2014_美国国家脂质协会血脂异常治疗指南建议书.doc

2014 美国国家脂质协会血脂异常治疗指南建议书建议书主要结论1.循环载脂蛋白Apo B相关脂蛋白胆固醇水平（包括non-HDL-C及LDL-C，即致动脉粥样硬化胆固醇）升高是动脉粥样硬化的根本原因，而动脉粥样硬化是大多数临床动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件的至关重要且最为基本的过程。2.降低升高的致动脉粥样硬化胆固醇水平能降低ASCVD风险，而ASCVD风险降低程度取决于致动脉粥样硬化胆固醇水平降低了多少。目前认为ASCVD风险降低的治疗收益需通过多种方式实现的，包括生活方式干预和药物治疗。3.根据患者ASCVD的绝对风险调整“降低风险”治疗的强度。4.作为一个病理过程，动脉粥样硬化在生命早期即出现，且引发临床ASCVD事件之前已进展了几十年。因此，当评估治疗的潜在获益和危害时，中期、长期（终生）风险应得到充分考虑。5.若患者病情符合降脂药物治疗适应证，他汀治疗是降低ASCVD风险的主要方式。6.同时需管理非血脂方面的ASCVD危险因素，特别是高血压、吸烟和糖尿病等因素。注：HDL-C、LDL-C、CHOL：1mmol/L=38.67mg/dlTG：1mmol/L=88.5mg/dlGLU：1mmol/L=18mg/dl脂蛋白血脂水平分类及筛查FOURIER研究范围值： 1.303.37 0.911.55 0.571.70 2.595.81 （non-LDL-C：2.074.14）我院各项指标正常值：LDL-C：1.93.8；HDL-C：1.161.55；TG：0.42.3；CHOL：3.625.17 （单位：mmol/L）理想水平(mg/dL) (mmol/L)高于理想水平(mg/dL) (mmol/L)边缘升高（临界）(mg/dL) (mmol/L)升高(mg/dL) (mmol/L)极高(mg/dL) (mmol/L)非HDL-C130 3.36130-159 3.364.11160-189 4.144.89190-219 4.915.66220 5.69LDL-C100 2.59100-129 2.593.34130-159 3.364.11160-189 4.144.89190 4.91甘油三酯150 1.69N/A150-199 1.692.25200-499 2.265.63500 5.64 HDL-C（单位 mg/dL）低水平 女性40（1.03mmol/L），男性50（1.29mmol/L） 上面表中列出了治疗目标的详细清单：主要目标为non-HDL-C和LDL-C，前者优于后者；次要目标（可选）为Apo B；TG500mg/dl，主要目标是预防胰腺炎；HDL-C是评估ASCVD风险的重要危险因素，而不是治疗目标。13ASCVD相关临床证据影响ASCVD风险分级的临床证据心肌梗死及其他急性冠脉综合征冠脉或其他血运重建手术短暂性脑缺血发作缺血型卒中外周动脉的粥样硬化病变：踝/肱指数0.90其他常见动脉粥样硬化疾病：冠脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块伴不小于50%狭窄ASCVD的主要风险因素ASCVD主要风险因素年龄：男性45岁、女性55岁。早发CHD疾病家族史：男性一级亲属55岁发病，女性一级亲属65岁发病。吸烟较频繁高血压：血压140/90mmHg，或正在接受高血压治疗。HDL低水平：女性40mg/dL（1.03mmol/L），男性50mg/dL（1.29mmol/L）。其他：此外还有很多与ASCVD高危或极高危风险相关的疾病因素，包括糖尿病（1、2型）、慢性肾病（3B期）、LDL190mg/dL（4.91mmol/L）（如家族性高脂血症）以及ASCVD疾病本身。风险分组：1.ASCVD极高危组患者自身罹患ASCVD，或存在糖尿病伴不少于2个ASCVD主要风险因素或终末器官损伤。2. ASCVD高危组存在不少于3个ASCVD主要风险因素或至少一个ASCVD高危疾病因素的患者，如糖尿病伴0或1个ASCVD主要风险因素患者、慢性肾病3B或4期患者、LDL190mg/dL的患者。3. ASCVD中危组存在2个ASCVD主要风险因素且缺乏高危或极高危潜在因素的患者。需要特别指出的是，对于2个ASCVD主要风险因素的一部分患者，如果出现高危或极高危潜在因素，那么不宜将其完全纳入中危组，宜给予更为积极的治疗方式。具体潜在因素（风险细化）如下：（1）ASCVD主要风险因素中的严重干扰因素，如每天吸烟多包、早发CHD家族病史。（2）亚临床疾病，如冠脉钙化（钙化积分300，应入组高危患者群体）。（3）LDL-C160 mg/dL或non-HDL-C大于等于190 mg/dL。（4）高敏C反应蛋白2.0mg/L。（5）脂蛋白（a）50mg/dL。 （6）尿蛋白肌酐比30mg/g。4. ASCVD低危组仅存在0或1个ASCVD主要风险因素的患者考虑为低危群体，但仍然需风险细化步骤，具体步骤同中危组。血脂异常干预治疗的目标单位 mg/dL（mmol/L）患者风险分级非HDL-C、LDL-C（治疗目标）非HDL-C、LDL-C（可考虑药物治疗）低危组130（3.36），100（2.59）190（4.91），160（4.14）中危组130（3.36），100（2.59）160（4.14），130（3.36）高危组130（3.36），100（2.59）130（3.36），100（2.59）极高危组100（2.59），70（1.81）100（2.59），70（1.81）代谢综合征的治疗 作为ASCVD及2型糖尿病的独立风险因素，代谢综合征无疑是治疗目标之一。 测量项目异常临界点腰围增大男性102cm，女性88cm甘油三酯水平升高150mg/dL（1.69mmol/L）HDL-C降低女性40mg/dL（1.03mmol/L），男性50mg/dL（1.29mmol/L）血压升高收缩压130mmHg或舒张压85mmHg空腹血糖升高100mg/dL（5.6mmol/L）可能影响血脂水平的药物、食物或疾病药物：升高LDL-C水平的药物部分孕酮类药物、合成类固醇、达那唑、异维甲酸、免疫抑制剂、胺碘酮、噻嗪类利尿药物、糖皮质激素、噻唑烷二酮类药物、纤维酸类药物、长链-3脂肪酸升高甘油三酯的药物口服雌激素、三苯氧胺、雷洛昔芬、类维生素A、免疫抑制剂、干扰素、受体阻滞剂、非典型抗精神病药物、蛋白酶抑制剂、噻嗪类利尿药物、糖皮质激素、罗格列酮、胆酸螯合剂、左旋天冬酰胺酶、环磷酰胺食物及疾病LDL-C升高甘油三酯升高饮食因素正能量平衡、高饱和脂肪酸、高反式脂肪酸、增重、神经性厌食症正能量平衡、高血糖负荷、酗酒、增重疾病或代谢紊乱慢性肾病、肾病综合征、梗阻性肝病、HIV感染、自体免疫疾病、甲减、妊娠、多囊卵巢综合症、绝经过渡期慢性肾病、肾病综合征、糖尿病、代谢综合征、HIV、自体免疫疾病、甲减、妊娠、多囊卵巢综合症、绝经过渡期生活方式干预治疗药物治疗起始方式宜选用中高强度的他汀方案，中等强度方案LDL-C的降低水平应在30%至50%，高强度方案LDL-C的降低水平不小于50%。不同他汀类药物中高强度具体剂量高强度治疗剂量阿托伐他汀40-80mg，瑞舒伐他汀20-40mg中等强度治疗剂量阿托伐他汀10-20mg，氟伐他汀40mg（bid）、氟伐他汀XL80mg、洛伐他汀40mg、匹伐他汀2-4mg、普伐他汀40-80mg、瑞舒伐他汀5-10mg、辛伐他汀20-40mg主要药物对于各脂质成分的治疗效果LDL-C非HDL-CHDL-C甘油三酯他汀类药物18-55%15-51%5-15%7-30%胆酸螯合剂15-30%4-16%3-5%0-10%烟酸类药物5-25%8-23%15-35%20-50%纤维酸类药物5-