高血压脑出血术式临床探讨.doc

高血压脑出血术式临床探讨民权县人民医院脑外科许从甫摘要：高血压脑出血的术式颇多，但基于不同的资料、不同的单位、对手术的指证及术式选择也不同。作者就近十年来的手术经验，对微创、小骨窗及开瓣手术治疗高血压脑出血的术式选择作一探讨。方法、依据CT征象选择术式，微创碎吸持续外引流，术后治愈率达72.5%;小骨窗开颅血肿清除术治愈好转率62%;去大骨瓣开颅血肿清除术，术时较长，负损伤较大，只作为其它术式失败后的补救。结论，微创血肿碎吸、溶解持续外引流术，仅在局麻下进行，术时短，创伤小，费用低，应是脑出血的首选术式，小骨窗，去大骨瓣开颅，在疑有血管畸形大出血情况时应用。关键词：高血压脑出血、脑室出血、微创碎吸外引流、小骨窗、去大骨瓣。1998年9月2008年9月，共收治高血压和脑出血病人104例。根据患者的不同病情，采用了不同的手术方式进行治疗。104例高血压脑出血的患者中，微创硬通道、软通道穿刺碎吸，持续引流者78例，治疗好转出院率72.5%，再出血3例。血肿较大，疑有血管畸形出血小骨窗手术18例，去大骨瓣开颅手术4例，脑室出血呈铸形，双侧脑室、腰大池置管外引流4例。资料与方法发病年龄：80岁以上3例，7079岁8例，6069岁9例，5059岁16例，4049岁60例，3040岁8例（含脑室出血3例）。既往有高血压史者78例，无高血压史者16例，不清楚者10例。入院时血压收缩压200mmHg 45例，180200mmHg31例，160170mmHg20例，140149mmHg6例，139 mmHg以下2例。意识深昏迷6例，浅昏迷50例，嗜睡或浅昏迷20例，清醒4例。双侧瞳孔散大2例，单侧散大28例，双瞳孔正常等大74例。肢体状况：完全性偏瘫80例，不完全性偏瘫24例。颅内血肿：基底节区出血76例，其中破入脑室者13例；脑叶及皮层下出血20例，单纯脑室铸型出血5例，小脑出血3例；出血量：5070ml72例，7090ml18例，3049ml11例，1029ml3例。手术方式：根据病人入院时或内科会诊时临床病征、血肿部位、出血量、结合判断：血肿部位较重，出血量在3060ml，双瞳不等，意识障碍较重，结合CT采用微创钻颅碎吸血肿，留管57天，定时尿激酶溶解持续引流术80例。单纯性脑室系统铸形出血引双侧脑室等刺置管+腰大池置管持续外引流14例，丘脑出血破入脑室，经血肿穿刺+脑室穿刺8例，脑叶及小脑出血行小骨窗血肿清除术26例。结果：不同术式手术病人104例，术后恢复工作或劳动者26例，术后恢复生活自理者42例，植物生存4例，术中死亡1例，术后再出血死亡3例，双侧瞳孔散大2例死亡2例，手术成功术后死于并发症者26例。104例术后全愈或恢复生活自理率72.5%，死亡率27.5%。讨论：高血压脑出血致死、致残的主要原因，皆有血肿本身直接或间接所致。血肿的占位效应引起高颅压，导致脑病的发生，血液在凝固自行液化过程中，释放出多种具有毒害神经、血管的活性物质，如五羟色胺、肾上腺素，线粒体等，又进一步加重继发性脑损伤的脑水肿、脑坏死。动物实验已证实，脑出血30分钟后，邻近的脑组织出现“海绵样改变”，3小时后范围扩大，6小时后紧靠血肿的脑组织坏死，周围血管特别是静脉出血。12小时后坏死出血相融合，造成不可逆性损害。因此，对条件合适的病例，应尽早手术，以提高治愈率及患者的生存质量6解除脑疝、消除血肿所释放的毒性物质的损害，从而达到降低病死率，改善生存质量，最及时、有效的手段，就是清除脑内血肿或脑室内出血。1、手术时间：104例手术病人中，6小时内手术者70例，治愈好转率72%，死亡率28%，624小时手术者20例，治愈好转率72.4%，死率27.6%，大于24小时96小时者，14例好转及病死率各占1/2。由此可以看出，本人的结论与其它报告基本相同4发病后时间愈短手术者预后愈好。脑疝时间愈长，丘脑出血破入脑室者或脑室系统出血呈铸性，昏迷程度愈深手术者，成功率愈低，死亡率愈高。2、手术方式：（1）皮骨瓣成形血肿清除术：为高血压脑出血的经典手术，但该术式对脑组织负损伤较大，需全身麻醉，手术时间长，出血多，病死率高，幸存者自理生活者少，现在已很少应用。将被神经外科医师所放弃45（2）小骨窗血肿清除术：颧弓上斜切口小骨窗，经颞中回或外侧裂进入血肿区，该术式易进入血肿区，创伤小，生存率较皮骨瓣成形解压有所提高，但病残率无差别。（3）软、硬通道微创钻颅血肿清除术：（两者操作上无差别），对颅内血肿清除选择该术式，对脑组织损伤最小，效果好，方便易行，应用广泛的手术方式，最适合基层医院实施。能让患者付出微小的损伤和较低的费用，治愈复杂，危重的患者，这是每个神经外科医生和患者共同追求的目标和理想。也是先进的科学的治疗理念 123 。手术方法：在脑CT平面或三维成像的导引下，根据血肿的形状，最大层面，选择穿刺点，确定进针的深度及方向，直接进入血肿腔。硬通道是将钻芯拔出，外套管留于血肿腔，软通道是将硅胶管置入血肿腔后接三通管，两者均需持续外引流，定时注入血肿液化剂（尿激酶）溶解液化血肿，通过脑组织的自动移位过程，挤压排出经尿激酶作用所液化的血液，使陈旧性积血沿管孔排出颅外，使血肿清除与脑组织复位同步进行12。这是目前各类术式中脑创伤小，治愈率高、方法简便、经济实用病残率最小的术式了。对脑室系统呈铸型者，我们多采用双侧脑室置管+腰大池置管持续外引流（58天），生理盐水冲洗后，注入尿激酶3万单位/10mL生理盐水。有50%以上患者能保存生命。影响手术疗效的因素61、术前意识状态与手术疗效有极大关系，结论是昏迷越深疗效越差。2、出血量及出血部位与手术疗效关系密切，脑组织破坏及受压与出血量呈正相关，因此出血越多，预后越差。但从治疗角度看出血肿部位更为重要，深部出血可直接影响脑重要结构，病死率明显高于皮层下出血。皮层下、壳核外侧出血，手术疗效满意，丘脑出血则较差，脑干出血更差。小脑出血手术治疗明显优于内科，术前无意识障碍者无死亡。血肿破入脑室可阻塞脑脊液循环通路，常使病情加重。但也有少数病例因血肿破入脑室后，对脑实质的压迫减轻，一旦渡过急性期，血肿吸收后，恢复反而比未破入脑室者好6。3、发病急，病情进展快者预后差，此类病人出血迅猛、量大，如不手术生存机会几乎为零。手术也只能挽救极少病人生命，且病残率极高。4、发病后血压过高伴眼底出血者手术疗效差。5、高龄（70岁以上）术前合并心肺、肾等疾患者预后差。参考文献：1、刘振川、王大明等高压血性壳核出血微创治疗的临床研究，中国脑血管病杂志。2004.1（11）：5005032、刘振川、赵仕欣等微创液化引流术治疗丘脑出血，中国脑血管病杂志。2005.2（2）：81873、刘振川、王大明等自发性脑室出血的微创介入治疗卒中，神经疾病杂。中国