腰痛科普PPT课件.ppt

腰痛 浙江大学医学院附属第二院骨科吴琼华 1 腰痛 每年15 45 及70 以上成年人受腰痛困扰 国外报道总发病率男性为73 女性为88 男女均以35 55岁为疾病高发期美国 45y 80 7 慢性 1 手术重大的健康 经济问题 成为医疗支出 缺勤和失能 躯体的 心理的和社会的因素 的主要原因 经济的负面影响健康教育 患者获取自身疾病的信息 自然史 诊治过程等 增加认识和理解 减少恐惧和焦虑 提高治疗满意度 2 病人腰痛 医生头痛 疼痛 第五生命体征 3 关于腰痛的定义 解剖学 腰或 和骶部区域症状时间 急性疼痛 3月 慢性疼痛 3 6月 发作性疼痛腰痛的描述 疼痛特征 强度 持续时间 发作频次 特异性或非特异性诊断 体能 功能 性别和年龄特征 治疗史 4 脊柱的解剖 5 脊柱的解剖 6 脊柱的解剖 柱的概念 前柱 椎体 椎间盘 韧带 后柱 椎弓 小关节 韧带三关节复合体 椎间盘 小关节 7 腰椎运动示意图 8 脊柱的功能 负荷与运动 活动受限保护神经 神经损害躯体平衡 畸形 侧凸 后凸 9 脊柱的平衡 矢状位冠状位脊柱畸形 10 脊柱的稳定系统 静态 骨与关节 椎间盘 韧带结构动态 肌肉 11 脊柱的稳定性 相邻节段成角 11 相邻节段移位3 5mm 12 腰椎特点 负荷大 易退变主要累及腰4 5 腰5 骶1节段 13 腰痛的危险因素 个人因素 年龄 35 55岁为好发年龄 组织结构退变健康状况 躯体的 精神的畸形 躯体不平衡 14 腰痛的危险因素 职业因素 重体力劳动频繁弯腰和扭转重复性工作静息性姿势 15 腰痛危险因素 心理社会因素 随社会发展日益受重视心理测试 重要的评估内容忧虑 恐惧 夸大症状工作 生活满意度 16 腰痛的来源 原因众多 最主要是脊柱退变具有神经支配的结构 有害的 机械的或化学的刺激均可引起疼痛发作椎间盘 小关节和骶髂关节是主要的疼痛潜在来源 肌 筋膜 韧带等软组织来源及牵涉痛 非器质性疼痛 精神因素引起的躯体症状化 前三者发生率各占39 15 13 17 腰椎疾病谱 腰椎疾病 外伤 炎症 肿瘤 畸形和退变外伤 骨折 脱位 可以合并神经损伤 骨质疏松性骨折炎症 化脓性感染 结核肿瘤 恶性 良性 原发性 转移性畸形 侧凸 后凸 滑脱等腰椎间盘退行性疾病 盘源性腰痛 腰椎间盘突出症 腰椎管狭窄症 退行性腰椎侧凸等 18 常见腰椎疾患的诊治方法 X线 初步筛选 平衡性 骨性结构 骨质疏松等 动态位片CT 完整显示骨性结构 椎管形态 三维重建等MR 无辐射 多方位扫描 软组织敏感 神经组织损伤和压迫等穿刺活检造影 椎间盘造影 脊髓造影等 19 腰痛的治疗原则 一般治疗 休息 药物 理疗 封闭等功能锻炼支具保护 分担脊柱负荷 但要防止废用性肌萎缩劳动保护教育 训练心理治疗手术治疗 结构性损害 椎间盘 腰椎不稳 神经因素等 20 手术方法 微创手术非融合手术融合手术 21 治疗方案的选择 不可逆 保守治疗 融合术 动态稳定术 椎间盘切除微创 腰椎退变 22 终极 无痛 24 一 椎间盘退行性疾病 DDD 定义 椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常 生物化学变化 引起老化加速 椎间盘力学特性改变使邻近骨关节 韧带发生相应变化 造成脊柱不稳 压迫脊髓 神经根 动脉 引起相应临床症状和体征的综合征 25 DDD病理生理学 26 退变的相关因素 1 年龄2 过度负荷3 不良体位4 慢性劳损5 暴力 外伤6 慢性炎症7 先天因素8 其他 27 椎间盘源性疼痛 盘源性腰痛 DiscogenicPain 椎间盘解剖结构 功能和神经支配的认识 在下腰痛中发挥更重要作用常继发于明显的创伤主诉下腰正中深在的疼痛 休息缓解 活动可加重 28 Repair Recurrence Tear CTDiscogram 29 盘源性疼痛的诊断 检查手段 MRI和椎间盘造影MRI 高信号区 HIZ 椎间盘退变 终板变化 纤维环破裂黑椎间盘 BlackDisc MRI显示的椎间盘异常常见于无症状人群MRI在诊断椎间盘源性下腰痛方面起着重要作用 但不是确定性作用 30 盘源性疼痛的诊断 椎间盘造影 最重要的诊断方法 金标准描述病人的疼痛强度 疼痛复制 疼痛行为 正常邻近椎间盘无疼痛反应 31 盘源性疼痛的治疗 非手术方法治疗 卧床休息 锻炼 牵引 针灸 经皮电刺激 支具 生物反馈 药物治疗和按摩等对椎间盘源性腰痛病人至少要进行3个月的非手术治疗 包括非类固醇抗炎药物 肌肉松弛剂和物理康复程序 物理康复程序包括温水疗法 有氧泳疗 等长躯干肌锻炼 32 盘源性疼痛的治疗 手术治疗 首选融合术 人工椎间盘置换术和人工髓核置换术还处于起步阶段 其他方法椎体间融合术 切除了疼痛源 消除了节段的运动 椎间盘内电热疗法生物治疗 33 二 小关节源性疼痛 腰椎小关节是脊柱连接的重要关节 协调负荷和运动功能 外伤 异常的应力等因素均可导致退变和损伤 小关节即关节突关节 为滑膜关节 滑膜面和关节囊分布有丰富的神经末梢 感受和传递疼痛信息 34 小关节源性疼痛 临床表现 缺乏特异性 主要位于臀纹以上的下腰部疼痛 伴或不伴有牵涉痛 小关节处有深压痛 35 小关节源性疼痛诊断 CT 关节突肥大 增生 硬化 关节面凹凸不平 软骨下骨囊性变 关节腔内真空现象 关节半脱位及小关节骨质增生引起的侧隐窝狭窄等MRI 增生小关节对椎管及神经根管的压迫 关节囊的水肿 关节囊内软组织突出及关节腔内的滑膜变化等 36 小关节源性疼痛诊断 小关节阻滞 根据疼痛缓解时间与局麻药作用时间匹配与否来判断药效 诊断小关节源性下腰痛的金标准 37 小关节源性疼痛治疗 治疗方法 关节腔内注射 小关节内侧神经支阻滞 内侧支神经变性 破坏 物理 化学 手术 38 三 骶髂关节源性疼痛 骶髂关节是微动关节 有坚强的韧带 肌肉和筋膜共同固定和限制关节活动 维持关节的稳定性 以传导和平衡躯干至下肢的应力骶髂关节常见的病理改变主要包括畸形 损伤 劳损 退变及炎症等 39 骶髂关节源性疼痛 第五腰椎以下部位疼痛 可伴有放射痛 缺乏特异性临床检查和骨扫描X线透视下骶髂关节内封闭术 如注射后15 45分钟内患者疼痛缓解75 则一般可诊断为骶髂关节源性下腰痛 最可靠有效的方法 强直性脊柱炎 致密性骨炎 40 四 肌肉及韧带源性的腰痛 脊柱的动态稳定结构 维持人体直立姿势I型纤维持久耐疲劳 抗重力作用强 对维持机体的生理姿势 型纤维易疲劳 抗阻力作用强 对完成机体的快速粗大运动有重要意义因此腰背肌中I型纤维占优势是与其功能相适应的 41 肌肉源性疼痛 下腰痛患者往往伴有腰背肌肌力或耐力下降长期坐位工作 活动少 可以造成椎旁肌的废用性萎缩 42 肌肉源性的疼痛 当腰背肌疲劳时 骶棘肌功能减弱 从而使椎间盘和韧带承受较大的应力 使之易于损伤肌肉疲劳其协调性和控制能力下降 腰椎动态稳定性下降 腰椎过度活动 腰椎不稳腰痛造成椎旁肌的保护性