腹腔镜肝段切除术治疗左肝胆管结石的随机对照研究.docVIP

腹腔镜肝段切除术治疗左肝胆管结石的随机对照研究 通讯作者:孙启栋，-:.作者简介:王金宝()男，山东省临沂市中心医院普外二科主治医师，主要从事肝胆微创外科的研究。 :():./.k.k.论著腹腔镜肝段切除术治疗左肝胆管结石的随机对照研究王金宝，谭庆娟，王维山，刘成彪，孙启栋(临沂市中心医院，山东临沂，)【摘要】目的:探讨腹腔镜肝段切除术治疗左肝胆管结石的临床效果，为临床提供治疗经验。 方法:选取年月至年月收治的例左肝胆管结石患者，随机分为两组，对照组()行传统开腹肝段切除术，观察组()行腹腔镜肝段切除术。 对比分析两组患者术中情况及术后恢复、并发症、结石复发情况。 结果:观察组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、生存质量评分优于对照组，差异有统计学意义(.)；两组并发症、结石复发率差异无统计学意义(.)。 结论:腹腔镜肝段切除术治疗左肝胆管结石疗效显著，可有效缩短手术时间、术后住院时间，提高患者生存质量，值得临床推广。 【关键词】左肝胆管结石；肝段切除术；腹腔镜检查；随机对照试验:.:-，-，-，.，【】:-.:-.，.，.:，-，(.)；(.).:.，.-.【】；胆石症是普通外科常见病，其中约为肝内胆管结石，好发于肝左叶、右后叶，左叶又以左外叶为主；其解剖基础是左肝管同肝总管的汇合处形成锐角，致使胆汁容易潴留。 左肝胆管结石以、段发病率高；常引发胆管的反复感染，表现为腹部疼痛、黄疸、发热等，体征有上腹部压痛、肝区叩痛等。 传统治疗方法是行开腹肝部分切除术，但传统手术后患者切口疼痛、卧床时间长、康复慢。 靳斌等的研究显示，腹腔镜手术创伤小，住院时间短，临床上更容易被患者接受。 左肝胆管结石发病率高，相较右肝胆管结石手术操作简单，术中易显露，尤其肝脏、段的结石，采用腹腔镜手术治疗，患者可获得最大受益，此术式可在开展腹腔镜手术的基层医院普及。 为探究腹腔镜肝段切除术治疗左肝胆管结石的临床应用效果，本研究选取我院收治的左肝胆管结石患者，采用随机对照研究方法对比开腹与腹腔镜手术的治疗效果，现将体会报道如下。 资料与方法.临床资料选取年月至年月我院治疗的例左肝胆管结石患者，患者均经临床影像学检查确认左肝胆管结石，结石位于、段，患者均签署科研入组知情同意书，根据随机数字抽样结果，将患者分为对照组与观察组，每组例。 排除其他肝肾疾病、心肺疾病、免疫性疾病、急性胆源性胰腺疾病患者及有胆道、腹部手术史，肝外胆道狭窄、结石及可能残留肝内胆道狭窄需行胆道整形的第卷第期年月腹腔镜外科杂志.，.万方数据患者。 本研究通过临沂市中心医院伦理委员会批准。 对照组行传统开腹手术，观察组行腹腔镜手术，两组患者年龄、性别、结石病程、血清总胆红素水平、手术方式等差异无统计学意义(.)，具有可比性，见表。 表两组患者一般资料的比较()组别年龄(岁)性别()男女病程(年)血清总胆红素水平(/)手术方式()左肝外叶切除左肝外叶切除术中胆道镜取石对照组.(.)(.)观察组.(.)(.)/值.值.手术方法术前均禁食，采用气管插管全身麻醉。 ()对照组:行开腹手术。 术中使用钳夹法行左肝外叶切除术，例患者术中遇扩张胆管，切开胆管并取出结石后，经胆管行胆道镜探查、取石，肝内胆管及胆总管无结石残留后，用-切割缝合器切除肝组织，明确无出血、胆漏后于肝脏残端放置引流管，术后根据腹腔引流量决定拔管时间。 ()观察组:行腹腔镜手术。 脐下处做观察孔，左右两侧做操作孔，主刀立于患者右侧，用超声刀离断镰状韧带、左冠状韧带，游离并切断肝左三角韧带(图)，超声刀、电凝钩沿肝镰状韧带(左肝内叶、外叶分界线)左侧凝切肝包膜作出预切线，自制体外肝门阻断带(一次性吸引器头鞋带一根)阻断肝门(图)，超声刀钳夹压榨法断肝，直径的血管或胆管采用-k夹闭后切断。 例患者术中见扩张胆管，切开扩张胆管，利用胆道镜取出肝内胆管结石(图)，胆道镜探查肝内胆管、胆总管无结石残留后，用-切割缝合器切除肝组织(图)，放置肝下引流管，术后腹腔内无积液后拔除此腹腔引流管。 两组患者均未行胆总管切开及管引流。 图游离左三角韧带图体外肝门阻断图术中胆道镜取石图切割肝组织.观察指标对比两组术中情况，包括出血量、手术时间；术后恢复情况，包括肛门排气时间、住院时间、手术并发症，生存质量评分及结石复发情况。 生活质量采用胃肠道生活质量指数量表进行评估，主要包括患者的社会活动能力、生理功能、精神状态、日常生活能力等项目，满分分。 .统计学处理采用.软件进行数据分析，手术及术后恢复指标、生存质量以()表示，采用检验，并发症发生率、复发率、手术方式以()表示，采用检验，.为差异有统计学意义。 结果.两组患者手术及术后恢复指标的比较观察组手术时间、出血量、生存质量、术后肛门排气时间、术后住院时间优于对照组，差异有统计学意义(.)。 见表。 .两组患者并发症及复发情况的比较观察组术后出血例，经保守治疗治愈；例患者发生胆漏，经控制感染、保持引流通畅治愈。 对照组术后出第卷第期年月腹腔镜外科杂志.，.万方数据血例，其中例保守治疗治愈，另例出血较多，经二次手术治愈，术中见肝创面一小动脉波动性出血；例患者发生胆漏，经控制感染、保持引流通畅治愈。 两组出血、胆漏发生率差异无统计学意义(.)。 两组患者均随访个月，结石复发率(.)差异无统计学意义(.)。 见表。 表两组患者手术相关指标的比较()组别出血量()手术时间()肛门排气时间()术后住院时间()生存质量评分(分)胆漏()出血()复发率()对照组.(.)(.)(.)观察组.(.)(.)(.)/值.值.讨论肝胆管结石是良性但无法自愈的疾病，肝胆管结石是逐渐发展并伴随反复胆管炎发作、肝脓肿、肝硬化等相关并发症的病理过程。 临床报道表明，近年随着人们生活水平的提高及饮食习惯的转变，肝胆管结石发生率呈升高趋势，严重影响了患者的生活质量。 而且相关循证医学证据表明，肝内胆管结石增加了肝内胆管癌的发生、发展风险。 而左肝胆管结石在肝胆管系统结石中占有较高比例，因此左肝胆管结石的临床治疗显得尤为重要。 以往肝胆管结石的常规治疗方法为开腹肝切除术，虽然疗效令人满意，但对患者创伤较大。 随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜肝段切除术因具有微创的优点而得到广泛应用。 王甸北等的研究表明，腹腔镜下术野清晰，可观察到开腹手术中无法显露的隐蔽部位，且腹腔镜具有放大功能，能仔细辨别肝内管道结构，利于术中分离肝内胆管、止血、显露第肝门部位左肝静脉等操作。 与传统开腹手术相比，不仅减小了术中创伤，还缩短了术后恢复时间，有助于提高患者的生活质量。 雷焦等对腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝内胆管结石的分析显示，腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石是安全、有效的，能减少术中出血、输血及术后并发症，缩短住院时间，加速术后康复。 靳斌等报道了例经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术，术后无出血、胆漏、腹腔感染等并发症发生。 由此可见，目前对于肝左外叶切除，传统开腹手术已逐渐被腹腔镜手术所替代。 本研究中，观察组患者肛门排气时间、术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义(.)，表明腹腔镜肝段切除术对患者胃肠功能影响小。 生活质量作为评价两种术式疗效的重要指标，能有效反映手术对生活质量的改善。 本研究采用胃肠道生活质量指数量表对患者生存质量进行评估，主要包括患者的社会活动能力、生理功能、精神状态、日常生活能力等，结果显示，观察组术后生活质量达到正常值，且优于对照组，表明腹腔镜肝部分切除术能有效提高患者术后生存质量，这可能与腹腔镜手术的微创性有关。 本研究中，观察组术后肛门排气时间、术后住院时间及手术时间、出血量优于对照组，差异有统计学意义(.)，与王坤等的研究结果一致。 表明腹腔镜肝段切除术可缩短手术时间，减小术中对患者肠道的刺激，有助于提高患者生存质量及康复速度。 术中出血、胆漏是腹腔镜肝切除术的常见并发症，也是制约患者预后的关键因素。 通过手术经验的不断积累，我们对出血、胆漏的处理有自己的经验。 我们体会:()术中减少入肝血流方法:我们采用自制肝门阻断装置(图)行体外间歇性第一肝门阻断，此装置阻断肝门方便、省时。 ()术中如遇肝创面渗血，我们采用双极电凝止血联合纱布压迫止血，直径的静脉需离断时，必须打通血管后隧道后再用-k夹闭；如血管粗大，则用丝线结扎处理。 ()遇较粗肝静脉出血，切勿盲目电凝止血，助手用吸引器压住并吸尽肝静脉周围积血，主刀使用滑线缝合止血。 ()手术结束前使用干净纱布压迫创面，了解有无活动性出血及胆漏，并予以镜下缝合。 术中出血是腹腔镜肝切除中转开腹的常见原因，我们采用超声刀钳夹压榨法薄层断肝，“小步慢走”，术中做到视野清晰，“先止血后操作”，本研究中无一例中转开腹。 胆漏也是肝切除术常见并发症。 腹腔镜肝切除术后胆漏主要包括:胆管残端胆漏、小胆管胆漏、肝断面肝实质的渗出性胆漏，前者与腹腔镜下缝合技术有关，后两者与腹腔镜下摄像头色彩失真、超声刀大力钳夹使小胆管还未凝固便离断有关，术中我们逐层打薄肝组织，直至显露出扩张的胆管，充分显第卷第期年月腹腔镜外科杂志.，.万方数据露、游离，切开胆管，使用胆道镜取净结石后再断肝，这样减少了结石残留，同时也降低了胆漏发生率。 断肝后务必用干净纱布压迫肝断面，发现胆漏后镜下缝合。 综上所述，腹腔镜肝段切除术治疗左肝胆管结石(型)疗效显著，可有效缩短手术时间、术后住院时间，提高患者的生存质量，值得临床推广。 参考文献:王峰.腹腔镜下解剖性行肝部分切除治疗肝内胆管结石.实用医学杂志，():-.靳斌，杜刚，周兵海，等.腹腔镜肝尾状叶肿瘤切除术的临床应用.腹腔镜外科杂志，():-.孙晓东，孙大伟，王广义.微创技术在肝胆管结石诊治中应用进展.中国实用外科杂志，():-.，.-:.，():-.，.k:-.，:.王甸北，赵礼金，涂奎，等.解剖性肝段切除术治疗肝内胆管结石的效果观察.临床肝胆病杂志，():-.，k，.-.，():-.雷焦，张如骐，杨小波，等.腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝内胆管结石有效性及安全性的分析.腹腔镜外科杂志，():-.靳斌，杜刚，李佳，等.经脐单孔腹腔镜肝左外叶切除术的临床应用体会.腹腔镜外科杂志，():-.，.-.，():-.王坤，李俊江.腹腔镜胆总管探查治疗左肝胆管结石临床分析.中国实用医药，():-.(:)(英文:董朔晖)(上接第页)，?k，.-.，():-.，.k-.，():-.，.:-.，():-.吴金柱，蔡卫华，吴建军，等.老年人结石性胆总管梗阻腹腔镜胆道一期缝合自行脱落型管置入治疗的体会/.中华普外科手