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文档简介
护理交班报告的书写 骨科病房符永虹 内容提要 交班内容书写顺序书写要求案例 1 入院 出院 转出 转入 手术 死亡 分娩等病人床号姓名诊断及时间 2 病危 病重病人的人数 床号及姓名 3 特殊情况 第一交班内容 1 用蓝黑钢笔填写眉栏各项 如 病室 日期 时间 入院 出院 转出 转入 手术 重危 死亡 病人总数 陪人 等情况 2 根据下列顺序书写交班报告 先交出院 入院 手术 一般情况 第二书写顺序 1 交班报告填写时间应在各班 白 夜 下班之前完成 2 白班用黑色签字笔填写 夜班用红色签字笔填写 不得涂改 书写者签全名 3 书写病人的情况时 两个病人之间空一行 第三书写要求 303 15高雄雄左股骨中段骨折内固定拆除术后再骨折 新 入院 T 36 2 P 70次 分R 18次 分BP 115 80mmHg患者 男 12岁 主因左股骨骨折内固定物拆除术后4月余左腿中段疼痛 畸形 活动受限40天于10 05分由平车推入病房 入院测T 36 2 P 70次 分R 18次 分BP 115 80mmHg 观察末梢血运好 感觉良好 活动受限 遵医嘱给予骨科疾病护理常规二级护理 普食 左下肢制动抬高 抗炎对症输液治疗 未见不良反应 血 尿标本于明晨采集 拟定于明日上午在腰麻 强化下行左股骨中段切开复位内固定 同种异体植骨术 术前禁饮食6小时已告知 术区备皮妥 尿管留置妥 患者否认食物及药物过敏史 给予患者入院宣教 患者已接受 T 36 3 P 60次 分R 21次 分BP 110 85mmHg患者于9 10分接入手术室 术中过程顺利 于11 35安返病房 回房时患者已清醒 测T 36 3 P 60次 分R 21次 分BP 110 85mmHg 静脉留置针固定妥 带回林格液200ml 液路通畅 患肢伤口敷料固定好 无渗血 留置负压引流器通畅 量约5ml 呈暗红血性液 观察末梢血运好 感觉伤口处疼痛 给予患肢制动抬高 稍有缓解 活动受限 带回留置尿管通畅 尿量100ml 尿色呈黄色 澄清 遵医嘱给予骨科护理常规一级护理 禁饮食6小时后改普食 去枕平卧6小时后加枕 监测生命体征平稳 抗炎输液治疗 未见不良反应 手术 T 36 4 P 110次 分R 20次 分BP 120 75mmHg患者夜间可间断入睡6h 今晨精神状态差 今日7 35遵医嘱拔除尿管 过程顺利 水囊无破裂 尿道口无渗血 炎
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