参考骨质增生 而RA则关注于磨损骨质的破坏 时间 NSAIDs a TNF 43 NonsteroidalAntiinflammatoryDrugsReduceRadiographicProgressioninPatientsWithAnkylosingSpondylitis A Rl 2005 52 1756 1765 连续服用塞来昔布减少AS的影像学进展 44 双氯酚酸对动物模型截骨术后骨旁骨痂形成的促进作用 长期双氯酚酸治疗明显延缓骨痂形成 软骨组织明显增多 而骨组织明显减少 45 结论 长期的英夫利西治疗是患者的最佳选择很大比例的患者在1年的英夫利西治疗中得到缓解再次使用英夫利西治疗对于复发的患者是安全有效的这些结果将推动达到临床缓解的患者停用英夫利西 46 TakeHomeMessages 可以将NSAIDs用于诊断性治疗 但不能将抗TNF制剂用于诊断单纯从经济学解