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围手术期低体温 手术室2019 内容概要 一 围术期低体温的定义二 围术期低体温的原因三 围术期低体温带来的影响四 围术期低体温的预防护理措施五 小结 一 定义 正常体温 中心温度 体核温度 较恒定 均匀 正常值 直肠温度 36 5 37 5 体表温度 受多因素影响 变化差异大 正常值 36 2 37 2 一 定义 低体温 中心体温 36 围术期低体温 围手术期患者体温在34 36 之间称低体温 在手术患者中的发生率为50 70 低体温的分度 轻度低体温 32 36 中度低体温 28 32 严重低体温 18 28 深低体温 18 二 原因 机体散热机制 辐射 占散热总量的60 传导 占散热总量的3 对流 占散热总量的15 蒸发 占散热总量的22 当环境温度 机体皮肤温度 辐射 传导 对流的散热方式不起作用 蒸发是唯一的散热方式 二 原因 1 环境因素2 麻醉因素3 手术因素4 冷稀释 作用5 病人因素6 保暖措施不给力 二 原因 1 环境因素手术室室温 我国规定手术室内温度在22 25 之间 层流手术室 室内空气快速对流 可使对流散热比例升高至61 手术床 温度过低 无加热措施 二 原因 2 麻醉因素 麻醉气体温度低 半开放呼吸回路机械通气时 干 冷的气体通气 约有10 的代谢热量经呼吸丢失 全麻药对正常体温调节的影响 体温调节阈值从0 2 增加至4 体温调节反应损害 麻醉药物可降低20 30 的低谢率 肌松药通过消除肌震颤而阻碍产热 椎管内麻醉 影响热的再分布 体表散热增加一倍 麻醉是对体温调节系统抑制的最主要原因 二 原因 3 手术因素 术野消毒 消毒液的挥发带走大量热量 手术切口大 手术时间长 体表暴露面积大都是体温下降的重要因素 术中敷料潮湿 增加散热 术中体腔液体的冲洗 大量使用室温冲洗液 可使局部温度降低10 左右 二 原因 4 冷稀释 作用 输入与室温相同的液体 低温血液的输入成人每输入1L与室温相同 24 2 的液体或输入1U的血液 中心体温下降0 25 0 5 二 原因 5 病人因素精神因素 恐惧 紧张 焦虑等情绪波动 使血液重新分配 影响回心血量和微循环 易发生术中低体温 禁食 禁水 灌肠等 易产生饥饿感 增加焦虑不适 易诱发术中低体温 疾病影响 长期营不良 消瘦 肿瘤等 年龄 青春期 发育旺盛 体温控制不稳定 老人 血液循环慢 代谢低 至体温偏低 对温度变化敏感性差 小儿 体表面积相对体重大 且体温调节功能不完善 易受外界影响 小儿散热比成人大4倍 二 原因 6 保暖措施不给力医护人员保暖意识淡薄病人从病房至手术室从手术室至恢复室从复苏室至病房执行各项操作时未给病人适当的遮盖保暖双足及头颈部散热占体表散热的70 全麻病人在环境温度20 无覆盖下 体表温度每小时下降0 6 转运的各环节 三 影响 1 正面影响体温适度下降可降低细胞氧耗 提高机体对缺氧的耐受力 对机体产生保护作用 如 心肌和脑的保护 在脑手术或脑血管意外时有保护脑的作用 体温下降2 可使脑代谢减少15 器官移植前或移植过程中利于器官的保护 心脏手术时保护心肌 有易感病人可预防恶性高热 病人体温降低2 可使恶性高热发病率降低15 三 影响 2 负面影响 寒战发生增加患者中心体温降低1 就会出现寒战 低温引起寒战可增加氧耗和二氧化碳生成 心血管系统供血需求增加 全麻恢复过程中 没有进行有效复温的患者 寒战发生率约40 寒战增加患者的不适感 引起伤口疼痛 增加止痛剂用量 寒战可增加氧耗109 468 术后体温降低0 3 1 2 平均增加氧耗92 三 影响 负氮平衡伤口感染围术期低体温造成蛋白质消耗 蛋白质衰竭 负氮平衡 使伤口愈合受抑制 当机体温度降低时 血红蛋白对氧的亲和力增加 体循环血液中的氧气不利于扩散到组织中 容易造成组织缺氧 轻度体温降低 可直接害骨髓免疫系统 尤其是抑制中性粒细胞的氧化释放作用 减少多核白细胞向感染部位移动 增加术中及术后感染几率 术中温度低于35 伤口感染率增加3倍 住院时间延长20 三 影响 药物作用延长苏醒延迟低体温时内脏血流减少 肝脏代谢降低 肝功能受抑制 依赖于肝脏代谢的药物半衰期延长 肾血流及肾小球滤过率减少 经肾排泄的药物半衰期延长 麻醉苏醒时间延长 低体温时儿茶酚胺产生减少 机体对外界刺激反应减弱 从面相对延长清醒和拔管时间 三 影响 出凝血时间延长失血和输血需求增加轻度低体温时血小板滞留于肝脏 使循环中血小板减少 降低血小板功能 降低凝血因子活性 并且激活血纤维蛋白溶解系统 从而导致出血时间延长 严重低温可导致DIC 出血时间与皮肤温度成反比 出血量与伤口温成反比 体温降低会增加失血和对输血的需求 低体温导致静脉淤积 局部组织供氧减少 进一步引起深静脉血栓形成 三 影响 组织缺氧心脏负荷加重低体温时外周血管收缩 血液粘度升高 外周阻力增加 组织低灌注 同时氧解离曲线左移 释放到组织中的氧减少 低体温抑制心脏传导功能 降低心肌收缩力 当中心温度低于正常1 5 时室速和异常心律可增加2倍 低体温带可降低心肌对儿茶酚胺的反应性 血将儿茶酚胺升高 外周血管收缩 血液粘度升高 外周阻力增加 心脏负荷加重 引起心率增加和肺动脉高压 三 影响 其他呼吸系统 抑制咳嗽反射 保护性反射减弱 增加误吸的可能 严重低温时可抑制呼吸中枢 消化系统 当体温低于34 胃肠功能降低 蠕动减弱 延长术后胃恢复时间 神经系统 低体温引起神经传导速度减慢 酸中毒电解质失衡 低体温可引起低钾 四 措施 1 心理护理加强术前心理疏导 了解病人病情 进行综合评估 制定针对性护理方案 通过术前访视 面对面交流 消除患者对手术室和工作人员的陌生感 消除紧张焦虑情绪 四 措施 2 调节环境温度病室温度 22 28 手术室温度控制在22 25 之间 湿度40 60 之间 新生儿 早产儿手术室室温保持在26 以上 27 29 同时保持湿度50 70 手术室温度过高会增加细菌繁殖的概率 随之增加伤口感染的概率 四 措施 3 覆盖物术前 建议患者穿上袜子以保暖 双足占体表温度丢失的32 病人转送 注意保暖 根据季节变化加盖棉被 被子上过双肩下过双脚 避免不必要的暴露 麻醉及护理操作 减少暴露面积 盖好保暖被 保持被服 手术床干燥 手术中 手术部位皮肤 皮肤保护膜粘贴 非手术区手术巾覆盖 不影响无菌操作情况下 为患者用小棉被 手术巾覆盖保暖 尤其是头颈部 占体表温度丢失的35 及四肢 四 措施 4 减少散热减少因消毒液蒸发而带走热量 不使用挥发性消毒液 如乙醇等 现碘伏为最佳消毒液 胸腹腔手术患者 采用温盐水纱布覆盖暴露的脏器及保护术野 减少体液蒸发而流失的热量 保持切口周围无菌单的干燥 减少散热 四 措施 5 液体加温术中输入预热 37 38 的液体 有效预防体温降低和热量丢失 皮肤消毒液入恒温箱预热后使用 减少术前消毒时的冷刺激 冲洗液体预热至 37 40 减少热量丢失 胶体溶液与血制品不能放置于恒温箱加热 四 措施 6 主动加温循环水变温毯每小时提高体温0 2 0 9 睡在可调节温度的水毯上 保持体温恒定 水垫与人体接触面积仅为15 组织受重力压迫 影响局部循环 有一定的局限性 充气加温装置 目前最有效可行的方法接触面积上半身可达35 下半身可达36 升温效果好 充气加温能持续维持所设定的温度不会造成烫伤或温度不够 方法稳定 有效 四 措施 7 加湿加温器置于患者麻醉呼吸回路中 每小时升高体温0 5 1 2 加温加湿器可将患者的吸入气加热至37 40 相对湿度达100 因而能有效地保持患者的体温 减少术中低体温的出现及术后的肺部并发症 加温气体有损伤气道的可能性 8 其他电热毯 变温毯 红外辐射加温仪 体外循环加热 四 措施 9 体温监测体表温度 足背或指尖温度中心体温 鼓膜 食道 鼻咽 直肠等臂 指温度差 前臂温度 指尖温度 0 为外周血管舒张 0 外周血管开始收缩 4 外周血管收缩显著加强术中对病人的体温监测 对早期出现低体温患者 及时采取有效