疾病和手术操作编码使用与维护PPT课件.ppt

疾病和手术操作分类编码的使用与维护 2018年5月9日 河南省卫生计生委医政医管处河南省病案质量控制中心 1 疾病和手术操作分类编码简介临床版的安装与使用编码中需要注意的问题临床版代码的维护 2 一 国际疾病分类 ICD 10 国际疾病分类 internationalclassificationofdiseases ICD 是世界卫生组织要求各成员国在卫生统计中共同采用的对疾病 损伤和中毒进行编码的标准分类方法 是目前国际上通用的疾病分类方法 按照世界卫生组织的统一标准 将疾病名称转换成字母和数字形式的代码 来实现国际交流 医学科研检索等功能 通过国际疾病分类 将疾病诊断和其它健康问题的词句转换为编码 例如用A01表示伤寒和副伤寒 从而易于对数据进行贮存 检索和分析 实现数字化管理 目前 广泛使用的是国际疾病分类第10次修订版 简称ICD 10 其全称为 疾病和有关健康问题的国际统计分类 是涉及疾病 损伤和健康问题的分类 有22章内容及其他 疾病和手术操作分类编码简介 一 疾病分类编码简介 3 国际疾病分类 ICD 10 各章内容 第一章某些传染病和寄生虫病 A00 B99 第二章肿瘤 C00 D48 第三章血液及造血器官疾病和涉及免疫机制的某些疾患 D50 D89 第四章内分泌 营养和代谢疾病 E00 E90 第五章精神和行为障碍 F00 F99 第六章神经系统疾病 G00 G99 第七章眼和附器疾病 H00 H59 第八章耳和乳突疾病 H60 H95 第九章循环系统疾病 I00 I99 第十章呼吸系统疾病 J00 J99 第十一章消化系统疾病 K00 K93 4 第十二章皮肤和皮下组织疾病 L00 L99 第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 M00 M99 第十四章泌尿生殖系统疾病 N00 N99 第十五章妊娠 分娩和产褥期 O00 O99 第十六章起源于围生期的某些情况 P00 P96 第十七章先天性畸形 变形和染色体异常 Q00 Q99 第十八章症状 体征和临床与实验室异常所见 不可归类在他处者 R00 R99 第十九章损伤 中毒和外因的某些其他后果 S00 T98 第二十章疾病和死亡的外因 V01 Y98 第二十一章影响健康状态和与保健机构接触的因素 Z00 Z99 第二十二章用于特殊目的的编码 U00 U99 肿瘤的形态学编码 例 良性脊索瘤 形态学编码为M9370 0 国际疾病分类 ICD 10 各章内容 5 国际疾病分类 ICD 10 基本结构及特点 章第一章某些传染病和寄生虫病 A00 B99 包括 一般认为有传染性的或可传播的疾病不包括 传染病的病原携带者或可疑病原携带者 Z22 某些局部感染 见身体系统的有关章节并发于妊娠 分娩和产褥期的传染病和寄生虫病 除外产科破伤风和人类免疫缺陷病毒 HIV 病 O98 节肠道传染病 A00 A09 类目A00霍乱类目指三位数编码A01伤寒和副伤寒A02其它沙门菌感染亚目A01 0伤寒亚目指四位数编码伤寒沙门菌感染A01 1副伤寒甲A01 2副伤寒乙 注释 6 二 疾病分类与代码 GB T14396 2016 与国际疾病分类 ICD 10 的关系随着我国医改的不断深入和医疗健康事业的发展 按病种付费 医保理赔 医院等级评审 临床路径 电子病历 精细化管理 信息化建设等对疾病分类数据整理提出了更高要求 为满足医改工作需要 加强对编码的统一管理 国家卫计委统计信息中心委托WHO疾病分类合作中心编制了 疾病分类与代码 疾病分类与代码 GB T14396 2016 在3 4位数完全与与国际疾病分类 ICD 10 一致 后2位它是亚目编码的扩展 当某种疾病具体的情况得到扩展后 剩余不需要扩展的情况就放到 00 中 如果某医院认为都有必要详细分类 则可以使用内部扩展码 疾病和手术操作分类编码简介 一 疾病分类编码简介 7 例如 国际疾病分类 ICD 10 三位数类目 A01伤寒和副伤寒四位数亚目 A01 0伤寒A01 1副伤寒甲 疾病分类与代码 GB T14396 2016 A01 000伤寒A01 001 K77 0 伤寒性肝炎A01 002 G01 伤寒性脑膜炎A01 003伤寒杆菌性败血症 疾病分类与代码 允许医院需要详细分类 自己内部扩展编码 上报数据时ABCD转成 0 这样就不知道 00 代表哪个疾病 A01 00A伤寒性肾脓肿A01 00B伤寒性脑膜炎A01 00C伤寒性胆囊炎A01 00D伤寒性心包炎 二 疾病分类与代码 GB T14396 2016 与国际疾病分类 ICD 10 的关系 00 代码 非 00 代码 8 三 疾病分类与代码国标临床版1 1 与 疾病分类与代码 GB T14396 2016 的关系 疾病分类与代码 GB T14396 2016 允许医院自己编制内码 上报数据时扩展的ABCD转成 0 这样就不知道 00 代表哪个疾病 造成代码不统一 不规范 代码正确性受影响 代码含义不确定 因此 00 代码代表的仍然是个 类 信息表达不符合临床要求 疾病分类与代码 自己编制内码 所致问题的解决方法是统一扩充 内码 扩充内码的主要目的是使 疾病分类与代码 能够支持临床工作 所以将具有统一扩充 内码 版本 成为 临床版 疾病分类与代码国标临床版1 1 是在 疾病分类与代码 GB T14396 2016 基础上 严格按照其规则 针对临床工作实际需要 补充完善而成的一个版本 疾病分类与代码国标临床版1 1 统一内码的方法 6位数代码 3位数内码 疾病和手术操作分类编码简介 一 疾病分类编码简介 9 例如 国际疾病分类 ICD 10 三位数类目 A01伤寒和副伤寒四位数亚目 A01 0伤寒 疾病分类与代码 GB T14396 2016 6位数代码 有23056个条目A01 000伤寒A01 001 K77 0 伤寒性肝炎A01 002 G01 伤寒性脑膜炎 疾病分类与代码国标临床版1 1 统一扩充内码 6位数代码 3位数内码 A01 000伤寒A01 000 x002伤寒杆菌败血症A01 000 x003 G01 伤寒并发脑膜炎A01 000 x004伤寒复发A01 000 x005 J17 0 伤寒并发肺炎A01 001 K77 0 伤寒性肝炎A01 002 G01 伤寒性脑膜炎 三 疾病分类与代码国标临床版1 1 与 疾病分类与代码 GB T14396 2016 的关系 临床版统一内码 补丁 11912条临床版总条目34968条 字母 10 一 手术操作分类 ICD 9 CM 3 手术操作分类 ICD 9 CM 3 是美国国际疾病分类临床修订本第三卷 简称 ICD 9 CM 3 作为我国统一使用的手术操作分类编码 手术操作分类与疾病分类不同处是疾病诊断术语相对稳定 而手术操作则是日新月异 近年来影像技术 内镜操作 介入操作及一些新的手术方法不断涌现 为适应发展需要 修订 更新ICD 9 CM 3是最好的方法 二 手术操作分类简介 2006年北京协和医院病案科翻译ICD 9 CM 3 2005版 2008年北京协和医院病案科刘爱民主编译ICD 9 CM 3 2008版 2013年1月北京协和医院病案科刘爱民主编译ICD 9 CM 3 2011版 疾病和手术操作分类编码简介 11 ICD 9 CM 3的结构 ICD 9 CM 3包括两部分 类目表和汉语拼音顺序索引 类目标题大约90 为手术 10 为检查和治疗性操作 类目表共分为18章 除第1章 第5章和第18章外 其它章是按解剖系统分类 按编码的大小顺序排列 第5章是新增章 其它各类诊断性和治疗性操作 包括 腹腔镜腹股沟疝修补术腹腔镜大肠部分切除术机器人援助操作附加的心血管操作诱导下激光间质热疗法 LITT 一 手术操作分类 ICD 9 CM 3 12 手术操作分类 ICD 9 CM 3 各章内容 第1章操作和介入NEC 00 第2章神经系统手术 01 05 第3章内分泌系统手术 06 07 第4章眼的手术 08 16 第5章其它各类诊断性和治疗性操作 17 第6章耳部手术 18 20 第7章鼻 口 咽手术 21 29 第8章呼吸系统手术 30 34 第9章心血管系统手术 35 39 13 第10章血液和淋巴系统手术 40 41 第11章消化系统手术 42 54 第12章泌尿系统手术 55 59 第13章男性生殖系统手术 60 64 第14章女性生殖系统手术 65 71 第15章产科操作 72 75 第16章肌肉骨骼系统手术 76 84 第17章体被系统手术 85 86 第18章各种诊断性和治疗性操作 87 99 手术操作分类 ICD 9 CM 3 各章内容 14 手术操作分类 ICD 9 CM 3 基本结构及特点 章第8章呼吸系统手术 30 34 类目32肺和支气管切除术类目指二位数编码包括 肋骨部分切除术 作为手术入路胸骨切开术 作为手术入路胸骨劈开术 作为手术入路胸廓切开术 作为手术入路另编码 任何同时进行的支气管成形术 33 48 亚目32 4肺叶切除术亚目指三位数编码不包括 肺叶切除术伴胸腔结构的根治性清扫术 切除术 32 6 细目32 41胸腔镜下肺叶切除术细目指四位数编码32 49其它肺叶切除术不包括 胸腔镜下肺叶切除术 32 41 注释 15 二 手术操作分类与代码 2017版 与手术操作分类 ICD 9 CM 3 的关系 手术操作分类与代码 2017版 在2 3 4位数编码完全与手术操作分类 ICD 9 CM 3 一致 后2位它是亚目 细目编码的扩展 当某种手术操作具体的情况得到扩展后 剩余不需要扩展的情况就放到 00 中 如果某医院认为都有必要详细分类 则可以使用内部扩展码 疾病和手术操作分类编码简介 二 手术操作分类编码简介 手术操作分类与代码 2017版 32 4100胸腔镜下肺叶切除术32 4101胸腔镜下肺叶伴邻近肺叶节段切除术32 4900其他肺叶切除术32 4901肺叶伴邻近肺叶节段切除术32 4902肺叶切除术32 4903肺叶袖状切除术 例如 手术操作分类 ICD 9 CM 3 类目32肺和支气管切除术亚目 32 4肺叶切除术细目 32 41胸腔镜下肺叶切除术32 49其它肺叶切除术 00 代码 非 00 代码 16 三 手术操作分类与代码国标临床版1 1 与 手术操作分类与代码 2017版 的关系 手术操作分类与代码国标临床版1 1 是在国家卫生计生委统计信息中心发布的 手术操作分类与代码 2017版 基础上 针对临床工作实际需要 通过统一内码扩充补充完善而成的一个版本 手术操作分类与代码 2017版 的6位代码8868条 手术操作分类与代码国标临床版1 1 统一内码 补丁 3830条临床版总条目12698条统一内码的方法 6位数代码 3位数内码 疾病和手术操作分类编码简介 二 手术操作分类编码简介 例 6位数代码32 4900其他肺叶切除术统一内码32 4900 x002肺叶伴肺段切除术32 4900 x003余肺肺叶切除术 字母 17 例如 手术操作分类 ICD 9 CM 3 类目32肺和支气管切除术亚目 32 4肺叶切除术细目 32 41胸腔镜下肺叶切除术32 49其它肺叶切除术 三 手术操作分类与代码国标临床版1 1 与 手术操作分类与代码 2017版 的关系 手术操作分类与代码 2017版 6位数代码 32 4100胸腔镜下肺叶切除术32 4101胸腔镜下肺叶伴邻近肺叶节段切除术32 4900其他肺叶切除术32 4901肺叶伴邻近肺叶节段切除术32 4902肺叶切除术32 4903肺叶袖状切除术 手术操作分类与代码国标临床版1 1 统一扩充内码32 4900其他肺叶切除术32 4900 x002肺叶伴肺段切除术32 4900 x003余肺肺叶切除术32 4901肺叶伴邻近肺叶节段切除术32 4902肺叶切除术32 4903肺叶袖状切除术 6位数代码 3位数内码 18 依据豫卫医函 2018 23号的通知 在河南医政网下载临床版代码库 并协调医院HIS系统和电子病历信息系统技术服务部门 做好疾病和手术代码库的更新工作 临床版的安装与使用 一 安装 下载临床版代码库 19 为查询换库前的历史数据 更新切换新编码库的同时 建议医院做好对以往数据库的转换和标注 正在使用国家卫生计生委统计信息中心发布的 疾病分类与代码 GB T14396 2016 和 手术操作分类与代码 2017版 的机构 可以删除当前代码库 完整导入临床版代码库 未采用国家卫生计生委统计信息中心发布的 疾病分类与代码 GB T14396 2016 和 手术操作分类与代码 2017版 的机构 在导入临床版代码库时 将医院使用过的当前库中条目与临床版代码库条目对照 对编码不一致的条目 进行编码转换或标注 临床版的安装与使用 一 安装 20 省内各医疗机构和使用单位 应从本省医政网或病历质控中心获取临床版代码库 因为省内一年内有可能存在仅适用于本省的内码 省级统一内码的识别标志是第八位为 Y 而不是 X 例如 A01 000Y021 导入代码库时可以将主要编码与同行附加编码中的星号码合并成一个符号代码 并于 替代 如 A01 000X005 J17 0 本省 临床版的安装与使用 二 使用 代码库的结构 国标代码库没有省级内码 21 拟开展DRGs工作的医院使用统一内码及非00的6位数代码 临床版的安装与使用 二 使用 住院病案首页数据填写质量规范 暂行 第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD 10 手术和操作编码应当统一使用ICD 9 CM 3 使用疾病诊断相关分组 DRGs 开展医院绩效评价的地区 应当使用临床版ICD 10和临床版ICD 9 CM 3 如果实际疾病 手术操作名称无法通过统一内码和非00代码编码 则可选用00代码 部分00代码名称与实际名称相同或相近 在对病案首页中的疾病或手术操作名称进行编码时 如果需要采用 00 代码 则对应的疾病 手术操作名称必须保留医生所写原文 不采用 00 代码的标题名称 例如 A02 900沙门菌感染29 9900咽的其它手术 22 临床版的安装与使用 二 使用 采用临床版后 不再允许医院自己设立 内码 因此 对于实际病案首页填报中采用的统一内码 卫生报告时 必须截除代码的后四位转换为 00 编码 举例如下 O98 400 x011妊娠合并病毒性肝炎O98 400妊娠合并病毒性肝炎O98 400 x021分娩合并病毒性肝炎O98 400分娩合并病毒性肝炎O98 400 x031产褥期病毒性肝炎O98 400产褥期病毒性肝炎O98 400病毒性肝炎并发于妊娠 分娩和产褥期O4 7600 x002尺神经延迟修补术O4 7600尺神经延迟修补术O4 7600 x003桡神经延迟修补术O4 7600桡神经延迟修补术O4 7600 x004皮神经延迟修补术O4 7600皮神经延迟修补术O4 7600颅和周围神经陈旧性创伤的修补术 23 编码中需要注意的问题 由于临床版编码需要反映更多临床诊疗和患者疾病信息的细节 因此与传统编码工作由编码员独立完成不同 临床版编码工作始自医生 并需要编码员与医生相互配合 医生必须按照 病历书写基本规范 认真书写病历 在总结分析病历记录和医疗过程基础上 填写病案首页 在书写现病史时 应写清患者入院目的 首次病程记录的诊疗计划应比较清晰 住院期间异常检查结果应在病程记录中有分析 应了解出院记录中的出院诊断书写与首页中诊断书写的异同 填写病案首页时 必须按照 住院病案首页数据填写质量规范 要求选择并填写主要诊断 按照规范要求填齐其它诊断 一 疾病诊断编码中需要注意的问题 24 编码主要诊断时 优先依据 住院病案首页数据填写质量规范 主要诊断选择原则 其次可根据疾病分类统计要求 参考 主要情况选择原则 编码其它诊断时 基本上要求根据医生书写的内容全面编码不遗漏 编码时可根据编码原则采用合并 联合 追加 省略等方式加工代码 为准确传递信息 临床版编码通过一组多个代码来表达患者住院期间诊疗情况 因此编码时必须考虑代码之间的关系 包括与手术操作代码的关系 表达信息需求高于单一案例统计需求 不囿于传统编码规则 一 疾病诊断编码中需要注意的问题 25 需要医生和编码员共同遵守的与传统要求不同的规则举例 住院病案首页数据填写质量规范 第十三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断 三 本次住院仅对恶心肿瘤进行放疗或化疗时 选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断例如 卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗主要编码结果是化疗 但临床诊断是诊断名称 化疗 而编码仍编化疗 一 疾病诊断编码中需要注意的问题 26 医生与编码员各司其职的原则举例例如 肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血医师按照 住院病案首页数据填写质量规范 第十一条 六 本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时 则该并发症作为主要诊断 选择主要诊断为 食管胃底静脉曲张破裂出血K74 615 I98 3 但编码员仍应进一步合并编码为 肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血K74 615 I98 3 一 疾病诊断编码中需要注意的问题 27 按照 住院病案首页数据填写质量规范 要求选择并填写主要诊断举例例如 临床诊断鼻中隔偏曲慢性鼻窦炎手术操作鼻内镜下鼻中隔矫正术依据 第十一条 二 以手术治疗为住院目的的 则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断 选择主要诊断为鼻中隔偏曲 一 疾病诊断编码中需要注意的问题 28 医师遗漏其他诊断 使得首页数据不准确 不完整 遗漏并发症 液气胸手术后腹腔出血遗漏合并症 心房纤颤低钾综合症低钠综合症编码员编码错误 不能准确上报医师书写诊断信息 影响评价结果 例如 胃体恶性肿瘤 C16 200 错编为胃恶性肿瘤 C16 900 2型糖尿病伴血糖控制不佳 E11 600 x051 错编为2型糖尿病 E11 900 胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80 101 错编为胆囊结石伴胆囊炎 K80 100X001 一 疾病诊断编码中需要注意的问题 29 编码中需要注意的问题 医师在填写病案首页时 不仅需要填写手术名称 还要填写操作名称 并按要求填写完整 齐全 不得遗漏 只有这样编码员方可正确编码 编码员应能够准确无误地反映整个手术操作的过程 编码员不仅要掌握分类的原则 还要掌握解剖知识及临床知识 编码工作应遵循先阅读 后查找 再核对的原则 掌握手术操作分类时常用术语的含义及应用 NOS NEC 见 另见 见亚目 另编码 省略编码 首选编码 使用时附加编码等 二 手术操作编码中需要注意的问题 30 手术操作名称与编码的关系 二 手术操作编码中需要注意的问题 31 内窥镜检查与诊疗单纯内窥镜检查 按内窥镜检查分类内窥镜伴有活组织检查以活组织检查为主进行分类必要时可编一个单纯的内窥镜检查作为附加编码例如 胸腔镜下肺活检术内窥镜检查伴有手术或治疗以手术或治疗为主进行分类必要时可编一个单纯的内窥镜检查作为附加编码例如 鼻内窥镜下上颌窦开窗术 二 手术操作编码中需要注意的问题 32 冠状动脉支架置入注意另编码 一般至少5个编码36 07药物洗脱冠状动脉支架置入术另编码任何 置入血管支架数量 00 45 00 48 治疗血管的数量 00 40 00 43 经皮经管腔冠状动脉成形术 PTCA 00 66 分支血管操作 00 44 经管腔冠状动脉粥样硬化切除术 17 55 00 66经皮经管腔冠状动脉成形术 PTCA 另编码任何 溶栓药注射或灌注 99 10 冠状动脉支架置入 36 06 36 07 冠状动脉内血栓溶解剂输注 36 04 置入血管支架的数量 00 45 00 48 治疗血管的数量 00 40 00 43 分支血管操作 00 44 过饱和氧化治疗 00 49 经管腔冠状动脉粥样硬化切除术 17 55 二 手术操作编码中需要注意的问题 33 脊柱融合术融合术 为主要编码 注意入路81 0脊柱融合术注 脊柱融合术是按融合与方法 入路 的解剖位置 脊柱 分类包括 脊柱关节固定术用 骨移植术内固定另编码 任何椎体脊椎融合装置置入 84 51 任何重组骨形态形成蛋白的置入 84 52 任何 局部 采集骨的切除用于移植 77 70 77 79 融合椎骨的总数 81 62 81 64 不包括 脊柱假关节矫正术 81 30 81 39 脊柱再融合术 81 30 81 39 二 手术操作编码中需要注意的问题 34 肿瘤根治术典型的不恰当手术名称没有定位手术切除的范围在手术分类中 如果不指出范围且无法假定其切除的情况 按病损切除术处理必须详细指出实际的切除范围 否则只能遵守分类规则恶性肿瘤主术式 全部切除术 大部切除术 部分切除术另编码 淋巴结区域性清扫40 3 40 5医师书写的术式中是否包括淋巴结清扫 需查看手术记录良性肿瘤术式 病损切除术 二 手术操作编码中需要注意的问题 35 泌尿道肿瘤根治术57 71根治性膀胱切除术另编码任何 淋巴结清扫术 40 3 40 5 尿路转流术 56 51 56 79 尿路外转流 手术相对简单 回肠膀胱术 不是真正的回肠代膀胱 需要外造口57 71膀胱切除伴尿道切除术56 51输尿管 回肠皮肤造口术46 51小肠部分切除用于间置术尿路内转流 膀胱广泛性切除术 同时行回肠代膀胱术 原位新膀胱 无需外造口57 71膀胱广泛性切除术57 87回肠代膀胱术45 51小肠部分切除用于间置术 二 手术操作编码中需要注意的问题 36 临床医师常常漏填的手术操作 内镜检查 胃镜检查 血液透析 连续性肾脏替代治疗 CRRT 血浆置换 腹膜透析 有创呼吸机治疗96 71有创呼吸机治疗小于96小时96 72有创呼吸机治疗等于大于96小时 另编码 气管插管或气管切开 注意 与全麻相关的插管和呼吸机时间不需要编码 无创