基础护理之鼻饲与吸痰-文档资料PPT课件.ppt

CONTENTS 01 鼻饲并发症 03 经鼻 口吸痰操作 02 鼻饲基础操作 04 经鼻 口吸痰的预防与处理 鼻饲与经鼻 口吸痰的护理操作 是临床操作中重要的护理操作 是基础护理操作的必要考核指标之一 鼻饲概念鼻饲目的及适应症插管要点插管之解剖结构 鼻饲之注意事项鼻饲的预防及处理 概念目的 适应症操作要点 01 鼻饲的基础操作 nasogastricgavage 将胃管经鼻腔插入胃内 从胃管灌注流质食物 药物及水分的方法 PARTONE 不能由口进食者 如昏迷 口腔疾患 口腔手术后的患者 口腔疾患 不能张口的患者 如破伤风患者 早产儿 病情危重的患者 拒绝进食的精神患者 神经性厌食患者 鼻饲的目的 遵医嘱对不能经口进食的患者灌入流质食物 保证患者摄入足够的营养 水分和药物 适应症indication 01 插管要点 有专家认为 从人体解剖看 人体食管长度约25cm 咽喉部长度约15 16cm 总长度40cm 胃管有3个侧孔 从顶端至第3个侧孔的距离为10cm 表明胃管插管深度必须在50cm以上 01 插管长度 1 前额发际 剑突距离2 鼻尖 耳垂 剑突距离参考数据 成人大约为45 55cm 婴幼儿大约14 18cm 插入会厌部时 15cm 抬高头部以加大咽部的弧度 注意 清醒患者 保持沟通 吞咽动作 橡皮面条 检测法 抽 胃液 见胃液 听 10ml空气 听气过水声 看 胃管末端无气泡 插管之解剖结构 咽部解剖特点 鼻咽部 口咽部 喉咽部食管三狭窄 环状软骨水平处 平气管分叉处 穿膈肌裂孔处 02 软腭平面以上 此处有两个障碍 1 下鼻道前端有鼻泪管开口 刺激可引起流泪 不适 2 后鼻孔下方有一弯曲处 刺激可有不适感 所以胃管插至此处应抬高向内 向下插入 鼻咽部 1软腭与会厌软骨上缘之间 2粘膜受刺激引起恶心 所以当胃管插到时 让患者作深呼吸或稍留片刻并作吞咽动作 口咽部 环状软骨水平处 起始处距门齿15cm 平气管分叉处 起始处距门齿25cm 穿膈肌裂孔处 起始处距门齿40cm 食管三狭窄 1 会厌软骨上缘至第六颈椎锥体下缘 2 最狭窄 且有两个开口 前口 喉口 刺激可引起咳嗽 紫绀 后口 食道口 当胃管插至此处时让患者做吞咽动作 昏迷患者可当胃管插至14 16cm时 用左手托起患者头部 使下颌贴近胸骨柄 以增大咽部通道弧度 喉咽部 02 鼻饲并发症 Nasalfeedingcomplications 1注意事项2预防及处理 PARTTWO 02 鼻饲之注意事项及护理1 每次灌注前必须证实胃管在胃内 方可灌注食物 患者对鼻饲有一适应过程 开始时膳食宜少量 清淡 中午食量稍高于早 晚 每日 次 每次灌食量不超过200ml 鼻饲后根据病情给予半卧 低坡卧位或右侧卧位半小时左右 每次鼻饲前后用 的温水或者盐水冲洗鼻饲管腔 02 鼻饲之注意事项及护理2 长期鼻饲者 应每日进行口腔护理 根据胃管种类不同适时更换胃管 通过鼻饲管给药时 应将药片研碎 溶解后再灌入 灌注的食物过冷 过热 均可引起腹泻或其他的胃肠疾病 因此灌注前应进行温度测试 在灌注前注意食物 餐具和灌注时的卫生 膳食应新鲜配置 02 鼻饲之注意事项及护理3 给躁动患者进行保护性约束 防止将胃管拔出 增加维生素C的摄入 并注意与奶液分开 以防凝块 注意膳食的调节 如排便次数多 大便酸臭可能是进入过多的糖所致 大便稀臭 呈碱性反映 表示蛋白消化不良 危重病人在接受肠内营养 特别经胃 时应采取头高位 半卧位 最好达到上胸部抬高 30 45度 千万不要忘记哦 鼻饲并发症 鼻 咽 食管粘膜损伤出血胃食管反流误吸胃潴留腹泻 便秘呃逆 呕吐 02 水 电解质紊乱 胃管脱出 鼻 咽 食管粘膜损伤出血 发生原因 02 临床表现 咽部不适 疼痛 吞咽障碍 鼻腔流出血性液 部分病人有感染症状 如发热 1反复插管或因病人烦躁不安自行拔出胃管 2长期留置胃管 3禁食 唾液分泌减少 02 胃食管反流误吸 胃内食物经喷门 食道 口腔流出的现象 为最危险的并发症 不仅影响营养供给 还可致吸入性肺炎 甚至窒息 发生原因 1 体弱 年老或意识障碍的病人反应差 贲门括约肌松弛2 胃肠功能减弱 速度过快 胃内容物过多 腹压增高3 吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内 引起呛咳及吸入性肺炎 临床表现 1 呛咳 气喘 心动过速 呼吸困难 咳出或经气管吸出鼻饲液 2 吸入性肺炎患者体温升高 肺部可问及湿性啰音和水泡音 3 胸部拍片有渗出性病灶或肺不张 02 胃食管反流误吸之预防与处理 1 1 选用管径适宜的胃管 坚持匀速限速滴注 2 昏迷病人翻身在管饲前进行 以免胃因受机械性刺激而引起反流 3 危重患者 管饲前应吸净气道内痰液 回抽 检查胃潴留量 管饲中保持头高位30 40 或抬高床头20 30 管饲中 后遵医嘱辅以胃肠动力药 吗丁啉 西沙比利 可解决轻瘫 反流等问题 一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入 鼻饲中及鼻饲后30分钟内尽量不吸痰 发生误吸怎么办 02 立即停止管饲 取头低右侧卧 吸除气道内吸入物 气管切开者可经气管套管内吸引 然后胃管接负压瓶 有肺部感染征象者及时使用抗生素 02 胃潴留 发生原因 一次鼻饲的量过多或间隔时间过短 而患者因胃肠黏膜出现缺血缺氧 影响胃肠道正常消化 胃肠蠕动减慢 胃排空障碍 营养液潴留于胃内 重型颅脑损伤患者多发 临床表现 1腹胀 2抽吸胃液可见胃潴留量 150ml 3严重者可引起胃食管反流 评估胃内残留液a 胃内容物小于100ml继续鼻饲但减慢速度 b 胃内容物在100 150ml之间 延缓或停止鼻饲 喂养时一定要保证抬高床头30 45度角 持续泵入者每4小时回抽胃内容物 定时鼻饲者喂前抽吸胃内容物 02 预防与处理 1 鼻饲的量 200ml 次 间隔时间 2小时 2 鼻饲后 取高枕卧位或半坐卧位 以防止潴留胃内的食物返流入食管 3 病情许可时 鼓励其多在床上及床边活动 促进胃肠功能恢复 并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行 预防和减轻胃潴留 4 增加翻身次数 有胃潴留的重病患者 遵医嘱可给予胃复安60mg 每6小时一次 加速胃排空 腹泻 便秘 02 发生原因之腹泻 1 鼻饲液过多消化不良性腹泻2 流质内含脂肪过多脂性腹泻3 鼻饲液配制过程中未严格无菌肠道感染4 灌注太快 浓度过大 T过高或过低刺激肠蠕动5 对牛奶 豆浆不耐受者 发生原因之便秘 长期卧床的患者胃肠蠕动减弱 加上鼻饲食物中含粗纤维较少 致使大便在肠内滞留过久 临床表现 大便次数增加 部分排水样便 伴或不伴有腹痛 肠鸣音亢进 02 腹泻之预防与处理 1 无菌原则每日配制当日量 于4 冰箱内保存 食物及容器应每日煮沸灭菌后使用 2 温度38 40 最为适宜 室温较低时 有条件者可使用加温器或把输注皮管压在热水袋以下保持适宜的温度 3 浓度 容量与滴速 浓度由低到高 容量由少到多 开始60ml h 次日80ml h 直到病人能耐受的营养需要量 尽量使用接近正常体液渗透分子浓度 300mmol L 的溶液 对于较高渗透克分子浓度的溶液 可采用逐步适应的方法 配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻 4 询问饮食史对饮用牛奶 豆浆等易致腹泻 原来胃肠功能差或从未饮过牛奶的患者要慎用含牛奶 豆浆的鼻饲液 菌群失调患者 可口服乳酸菌制剂 肠道真菌感染者 给予抗真菌药物 腹泻频繁者 保持肛周皮肤清洁干燥 可用温水轻拭后涂氧化锌或鞣酸软膏 严重腹泻无法控制时暂停喂食 便秘之预防与处理 02 1 调整营养液配方 增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入 食物中可适量加入蜂蜜和香油 2 必要时遵医嘱用开塞露20ml 肛管注入 或果导0 2g每日3次管内注入 必要时用3 0 2 0 3 肥皂水200 400ml低压灌肠 4 老年病人因肛门括约肌较松弛 加上大便干结 往往灌肠效果不佳 需人工取便 即用手指由直肠取出嵌顿粪便 呃逆 呕吐之呃逆 呃逆 又称 打嗝 是膈肌不自主地间歇性收缩 使之急骤吸气 因声门关闭而突然停止吸气 02 膈神经受胃管刺激 发生原因 喉间呃呃连声 声短而频率发作 不能自制 临床表现 数分钟或数小时 轻者 昼夜发作不停 严重影响病人的呼吸 休息 睡眠 重者 1 2 02 呃逆之预防及处理 1 每天口腔护理 勿用冷水刺激 可用温开水 棉球不要过湿 2 发生呃逆 分散注意力 轮流用拇指重按患者眶上神经 每侧一分钟 两食指分别压在患者左右耳垂凹陷处的翳风穴 手法由轻到重 压中带提 以患者最大耐受量为佳 持续一分钟后缓慢松手 遵医嘱给予胃复安20 40mg肌注 严重者可予氯丙嗪50mg肌注 或用氯丙嗪 阿托品给予足三里穴封闭 02 呕吐之预防及处理 喂养前 翻身 拍背 吸痰 清理呼吸道 喂养中 如果出现呕吐应立即将患者头偏向一侧 停止鼻饲 进行气道清理 防止误吸的发生 喂养后 根据病情给予合适体位 低坡卧位或侧卧 03 经鼻 口吸痰操作 Oralandnasalsuctionoperation 吸痰术时利用负压吸引的原理 用导管经口 鼻或人工气道 将呼吸道内的分泌物清除以保持呼吸道通畅的一种方法 PARTThree 经鼻 口吸痰操作 03 将呼吸道分泌物或误吸的呕吐物吸出 以保持呼吸道通畅 预防吸入性肺炎 呼吸困难 发绀 甚至窒息 适用于危重 年老 昏迷 麻醉后未清醒者 病人因咳嗽无力 咳嗽反射迟钝或会厌功能不全 导致不能将痰液咳出 或将呕吐物误吸 吸痰的目的 用于各种原因引起的不能有效咳嗽 排痰者如 年老体弱 危重 昏迷 麻醉未清醒前 气管切开 会厌功能不好等患者 适应证 1卫生部 医院实施优质护理服务工作标准 试行 的附件 常用临床护理技术服务规范 2 临床护理技术操作标准 3外科ICU护理技术操作流程 参考资料 03 利用负压吸引原理 连接导管吸出痰液一般有以下几种方法 1电动吸引器吸痰法2注射器吸痰法3中心吸引装置吸痰法 1中心负压装置 吸引器管道连接到各病房床单位 使用时只需接上吸痰导管 开启开关 即可吸痰 2电动吸引器组成 由马达 偏心轮 气体过滤器 压力表 储液瓶 安全瓶组成 原理 1接通电源后马达带动偏心轮 从吸气孔吸出瓶内空气 并由排气孔排出 不断循环转动 使瓶内产生负压 将痰液吸出 2安全瓶 储液瓶是两个1000ml的容器 瓶塞上有两个玻璃管 并通过橡胶管相互连接 经鼻 口吸痰操作 经鼻 口吸痰操作之要点 03 one 告知患者 并做好相应准备 如有活动义齿应取出 放入冷开水内存放 每日更换冷开水 班班交接 评估患者生命体征 病情 意识状态 合作程度 氧疗情况 SpO2 咳嗽能力 通过观察病人的SpO2及喉部 肺部 肺尖 下肺 的听诊 判断痰液的量和粘稠度 按需吸痰 Two Three 1选择粗细 长短 质地适宜的吸痰管 成人10 12F 小儿6 8F 吸痰管应一用一换 2吸痰前后给予高流量 5 7L min 氧气吸入2分钟 检查吸痰器的性能是否完好 调节合适的吸痰压力 因负压过高 可导致气管痉挛 肺泡萎陷 气道黏膜损伤 颅内压升高等并发症 负压过低 痰液不易吸尽 达不到清理呼吸道的目的 因此 负压选择为 成人 300 400mmHg 儿童 150 300mmHg 小儿 150mmHg Four 插入吸痰管时不要带负压 折叠吸痰管以消除负压 神志清醒者嘱其张口配合 昏迷者用压舌板或开口器助其张口 将吸痰管插入口腔或鼻腔 自深部向上吸净痰液 吸痰时应旋转上提 避免反复提插 损伤粘膜 每次吸痰时间小于15秒 Five 03 痰液粘稠度的判断 具体的判断依据是根据吸痰过程中痰液在吸痰管玻璃接头处的性状及在玻璃管内壁的附着情况将痰液的粘稠度分为三度 1度 痰液如米汤或泡沫样 吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留 2度 痰的外观较1度粘稠 吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留 但容易被水冲净 3度 痰的外观明显粘稠 呈黄色 吸痰管常因负压过大而塌陷 玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净 背部叩击促进排痰 03 叩背原则 双手成杯状交替叩背 从下至上 从外至内 背部从第十肋间隙 胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部 注意避开乳房及心前区 力度适宜 频率约200次 min 经鼻 口吸痰操作 之并发症的预防处理 04 1 3 4 5 低氧血症 2 6 呼吸道粘膜损伤 感染 心律失常 阻塞性肺不张 气道痉挛 04 低氧血症之预防与处理 1 吸痰管口径的选择要适当 使其能够将痰液吸出 又不会阻塞气道 2 吸痰过程中患者若有咳嗽 可暂停操作 让患者将深部痰液咳出后再继续吸痰 3 刺激气管隆突处易引起患者咳嗽反射 不易反复刺激4 吸痰不易深入支气管处 否则易阻塞呼吸道 5 使用呼吸机的患者 在吸痰过正中不宜使患者脱离呼吸机的时间过长 一般应少于15秒 6 吸痰前后给予高浓度氧 可给予100 纯氧5分钟 7 尽量避免护士工作繁忙而未及时给患者吸痰导致的严重后果过 8 吸痰时密切观察病人的心率 心律 动脉血压和血氧饱和度的变化 9 已经发生低氧血症者 立即加大吸氧流量或给与面罩加压吸氧 酌情适时静注阿托品 氨茶碱 地塞米松等药物 必要时进行机械通气 04 呼吸道粘膜损伤之预防与处理1 1 使用优质 前端纯圆有多个侧孔 后端有负压调节孔的吸痰管 吸引前先蘸无菌蒸馏水或生理盐水使其润滑 2 选择型号适当的吸痰管 成人一般选用12 14号吸痰管 婴幼儿多选用10号 新生儿常选用6 8号 如从鼻腔吸引尽量选用6号 有气管插管者 可选择外径小宇1 2气管插管内径的吸痰管 3 吸痰管插入的长度 插入的长度为患者的咳嗽或者恶心反应即可 有气管插管者 则超过气管插管1 2cm 避免插入过深损伤黏膜 插入时动作轻柔 特别是从鼻腔插入时 不可蛮插 不要用力过猛 禁止带负压插管 抽吸时 吸痰管必须旋转向外拉 严谨提插 4 每次吸痰的时间不宜超过15秒 若痰液一次未吸净 可暂停2 3分钟再次抽吸 吸痰间隔时间 应视痰液粘稠程度与痰量而定 04 呼吸道粘膜损伤之预防与处理2 5 每次吸痰前现将吸痰管放于无菌盐水中测试导管是否通畅和吸引力是否适宜 以调节合适的吸引负压 一般成人40 0错误 未找到引用源 53 3kPa 儿童 40 0kPa 婴幼儿13 3错误 未找到引用源 26 6kPa 新生儿 13 3kPa 再吸口腔分泌物时 通过手控制负压孔 打开 关闭反复进行 直至吸引干净 6 对于不合作的患儿 可告知家属吸痰的必要性 取得家长的合作 固定好患儿的头部 避免头部摇摆 对于烦躁不安和极度不合作者 吸痰前可酌情予以镇静 7 为患者行口腔护理时 仔细观察口腔黏膜有无损伤 牙齿有无松脱 如发现口腔黏膜糜烂 渗血等 可用口泰 或多贝尔氏液 双氧水 碳酸氢钠洗口以预防感染 松动的牙齿及时提医生处置 以防脱落引起误吸 8 鼻腔黏膜损伤者 可外涂四环素软膏 9 发生吸氧黏膜损伤时 可用生理盐水加庆大霉素或丁胺卡那霉素等抗生素进行超声雾化吸入 04 感染之预防与处理 1 吸痰时严格遵守无菌技术操作原则 采用无菌吸痰管 使用前认真检查有无灭菌 外包装有无破损等 准备两套吸痰管 一套用于吸气管内分泌物 一套用于吸口腔及鼻腔分泌物 两者不能混用 如用一条吸痰管 则应先吸气管内的痰后吸口 鼻腔分泌物 吸痰管及用物固定专人使用 放置有序 吸痰时洗手 戴无菌手套 吸痰管一次性使用 冲洗吸痰管液用生理盐水或灭菌蒸馏水 注明口腔 气道 冲洗液8小时更换一次 吸引瓶内吸出液应及时更换 不超过其高度的70 80 2 痰液粘稠者 应用生理盐水40ml加庆大霉素8万U加糜蛋白酶4000U进行雾化吸入 每日三次 必要时根据病人的症状给予地塞米松或氨茶碱 以便稀释痰液 易于排痰或吸痰 3 加强口腔护理 一般常规使用生理盐水和1 2000洗必泰溶液 当培养出致病菌时 可根据药敏试验结果 选择适当的抗生素局部应用 4 发生局部感染着 予以对症处理 出现全身感染时 行血培养 做药物敏感试验 根据药敏试验结果选择抗生素静脉用药 04 心律失常之预防与处理 1 因吸痰所致的心律失常几乎都发生在低氧血症的基础上 所有防止低氧血症的措施均适合防止心律失常 2 如发生心律失常 应立即停止吸引 退出吸痰管 并给予吸氧或加大吸氧浓度 一旦发生心跳骤停立即实施准确有效的胸外心脏按压 开放静脉通道 同时准备进行经脉 气管内或心内注射肾上腺素等复苏药物 心电持续监测 准备好电除颤器 心脏搏起器 心搏恢复后予以降温措施