腰椎间盘突出症的诊疗规范PPT课件.ppt

河南省中医院 腰椎间盘突出症的诊疗规范 1 腰椎间盘突出症的概念 特征 腰椎间盘突出症 LumbarDiscHerniation LDH 是在腰椎间盘退变的基础上 由急慢性损伤 受凉等因素引起纤维环破裂 髓核突出 压迫神经根或马尾神经引起以腰腿痛和神经功能障碍为主要表现的综合征 腰背痛 坐骨神经痛 概念 特征 2 LDH的流行病学 每年有数千篇的文献发表 每次骨科推拿针灸会议 LDH仍是主要议题 每年有数以百万计的LDH病人就诊 发病率 LDH是常见 多发 疑难的疾病 全世界 学术界 骨科门诊 统计500例腰腿痛病人 LDH占18 0 约1 5的腰腿痛病人患LDH 住院病人 281 12420例 占住院总数的2 2 3 LDH的流行病学 腰4 5最多 腰5 骶1次之 椎间盘承受压力最大 退变最早 最易发生突出 约占90 96 国外 Spangfort统计2504例 平均40 8岁 国内 20 40岁占64 46 40岁以上占34 92 从事重体力劳动和举重运动常因过度负荷造成椎间盘早期退变 如煤矿建筑工人 部位 年龄 迄今为止尚未找到理想的治疗方法 职业 4 LDH的解剖学基础 椎间盘 5 椎间盘组成椎间盘 纤维环 髓核 纤维环 髓核 6 髓核 包含软骨细胞和胶原纤维网结构 有丰富的蛋白多糖 具有弹性和膨胀性 纤维环 由胶原纤维和纤维软骨组成 承受纵向压力的能力较强 而易于受反复的扭转应力而撕裂 仅其表层有细小血管供应及窦椎神经支配 7 椎间盘的毗邻关系 椎间盘与神经根 椎间盘与后纵韧带 8 椎间盘的毗邻关系 椎间盘与马尾神经 椎间盘与椎间孔 9 椎间盘生化成分 胶原 蛋白多糖 弹性蛋白和水胶原 50 I型 II型蛋白多糖 髓核中央50 外周10 椎间盘退变 I型 II型 蛋白多糖 硫酸软骨素 硫酸角质素 弹性蛋白 水90 30 10 保持脊柱的高度 连接上下两椎体 使椎体表面承受相同的力 缓冲作用 维持侧方关节突的距离和高度 保持椎间孔的大小 椎间盘功能 维持脊柱的生理曲度 11 椎间盘功能 12 腰穿 过渡负荷 长期震动 脊柱畸形 生理曲度改变 急性损伤 年龄 诱发因素 LDH 纤维环破裂髓核突出 LDH发病原因 遗传因素 13 纤维环髓核软骨终板 胶原纤维变性 周边出现裂隙 水90 70 蛋白多糖30 5 胶原30 60 退变 变薄 钙化 不完整 软骨囊性变 软骨细胞死亡纤维环附着点松弛 椎间盘退变的过程和生物化学改变 14 椎间盘纤维环内出现较大的裂隙 椎间盘退变的组织学改变 15 椎间盘突出的病理解剖学表现 16 0期 正常 髓核完整规则 圆形 纤维环无撕裂 1期 内环内撕裂 髓核形态尚规则 纤维环内环部分撕裂 造影剂局限于内环内 2期 外环内撕裂 髓核形态不完整 纤维环撕裂至外环的部分纤维 3期 全盘碎裂 髓核形态不规则 纤维环全层撕裂 造影剂可达弥散至椎间隙 椎间盘纤维环撕裂病理与髓核造影 17 0期 正常 髓核完整规则 圆形 纤维环无撕裂 18 1期 内环内撕裂 髓核形态尚规则 纤维环内环部分撕裂 造影剂局限于内环内 19 较大的裂隙 增生的软骨细胞巢 2期 外环内撕裂 髓核形态不完整 纤维环撕裂至外环的部分纤维 20 3期 全盘碎裂 髓核形态不规则 纤维环全层撕裂 造影剂可达弥散至椎间隙 21 LDH的发病机理 机械受压学说 化学性神经根炎学说 自身免疫学说 学说一 学说二 学说三 腰背痛腿痛 学说四 静脉淤滞学说 22 腰椎间盘退行性改变纤维环裂隙纤维环软化髓核移位 黄韧带肥厚椎板增生小关节突增生 硬膜囊 神经根受压 急性髓核突出 髓核纤维化钙化纤维环钙化韧带下间隙骨刺后纵韧带增生突出物水肿 23 LDH影像学诊断标准 无形态学改变 椎间隙正常或变窄 纤维环尚完整 椎间盘边缘对称性膨出 边缘光滑无局部突出 自身局部突出的髓核为变薄的纤维环包绕 甚至可穿过破裂的纤维环突出至后纵韧带下 椎间盘舌状后伸超出椎体后缘4mm 椎管内软组织块影与椎间盘呈蒂状相连 退变Degeneration 膨出Bulging 突出Protrusion脱出extrusion 游离Sequestration 髓核穿过完全破裂的纤维环和后纵韧带 游离于椎管或硬膜囊内 24 A 中央型 突出部位位于椎管中央 中央型 中央型 LDH影像学分型 25 B 中央旁型 突出部位位于椎管中央旁通常压迫小关节下 隐窝内神经根横行部分 中央旁型 中央旁型 26 C 椎间孔型 椎间孔型间盘突出也容易在椎间孔区域对神经根形成压迫 椎间孔型 27 A D 椎间孔外型髓核突向椎间孔外侧 椎间孔外型 椎间孔外型 28 前型 前型 E 前型 髓核突向椎体前方 29 依据椎间盘突出的程度分型A 椎间盘膨出 椎间盘沿椎体四周均匀 对称性膨出 即椎间盘平面大于椎体平面 常伴椎间盘高度变低 B 椎间盘突出 椎间盘局部轮廓异常 突出的椎间盘位于纤维环及后纵韧带内 与椎间盘母体呈宽底相连 前言 30 C 椎间盘疝 亦可称破裂型 较大部分椎间盘局限性突入椎管或N孔 疝出椎间盘位于纤维环和后纵韧带之后 说明完全破裂 椎间盘疝分为 原位型 又可分为单侧型 中央型 均与椎间盘母体呈狭颈相连 移位型 亦称椎间盘游离 又可分为上移位型 下移位型 硬膜囊内型 31 上 下移位型硬膜囊内型 32 下移位型 33 椎间盘突出 髓核下游离 MRI T2W1 34 35 临床表现与诊断 腰痛急性突出时是剧痛 也可以缓慢出现下腰背和腰骶部局限或广泛钝痛 36 坐骨神经痛 解剖 坐骨神经由腰4 5和骶1 2 3的前支组成 37 常为腰4 5 腰5 骶1突出 故出现坐骨神经痛 多在弯腰运动中突然出现 由腰部到臀部 大腿后侧和小腿外侧的放射痛 当咳嗽等腹压增加时 诱发或加重 卧床休息后缓解 腹股沟痛 38 39 下腹部或大腿前侧痛麻木间歇性跛行马尾综合征肌瘫痪 40 主要体征 脊柱外形改变 腰椎生理前凸消失腰椎侧凸 41 压痛点腰椎运动改变肌肉萎缩与肌力改变感觉减退L4 大腿内侧 膝内侧L5 小腿外侧 足背前方 拇趾S1 足外侧 小趾腱反射L3 4 膝反射 L5S1 跟腱反射 42 特殊体征 直腿抬高试验及其加强试验 Lasegue征及Braqard征 健侧抬高试验 Fjersztajn征 仰卧挺腹试验股神经牵拉试验屈颈试验 Lindner征 43 44 45 46 47 48 50 辅助检查 X线检查 51 52 CT和MRI 53 54 X线造影 55 56 57 58 59 60 其他检查 B型超声检查电生理检查 61 相关鉴别 1 纤维组织炎 肌肉 肌筋膜 腱膜 韧带 腰肌劳损和棘上 棘间韧带损伤 第3腰椎横突综合征 局部疼痛和下肢牵涉痛腰部保护性痉挛 活动受限可扪及痛性结节或条索局部封闭疼痛消失 鉴别诊断 62 2 腰椎关节突关节综合征 中年女性无外伤史一次发作后 可经常发作脊柱侧弯 肌肉保护性痉挛棘突旁压痛直腿抬高试验 63 3 椎弓根峡部不连与脊椎滑脱症 64 65 66 67 4 腰椎结核或肿瘤 68 69 与腰痛伴坐骨神经痛的疾病的鉴别 1 神经根及马尾肿瘤 发病缓慢 呈进行性损害 2 椎管狭窄症 椎管 神经根管 椎间孔的狭窄 并使相应部位的脊髓 马尾神经或脊神经根受压的病变 70 71 与坐骨神经痛为主要表现的疾病的鉴别 1 梨状肌综合征 臀部及下肢痛 与活动有关 可见臀肌萎缩 臀部深压痛及直腿抬高试验阳性 髋关节外展 外旋位抗阻力时可诱发症状 2 盆腔疾病 盆腔后壁的炎症 肿瘤 72 1 有腰部外伤史 慢性劳损或受寒湿史 大部分患者在发病前有慢性腰痛史 2 常发生于青壮年 3 腰痛向臀部及下肢放射 腹压增加 如咳嗽 喷嚏等 时疼痛加重 西医诊断标准 73 4 脊柱侧弯 腰生理弧度消失 病变部位椎旁有压痛 并向下肢放射 腰活动受限 74 5 下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝 病程长者可出现肌肉萎缩 直腿抬高试验阳性 膝 跟腱反射减弱或消失 拇趾背伸力减弱 75 6 X线表现 脊柱侧弯 腰生理前凸消失 病变椎间隙变窄 相邻边缘有明显骨赘增生 CT检查可显示椎间盘突出的部位及程度 76 2 现代医学对LDH的认识 病因 椎间盘本身退行性变 椎间盘发育上的缺陷 劳损 感受寒湿 内因 外因 解剖因素 损伤 77 机械压迫学说 化学性神经根炎学说 自身免疫学说 腰痛坐骨神经痛 病理机制 静脉淤滞学说 78 保守疗法 包括卧床 牵引 按摩 药物治疗 围腰 理疗 神经根周围交感神经阻滞术 骶管注射疗法以及后期的康复功能锻炼等 治疗现状 首选非甾体类解热镇痛药 如 COX 1类的双氯芬酸钠 COX 2类的美洛昔康 尼美舒利等 急性期用甘露醇 七叶皂苷等脱水治疗可较快缓解压迫症状 采用利多卡因 维生素B1 B12 曲安奈德 地塞米松等骶管注射治疗 代表药物 79 典型病例X线片 80 典型病例CT片 81 典型病例MRI片 82 典型病例MRI片 83 有下列情况考虑手术 1 症状反复发作 持续1年以上 2 保守治疗无效 3 椎间盘造影阳性 手术疗法 手术疗法 84 4 腰椎间盘突出合并其他原因所致的椎管狭窄5 首次发病症状严重 有被迫体位者6 中年病人病史较长 严重影响生活和工作7 巨大的椎间盘突出 病史 体征不典型者 85 86 手术疗法仅用于约10 20 病人 危险性大 痛苦大 花费大 多数病人不易接受 87 经皮激光椎间盘减压术 经皮激光椎间盘减压术 PLDD 是运用激光汽化部分病变椎间盘髓核 减少椎间盘体积和压力 从而缓解神经根受压的一种新式微创手术 激光手术前 激光手术中 激光手术后 88 激光仪器 意大利昆泰激光治疗仪 QuanPowerDiodeLaser 在CT引导下行颈 腰椎间盘突出症治疗 89 腰椎 患者俯卧于CT检查台上 腹部垫枕 常规消毒铺巾 局麻 在相应椎间盘棘突旁开6 8cm 选18G 15cm长穿刺针 经后外侧方约45度角进入椎间盘 针尖位于中后1 3交界处 上下终板中央 退出针芯 插入光纤 输出功率8W 脉冲持续和间隔时间为1 0s 照射总量400 2000J 90 PLDD治疗作用是利用激光的高能量局部生物效应 而燃烧 汽化 变性和凝固作用 如下图 将突出的椎间盘髓核 去除掉 减轻病变椎间盘内部压力 回缩椎间盘 解除对脊髓和 或神经根压迫 消除腰腿病 麻木及感觉或运动异常 91 92 PLDD临床应用时间不长 最大优点是创伤小 手术时间短 安全有效 术后恢