脑卒中PPT课件.ppt

脑卒中 主讲人 许碧霞组长 孙雪平 发病率高致残率高复发率高费用高死亡率高 威胁人类生命 健康和生活质量的卒中已肆虐全球 首次卒中后6个月是卒中复发危险性最高的阶段 脑卒中五大特点 内容提要 第一部分脑卒中的概念及分类 第二部分病因与发病机制 第三部分临床表现 第四部分脑卒中的治疗 脑血液循环 脑部血液供应由颈内动脉系统和椎基底动脉系统组成 两者由Willis环联通 Willis环和多处动脉间的吻合对大脑的血液供应发挥了重要作用 脑部代谢的特点 脑组织几乎无葡萄糖和糖原的储备 需要连续地供应所需的氧和葡萄糖 脑血流量的调节 脑血管具有自动调节功能 脑血液平均动脉压60 160mmHg范围内变化仍可以维持稳定 自动调节功能受到伤害时 脑血流量随血压升降而增减 概念 脑卒中 缺血性卒中 出血性卒中 脑血栓 Thrombosis 脑栓塞 Embolism 脑出血 CrerbralHemorrhage 蛛网膜下腔出血 SAHSubarachnoidHemorrhage 按病理性质分 脑卒中 是一组急性脑血管疾病 是指突然发生的 由脑血管病变引起的局限性脑功能障碍 并持续时间超过24小时或引起死亡的临床症候群 腔隙性脑梗死 第一部分 CT表现 第一部分 一 脑血栓形成 脑梗死最常见的类型 约占60 局灶性神经系统症状体征 第二部分 病因 基本病因 特别是动脉粥样硬化高血压病hypertensivedisease 糖尿病diabetes 高脂血症hyperlipemia可加速动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生在大动脉largeartery 管径500 m以上 见于动脉任何部位以分叉处多见 1 动脉硬化arteriosclerosis 第二部分 动脉炎 结缔组织病connectivetissuedisease 细菌bacterium 病毒virus 螺旋体感染Spirochetalinfection等 使管腔狭窄或闭塞 2 动脉炎arteritis 第二部分 药源性medicinalherbsresource 可卡因 安非他明 血液系统疾病hematologicalsystemdisease 蛋白C和蛋白S异常 高纤维蛋白原血症脑淀粉样血管病烟雾病Moyamoyadisease 肌纤维发育不良fibrodysplasia和颅内外夹层动脉瘤dissectinganeurysm等此外 尚有极少数不明原因者 3 其他原因 第二部分 二 腔隙性梗死LACUNARINFARCT 高血压小动脉硬化 透明变性 管腔闭塞 第二部分 三 脑栓塞 按栓子来源可分为三类 1 心源性为脑栓塞最常见的原因 风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心房颤动 细菌性心内膜炎心瓣膜上的炎性赘生物易脱落 心肌梗死或心肌病时心内膜病变形成的附壁血栓脱落 均可成为栓子 2 非心源性大血管动脉粥样硬化斑块与附着物及肺静脉血栓脱落 其他如感染性脓栓 长骨骨折的脂肪栓子 寄生虫虫卵栓子 癌性栓子 胸腔手术 人工气胸 气腹的气体栓子 异物栓子等3 来源不明性 第二部分 四 蛛网膜下腔出血 自发性蛛网膜下腔出血 SAH 动脉瘤 脑动静脉畸形破裂 血液直接流入蛛网膜下腔继发性SAH脑实质 脑室出血 外伤性硬膜下 硬膜外出血流入蛛网膜下腔 SAH约占急性脑卒中的10 SAH占出血性卒中的20 第二部分 五 脑出血 原发性 非外伤性 脑实质出血 占全部脑卒中的20 30 1 高血压并发细小动脉硬化 为脑出血最常见的病因 多数在高血压和动脉硬化并存情况下发生 2 颅内动脉瘤 主要为先天性动脉瘤 少数是动脉硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤 动脉瘤经血流漩涡和血压的冲击 常使其顶端增大 破裂 3 脑动静脉畸形 因血管壁发育异常 常较易出血 4 其他 脑动脉炎 脑底异常血管网症 Moyamoya病 血液病 白血病 再生障碍性贫血 血小板减少性紫癜 血友病等 抗凝及溶栓治疗 淀粉样血管病 脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血 第二部分 临床表现 缺血性脑卒中 多在休息时发病 前驱症状有头痛头晕等 部分有TIA病史 少有意识障碍 常表现为失语 偏瘫 偏身感觉障碍等 出血性脑卒中 起病突然 多在情绪紧张兴奋 排便 用力时发病 往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰 血压常明显升高 并出现头痛 呕吐 偏瘫 失语大小便失禁等 呼吸深沉带有鼾声 深昏迷时四肢呈弛缓状态 局灶性神经体征不易确定 由于出血部位和出血量不同 临床表现各异 第三部分 第三部分 第三部分 检查与诊断 1 CT检查 是最常用的检查 脑梗患者发病当天多无改变 24小时出现 但可除外脑出血 脑干和小脑梗死CT多显示不佳 2 MRI检查 可以早期显示缺血组织的大小 部位 甚至可以显示皮质下 脑干的小梗死灶 3 TCD 对判断颅内外血管狭窄或闭塞 血管痉挛 侧支循环建立程度有帮助可用于溶栓监测 4 放射性核素检查 可显示有无脑局部的血流灌注异常 5 DSA 脑血管造影可显示血栓形成的部位 程度及侧支循环 但不作为脑梗死常规检查 缺血性脑卒中的检查 一 影像学检查 二 血液检查血常规 凝血功能 血糖 血脂等 第三部分 出血性脑卒中的检查 1 血液检查 可有白细胞计数增高 超过10 109 L者占60 80 重症脑出血性期白细胞可增高至 15 20 10 L 血液尿素氮和血糖升高 2 影像学检查 头部CT MRI检查可早期发现脑出血的部位 范围和出血量 可鉴别脑梗死和脑肿瘤 并可检出同时存在脑水肿和脑移位 怀疑有血管异常时可进DSA检查 可清晰显示异常血管 造影剂外漏的破裂血管和部位 3 腰椎穿刺检查 脑脊液压力常增高 多为血性脑脊液 重症脑出血根据临床表现以确定诊断者 不宜行腰穿检查 以免诱发脑疝 诊断要点 50岁以上有高血压病史者 在情绪激动或体力活动时突然发病 迅速现不同程度的意识障碍及颅丙压增高症状伴偏瘫失语等体征应考虑本病 CT可明确诊断 脑卒中的发生是有预兆的 中国脑血管病疾病管理 新指南的发布 缺血性卒中的治疗 第四部分 准备溶栓者 血压应控制在收缩 180mmHg舒张 100mmHg 1 缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理 应先处理紧张焦虑 疼痛 恶心呕吐及颅内压增高等情况 血压持续升高收缩压 200mmHg或舒张压 110mmHg 或伴有严重心功能那个不全 主动脉夹层 高血压脑病 可予谨慎降压治疗 并严密观察血压变化 必要时可静脉使用短效药物 如拉贝洛尔 尼卡地平等 避免血压急剧下降 2 卒中后若病情稳定 血压持续 140mmHg 90mmHg 无禁忌症 可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗 3 卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因 必要时可采用扩容升压措施 4 二 血压调控 血糖调控 7 7 10mmol L 缺血性卒中的治疗 一 早期溶栓 rt PA 3 4 5h内 尿激酶 6h内 链激酶 第四部分 溶栓治疗 用量 0 9mg kg 次 最高剂量不超过90mg 用法 加入原厂配备的溶媒中 先用总剂量的10 在1 2分钟内立即静脉推注 其余90 在60分钟内微泵注射完毕 后用生理盐水冲管 第四部分 1 溶栓后24小时内绝对卧床休息 2 溶栓后导尿管 胃管等应延迟放置 避免诱发出血 尽量减少肌肉 动静脉注射次数 药物注射完毕局部按压5 10分钟 3 密切观察神志 瞳孔 肢体肌力 语言功能等变化 以判断溶栓效果及病情进展 4 观察有无出血征象 有无皮下出血 牙龈出血 鼻出血 注射部位有无渗血 胃出血 便血 血尿等 有无颅内出血的症状 用药24小时后应复查头颅CT 注意事项 第四部分 三 防治脑水肿 常用20 甘露醇125 250ml快速静滴并可使用激素如地塞米松每天10 20mg加入甘露醇中静滴 甘露醇和地塞米松还有清除自由基的作用 防治脑水肿还可使用呋噻米 10 复方甘油以及清蛋白等 四 抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性脑卒中的早期复发 血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成 促进侧支循环 适用于进展型脑梗死病人 出血性梗死或有高血压者均禁用抗凝治疗 五 抗血小板治疗 推荐意见 1 不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150 300mg d I级推荐 A级证据 急性期后可改为预防剂量 50 325mg d 详见 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 2 溶栓治疗者 阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24h后开始使用 I级推荐 B级证据 3 对不能耐受阿司匹林者 可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗 级推荐 C级证据 第四部分 六 降纤治疗 降纤酶 巴曲酶 安克洛酶等 七 高压氧舱治疗 可提高血氧供应 促进侧支循环建立 八 脑保护治疗 目前推荐早期 2h 应用头部或全身亚低温治疗 药物可用胞二磷胆碱 纳洛酮 依达拉奉等 九 扩容 扩张血管治疗 脑血栓形成亚急性期 脑血肿基本消退时可适当使用 十 中医药治疗丹参 川芎嗪 葛根素 银杏叶制剂等可降低血小板聚集 抗凝 改善脑血流 降低血液黏度 十一 外科治疗 对大面积梗死出现颅内高压危象 内科治疗困难时 可行开颅切除坏死组织 第四部分 一 内科治疗 一 一般治疗 血压监测 心电图监测 氧饱和度监测 二 血压管理 当急性脑出血患者收缩压 180mmHg时 可使用静脉降压药物控制血压 根据患者临床表现调整降压速度 160 90mmHg可作为参考的降压目标值 三 血糖管理 控制在7 7 10 0mmol L的范围内 出血性卒中的治疗 第四部分 四 体温管理 脑出血患者早期可出现中枢性发热 特别是在大量脑出血 丘脑出血或脑干出血者 五 药物治疗 止血药物 仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时 不推荐常规使用 神经保护剂 中药制剂 六 控制脑水肿 20 甘露醇 速尿 甘油果糖 一 外科手术治疗 大脑半球出血量30ml以上或小脑半球出血10ml以上 第四部分 脑卒中是可以预防的 脑卒中的预防主要是危险因素的防治 控制糖尿病 高血压 心脏病 高血脂 吸烟 肥胖 酗酒等危险因素显得尤为重要 遵循三级预防策略 1 一级预防为发病前的预防 即对有卒中傾向 尚无卒中病史的个体预防脑卒中发生 这是三级预防中最关键一环 如在社区中首先筛选上述可干预的危险因素 找出高危人群 提倡合理饮食 适当运动 积极治疗相关疾病 进行治疗和护理干预 2 二级预防针对发生过卒中或有TIA病史的个体 通过寻找意外事件发生的原因 治疗可逆性病因 纠正所有可干预的危险因素 预防脑卒中复发 早期诊断 早期治疗 防止发展成为完全性脑卒中 3 三级预防脑卒中发生后积极治疗 防治并发症 减少致残 提高脑卒中病人的生活质量 相关护理诊断 1 躯体活动障碍2 生活自理能力缺陷3 急性意识障碍4 潜在并发症 脑疝 消化道出血等 护理措施 急性意识障碍 1 休息与安全 急性期绝对卧床休息2 4周 抬高床头15 30 以减轻脑水肿 谵妄 躁动病人加保护性床栏 必要时给予约束带适当约束 保持环境安静 安全 2 生活护理 给予高蛋白 高维生素的清淡饮食 有吞咽障得者 发病第2 3天给予管饲饮食 做好口腔护理 皮肤护理和大小便护理 发病后24 48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度 以防加重出血 3 保持呼吸道通畅 4 病情监测 严密观察病情变化 定时测量生命体征 意识 瞳孔并详细记录 使用脫水降压药物时注意监测尿量与水电解质变化 潜在并发症 脑疝 1 评估有无脑疝的先兆表现 应严密观察病人有无头痛 喷射性呕吐 躁动不安 血压升高脉搏变慢 呼吸不规则 一侧瞳孔散大 意识障碍加重等先光表现 2 配合抢救 保持呼吸道通畅 防止舌根后坠和室息 及时清除呕吐物和口鼻分泌物 建立静脉通路 遵医嘱给予快速脱水 降颅内压治疗 备好气切包 脑室穿刺引流包 呼吸机 抢救药物等 潜在并发症 上消化道出