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乳腺癌的护理查房 肿瘤内科三区护理查房2018 7 27陈淑贞 乳腺癌 是女性最常见的恶性肿瘤之一 在我国占全身各种恶性肿瘤的7 10 仅次于子宫颈癌 但近年来其发病率呈上升趋势 部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤首位 病因 乳癌的病因尚不清楚 目前认为与下列因素有关 1 雌酮和雌二醇与乳房癌的发生直接相关 2 乳房癌家族史 3 月经初潮早于12岁 绝经年龄晚 50 不孕和未哺乳 4 部分乳房良性疾病 5 高脂饮食 6 环境因素和生活方式 病理生理 一 病理分型1 非浸润性癌2 早期浸润性癌3 浸润性特殊癌4 浸润性非特殊癌5 其他罕见癌 二 转移途径 1 直接浸润2 淋巴转移 1 癌细胞经胸大肌外侧淋巴管 同侧腋窝淋巴结 锁骨下淋巴管 锁骨上淋巴结 胸导管 左 或右淋巴管导管 静脉 远处转移 2 癌细胞向内侧淋巴管 胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结 静脉 远处转移 3 血液转移 1 常见乳腺癌表现 乳房肿块乳房肿块多发生于乳房外上象限 其次内上象限 早期 患侧无痛性 单发小肿快 多无意中发现有的病人有钝痛 质硬 表面不光滑边缘不清楚 尚可推动 转移征象 淋巴转移 最初患侧腋窝淋巴结或锁骨上淋巴结肿大血行转移 出现相应症状 如胸痛 气急乳房癌转移至肺 骨 肝时 咳血 背痛 肝大 黄疸等营养状况 消瘦 呈恶病质状态 辅助检查 一 影响学检查1 X线 乳房钼靶X线摄片 普查方法 发现早期乳房癌2 B超3 近红外线扫描4 热图像 二 细胞学和活体组织病理检查 三 乳腺导管内镜检查 处理原则 手术治疗为主 辅以化疗 放疗 内分泌 生物等综合治疗措施 1 手术治疗 最根本的治疗方法 1 乳房癌改良根治术 适用于 期乳腺癌病人 1 改良1式 保留胸大肌及胸小肌的根治术 2 改良2式 保留胸大肌切除胸小肌的根治术 2 保留乳房的乳腺癌切除术 适用于乳房单个肿瘤直径 3cm 距离乳头3cm以上 腋窝淋巴结无转移 钼靶摄片示局限钙化灶 年龄 35岁 3 乳腺癌根治术 4 单纯乳房切除术 2 化学药物治疗3 内分泌治疗4 放射疗法5 生物治疗 护理查房的目的 1 学习乳腺癌病人的护理知识2 熟悉疾病的分型 临床表现3 掌握疾病的护理措施及健康指导4 掌握胃肠减压的护理 病例选择 床号 62姓名 邝阳华性别 女年龄 55岁责任护士 梁宝仪查房人 陈淑贞 病史汇报 主诉 左乳癌多发转移化疗后3周 入院化疗 现病史 患者于8年余前因左乳肿物入住乳腺科 术前予行两期新辅助化疗 方案为多西他赛120mg 吡柔比星60mg 环磷酰胺0 8 于在全麻下行 左乳癌改良根治术 前哨淋巴结探查术 术程顺利 术后予行四期辅助化疗 2017 10 15复查肿瘤稍增大 2017 10 17开始予长春瑞滨40mgD1 8 洛铂45mg方案化疗1程 后复查肿瘤增大 考虑进展 于2017 11 14予表柔比星90mg 环磷酰胺注射液0 8g方案化疗1程 后患者腹胀 纳差加重 考虑治疗无效 于2017 12 8予培美曲塞0 75g方案化疗1程并予阿帕替尼1片qd靶向治疗 化疗后出现2度白细胞下降 4度血小板下降 予升白 升血小板 输血小板 暂停阿帕替尼治疗 后患者骨髓功能恢复 12 26再予阿帕替尼靶向治疗 2017 12 29 2018 1 19 2018 2 8 2018 2 28 2018 3 21 2018 4 10 2018 5 1 2018 5 22 2018 6 12及2018 7 5予培美曲塞0 625g方案化疗10程 共11疗程 化疗后患者症状好转 化疗后曾出现3度骨髓抑制 治疗后恢复 起病以来患者胃纳精神欠佳 二便如常 睡眠一般 体重无明显增减 现为进行下一疗程化疗入院 体格检查 双肺呼吸运动对称 呼吸运动和呼吸频率正常 双肺叩诊呈清音 听诊双肺呼吸音清晰 未闻及干 湿性啰音 腹软 全腹无压痛及反跳痛 专科情况 神清 贫血貌 左乳缺如 左侧胸壁见一长约15cm手术疤痕 未及结节 右乳未及明显肿物 双腋下及锁骨上窝均未及肿大淋巴结 血象 血常规 五分类 白细胞总数7 37 10 9 L 血红蛋白95g L 血小板总数334 10 9 L 检查 2018 7 27腹部立位片立位片腹部见多个短液气平面 以中 上腹为主 可见弹簧状肠管积气 扩张 双侧膈下未见游离气体 双侧腹脂线清晰 腰椎边缘见骨质增生 右上腹见类圆形高密度影 左下肺野似见条索影 1 待排低位不完全性肠梗阻可能 请结合临床或治疗后复查 2 腰椎退行性变 3 右上腹高密度影 钙化 结石 4 左下肺野异常密度 待排少许炎症 护理问题 1 营养低于机体需要量 由于食欲不振致进食量减少 癌症消耗有关 感染的危险 1 保持管道局部皮肤的清洁干燥 禁止抓痒 观察输液港周围皮肤有无渗血 渗液 发红 分泌物等 有无导管滑脱 移位等 由于颈部活动度大 易受出汗 洗澡等因素影响辅料贴粘性 对辅料贴变潮不粘者 随时给予更换 并再消毒皮肤 2 化疗后骨髓抑制致白细胞下降及免疫低下有关 跌倒的危险 1 落实预防跌倒护理 专人陪护 2 注意观察患者有无头晕的症状 知识缺乏胃肠减压的护理 缺乏乳腺癌自我检查 预防知识 脱管的危险 注意管道的固定 保持胃管的通顺 翻动病人时防止胃管脱出或打折 扭曲 胃管固定 每天更换胶布 定期检查胃管是否在胃内 10条防癌建议 1 在正常体重范围内尽可能瘦2 每天适当强度的身体活动3 避免喝含糖饮料 限制摄入高热量食物4 提倡母乳喂养5 每周限量食用红肉 避免食用加工的肉制品6 养成良好的生活习惯 戒烟限酒7 不过多吃咸而辣的食物 多吃各种蔬菜和水果8 避免食用营养品 但怀孕期间可服用叶酸9 有良好心态应对压力 劳逸结合 不要过度疲劳10 到医院进行定期体检 四 饮食治疗 饮食要定时 定量 少食 多餐 有计划的摄入足够的热量和营养 多吃富含维生素A和维生素C的饮食 多吃绿色蔬菜和水果 常吃含有抑癌作用的食物 不吃盐腌和烟熏火烤的食物 特别是烤糊焦化了的食物 不吃发霉变质的食物 坚持低脂肪饮食 常吃些瘦肉 鸡蛋和酸奶 粗细搭配 胃肠减压的定义 胃肠减压是将胃管从口腔或鼻腔插入 连接一次性胃肠减压器 在负压和虹吸原理的作用下使胃内容物引出患者体外的一种方法 此方法可将胃肠道内的气体或液体吸出来 降低胃肠道内压力 减少胃肠膨胀程度 改善胃肠壁血液循环 促进胃部伤口的愈合和功能的恢复 胃肠减压的护理措施 1 胃肠减压期间应禁食 禁饮 一般应停服药物 如需胃内注药 则注药后应夹管并暂停减压0 5 1小时 适当补液 加强营养 维持水 电解质的平衡 2 妥善固定 胃管固定要牢固 防止移位或脱出 尤其是外科手术后胃肠减压 胃管一般置于胃肠吻合的远端 一旦胃管脱出应及时报告医生 切勿再次下管 因下管时可能损伤吻合口而引起吻合口瘘 3 保持胃管通畅 维持有效负压 每隔2 4小时用生理盐水10 20ml冲洗胃管一次 以保持管腔通畅 4 观察引流物颜色 性质和量 并记录24小时引流液总量 观察胃液颜色 有助于判断胃内有无出血情况 一般胃肠手术后24小时内 胃液多呈暗红色 2 3天后逐渐减少 若有鲜红色液体吸出 说明术后有出血 应停止胃肠减压 并通知医生 引流装置每日应更换一次 5 加强口腔护理 预防口腔感染和呼吸道感染 必要时给予雾化吸入 以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅 6 观察胃肠减压后的肠功能恢复情况 并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身 有利于胃肠功能恢复 7 胃管通常在术后48 72小时 肠鸣音恢复 肛门排气后可拔除胃管 拔胃管时 先将吸引装置与胃管分离 捏紧胃管末端 嘱病人吸气并屏气 迅速拔出 以减少刺激 防止病人误吸 擦净鼻孔及面部胶布痕迹 妥善处理胃肠减压装置 胃肠减压的护理要点 1 保持胃管通畅 严密观察病情 多到病人床前看一看 有时胃管已经脱出很大一截 病人及家属一般都注意不到 可见及时巡视病房是相当重要的 检查胃管是否通畅 可用注射器抽吸 若有阻塞 应用注射器抽生理盐水反复冲洗至通畅 如胃管前端小孔贴在胃壁上 可稍微转动胃管或上下提拉胃管并冲洗 如果是由于病人呕吐将胃管退至食管或折于口咽部 则应重新放置 负压引流瓶的放置应低于胃 这样才有助于液体引流 2 观察引流液 引流液如果超过负压引流瓶体积的2 3时应及时倾倒 以免影响引流效果 倾倒时应注意闭合胃管接口端 以免空气进入胃内导致腹胀 要随时注意观察引流液色 量的变化 做好记录 如有异常及时通知医生 3 适当活动 病人活动的标准是下床或坐起不出虚汗 心率无明显增加 面色无改变 当病人活动或出汗引起胶布固定不牢时应及时观察胃管是否向外滑出或自行脱出 并更换胶布 4 做好基础护理 持续胃肠减压 禁食禁水会使患者咽部出现干痛不适 为此 应做口腔护理2 3次 d 或漱口4 5次 d 并采用无菌生理盐水40ml雾化吸入 根据医嘱 特殊病人如老年人 呼吸道易感染者可加入抗生素 以防呼吸道感染 2次 d 这样就可以湿润咽喉部 减少胃管对咽喉壁的刺激 减轻不适 夏天由于鼻翼两侧分泌油渍较多 皮肤长时间粘贴胶布又红又痒 所以 每班应更换胶布1次 更换时用湿手巾轻轻擦拭鼻部 避开上次胶布所粘贴部位 以利于皮肤的恢复 5 心理护理 在巡视病房或交接班时 病人总会问什么时