PSA筛查在前列腺癌中的地位与争议热点.doc

PSA筛查在前列腺癌中的地位与争议热点前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤。由于前列腺癌具有发病隐匿、病程较长、早期症状不典型等特点，使疾病的早期预防、早期诊断和治疗面临严峻的考验。在过去的30年间，前列腺特异性抗原（PSA）检测和直肠指检的推广应用已经显著提高了前列腺癌的早期诊断率，使部分患者能够通过早期手术获得治愈机会，但同时存在的筛查准确率低、医疗资源浪费、过度诊断和过度治疗等问题至今仍有争议。如何解读PSA筛查在前列腺癌的中的地位？本文将与临床医师和科研学者共同探讨。 关于利用PSA进行前列腺癌筛查的利弊之争仍在继续目前，进行前列腺癌筛查的检测标志物主要是PSA,但关于利用PSA进行前列腺癌筛查的利弊之争仍在继续，各种研究结果也是不尽相同，甚至相互矛盾。欧洲的一系列前列腺癌筛查试验发现，以PSA进行筛查只对部分前列腺癌患者有益。因此，这个问题一直是ASCO、ESMO、AUA等学术年会上的讨论热点。由于前列腺癌发病的隐匿性，前列腺癌患者常常无症状，且非特定人群的PSA筛查准确性较低，同时可能导致不必要的穿刺活检，因此出现疼痛、出血、发热及感染等并发症。因此，全球主要专家学者及学术组织对PSA筛查的看法各持己见。例如，美国预防服务特别工作组（USPSTF）基于以下原因质疑PSA筛查：PSA筛查对于减少前列腺癌致死率帮助甚微；PSA筛查不能特异性诊断高侵袭性前列腺癌，并可能带来心理及生理上的伤害，如过度诊断和过度治疗造成精神损伤；超声引导的前列腺癌活检可导致血尿或感染；前列腺癌根治术可能引起尿失禁和阳痿。 一些文献表明，局限性前列腺癌的5年存活率高达99%,而广泛转移的患者仅为31%,高侵袭性前列腺癌早期常发生微小转移。虽然PSA筛查不能改变前列腺癌的恶性程度，但使用PSA筛查对于前列腺癌的早期诊断有价值，可减少其死亡率。 PSA筛查可挽救前列腺癌患者的生命 美国泌尿学会（AUA）的专家认为PSA筛查可挽救前列腺癌患者的生命是毋庸置疑的。USPSTF专家组成员并不包含泌尿肿瘤学专家，可能低估了PSA的筛查作用，而过度夸大了其筛查的危害。因此基于上述各种因素，对于PSA筛查的利与弊尚未得出明确的结论，学者们再一次对PSA筛查的合理性和准确性进行了深度的争论。 目前，最重要的相关研究是美国的PLCO研究和欧洲的前列腺癌随机筛查研究（ERSPC），这两项研究结果的发表已成为人们评价PSA筛查利与弊最主要的理论依据。 PLCO研究PLCO研究共纳入76685例受试者，在随访13年后统计数据发现：筛查组和对照组的前列腺癌累积发病率分别是11%和9.9%,两组患者的年龄、既往PSA检测结果和伴随疾病均无明显差异。这个结果可能提示PSA筛查未能使患者获益，但该研究受限于入组黑非洲裔和家族性患者比例过少、筛查组活检比例50%等因素影响，还有待进一步研究加以论证。 ERSPC研究ERSPC研究纳入了7个国家的182160例受试者，在随访11年后发现，4个国家的筛查组转移性前列腺癌的累积发病率为0.67%,而对照组为0.86%.其中瑞典单中心的数据显示PSA筛查明显将前列腺癌死亡率从0.9%降至0.5%.此项研究结果表明大部分前列腺癌患者可从PSA筛查中获益，并可减少前列腺癌患者的死亡率。因此，该研究结果与PLCO研究存在差异，证实了应用PSA筛查前列腺癌可能为患者带来明显生存获益，而与之相比所带来的危害则微不足道。 是否进行前列腺癌PSA筛查的问题是如何筛查及针对哪些人群进行筛查美国Julia H.Hayes教授汇总研究刊登于JAMA的综述中推荐PSA筛查应主要用于：年龄5569岁患者；正常情况下每隔一年筛查1次；同时需综合考虑组织活检因素并密切随访。 一项新的研究结果显示，前列腺根治性切除术后检测到PSA水平升高，早期进行治疗虽然会减少疾病的复发转移风险，但是即使没有进行解救治疗，许多患者在出现转移性疾病的临床表现之前就死于其他原因。研究显示，在初始治疗5年和10年PSA水平增加的前列腺癌患者中，分别有至少9.1%和15.6%的患者在一生中并未出现转移。因此，过度检查和过度治疗对一部分患者是不利的。医生必须权衡进行PSA筛查早期发现疾病复发和过度治疗可能带来的潜在危害之间的利弊。 我国前列腺癌PSA筛查现状及应用前景 我国人群前列腺癌的发病率远低于欧美国家，这可能与种族差异、PSA筛查和前列腺穿刺活检技术未普遍开展有关。由于我国医疗条件相对落后，多数前列腺癌患者出现症状后才到医院就诊，确诊时已处于疾病晚期，严重影响诊治疗效和患者预后。因此，提高精准的肿瘤诊断方法，实施有效的肿瘤预防手段，发展肿瘤防治体系迫在眉睫。因而，PSA筛查可能是前列腺癌早期防治的最佳选择。 中华医学会泌尿外科分会制定的中国前列腺癌诊断治疗指南2011版建议：年龄50岁的男性；有下尿路症状的男性患者应进行常规PSA筛查和直肠指诊（DRE）；对有前列腺癌家族史的患者应从45岁开始定期检查、随访；对DRE异常、有临床症状或影像学异常的患者应进行PSA筛查，综合考虑必要时可行前列腺组织活检。 PSA筛查仍存在许多缺陷：由于隐匿性前列腺癌无症状，也不会危及生命，目前尚不能明确接受治疗者是否比不接受治疗者生存时间更长；筛查及治疗带来的一些副反应却对患者造成了危害。研究显示，23%42%检出的癌症是过度诊断的，预计在没有经筛查的情况下，根据诊断时的预期寿命及肿瘤的自然病程，且生存期内也不出现相关临床问题，而伴随对前列腺癌积极治疗产生的泌尿功能、性功能和肠道功能障碍却对生活质量产生了不良影响。另外，缺乏足量相关的筛查效果数据，使得PSA筛查的成本效益较难统计。因此，对PSA筛查的益处仍谨慎地较难确定。 为减少PSA筛查的潜在危害，建议：筛查人群年龄在5569岁；可每2年进行一次PSA筛查；可考虑提高PSA活检阈值；对低危人群可定期检查、随访。目前对PSA筛查的利与弊尚未有明确的定论，但研究者仍对其进行着不懈的探索。 小结 PSA筛查对前列腺癌的早期诊断和术后评估的确发挥了重要作用，PSA筛查为部分高危患者带来的生存获益以及过度检查给患者带来各方面的负担均不容忽视。综合考虑患者自身、社会、经济、人文等多方面因素，提高PSA筛查技术筛查的准确性、筛选最佳受试群体提高筛查的合理性、制定有效的筛查流程提高筛查的规范性，是未来前列腺癌PSA筛查的研究和发展方向。前列腺癌与早期前列腺特异性抗原（PSA）筛查进展我国人口基数大，前列腺癌发病率远低于西方国家，以PSA为主的筛查方案是否适合我国的卫生经济情况尚待商榷。未来我们应积极加强相关研究，改进当前的前列腺癌筛查模式，使其既降低前列腺癌相关死亡率，又符合我国目前国情。越来越多证据显示：前列腺特异性抗原(PSA)水平稳定升高者发生前列腺癌的可能性更大，如果患者的PSA值升高迅速，那么其癌症类型更可能威胁生命。接受常规PSA 筛查的男性，被发现罹患前列腺癌的可能性较大，而未接受PSA筛查的男性，被检出前列腺癌的可能性较小，最终被诊断为更晚期癌的概率更高。对于无症状人群，PSA检测较直肠指诊能更早检出多数前列腺癌。但多数专家认为年龄超过75岁或小于75岁但伴有严重合并症的男性，几乎不能从PSA筛查中获益。其他如患者年龄、前列腺体积等也是决定是否需要行前列腺活检的重要因素。1.筛查方法筛查是早期发现前列腺癌最有效的途径之一，也是提高疗效的关键。目前最常用和最基础的前列腺癌筛查方法包括 PSA 检查和直肠指诊(DRE)等。PSA是前列腺癌最重要的标志物之一。正常情况下主要局限于前列腺组织中，组织癌变时，大量PSA进入血液循环使血中PSA水平升高。PSA是前列腺组织特异性而非前列腺癌特异性抗原，检测时要考虑急性尿潴留、前列腺活检、膀胱镜检、直肠指检、射精、经尿道手术等影响因素。DRE检查是前列腺癌筛查最经济、最基础的方法之一，15%40%的患者可通过DRE发现异常。但DRE检查准确性仅为30%50%，与医师经验密切相关。发现的肿瘤多为中晚期，与PSA联用能明显提高诊断率。2. PSA对分期 和分级的影响随着PSA检测的广泛应用，中晚期比例逐渐降低：流行病学与临床结果(SEER)显示，T3/4期前列腺癌发病率在1988-1989年间为55.5例/10万人，1996-1997年间为44.6例/10万人，2004-2005年间为8.4例/10万人。高分级者比例下降，格里森1988-1989年间(Gleason)评分为810者为47.5例/10万人，2004-2005年间为38.3例/10万人。3. PSA筛查价值研究目前，前列腺癌PSA筛查的价值已成为学术界争论最多的热点问题之一。有研究提示，以PSA为基础的筛查虽显著提高了前列腺癌发现率，但多为进展缓慢、侵袭性低、无临床症状的隐匿性前列腺癌，仅有少量因具有高侵袭性、发生转移而导致患者死亡。经筛查发现的23%42%的患者存在过度治疗，增加了社会医疗负担，也给患者增加了不必要的痛苦和损伤。为明确此问题，美国及欧洲分别进行了两项前瞻性验证研究，但两研究得出的结论截然相反，从而引发了人们对前列腺癌筛查价值的讨论。美国 PLCO研究(由国立癌症研究所(NCI)承担，全美10家研究中心参与)显示：76693名男性被随机分为筛查组每年接受PSA检测(连续6年)及DRE(连续4年)或对照组，随访7年。中期结果显示，PSA联合DRE不能降低前列腺癌死亡风险，筛查组前列腺癌死亡率为2.0例/10万人-年，对照组为1.7例/10万人-年。另一项荟萃分析纳入了6项随机对照研究(387286人)，结果提示目前数据不支持PSA单独或联合DRE用于前列腺癌常规筛查。欧洲 ERSPC研究由欧洲7个国家参与，18.2万名5074岁男性被随机分为筛查组(平均每4年接受1次PSA检查，82%至少接受了1次筛查)或对照组，平均随访8.8年。结果显示，PSA为基础筛查可使前列腺癌相关死亡风险降低20%，使每1万名男性中7人避免死于前列腺癌。之后有关该研究的最新数据分析(平均随访12年)显示，通过PSA筛查能使进展为转移性前列腺癌的风险降低31%。因此，ERSPC研究显示，PSA筛查可降低前列腺癌死亡率和转移率，但需要注意PSA筛查导致的过度诊治。4. 不同指南建议2010年美国癌症学会(ACS)最新版前列腺癌早期筛查指南建议：在决定是否进行前列腺癌筛查前，要充分考虑患者总体健康状况而不仅是年龄，中危、高危、极高危人群应分别在50岁、45岁和40岁时被告知;预期生存期少于10年，75岁及以上，以及小于75岁但患充血性心力衰竭、中度至重度慢性阻塞性肺疾病、晚期肾脏疾病、中度至重度痴呆或致死性肿瘤者，不能从前列腺癌筛查中获益，不建议接受常规前列腺癌筛查。使患者了解前列腺癌筛查的不确定性、风险和潜在益处，由其自己决定是否接受筛查。应在PSA和DRE基础上综合考虑年龄、家族史、种族、PSA速率、PSA密度及既往活检记录等多种因素，进而决定是否进行前列腺穿刺活检，并强烈建议活检前告知可能的益处和风险。但美国泌尿外科学会(AUA)最新指南支持继续将PSA与DRE相结合的方案用于前列腺癌早期检测、疗效监测及术后随访。由于循证医学证据还不充分，欧洲泌尿外科学会(EAU)不推荐对所有人群行PSA筛查，建议泌尿外科医师对每例患者进行危险评估，并制订个性化的治疗方案，尽量避免对前列腺癌的过度治疗。5. 研究引发的争论有学者认为，ERSPC、PLCO两项研究的设计存在差异，二者的研究结果可互为补充，但仍有些问题待讨论：二者仅得到了阶段性结果，仍无法确定筛查能否通过提高诊断率而最终降低前列腺癌死亡风险，仍须进一步延长研究的观察时间; PLCO研究由于随访时间较短，尚不能对PSA筛查的价值下定论，目前此研究将延长随访时间到至少13年，以期得出更为可靠的结论;ERSPC研究最新数据显示，PSA筛查可降低前列腺癌患者死亡率和转移率，但须注意PSA筛查导致的过度诊断、过度治疗问题。因此，有关PSA筛查的争论仍将持续。6. PSA筛查现状评价与展望作为前列腺癌筛查最重要指标，PSA有前列腺组织特异性，而不是前列腺癌特异性。PSA为基础筛查可能增加不必要的前列腺穿刺活检率及隐匿性