护理病案PPT课件.ppt

消化内科病房 1例肝硬化患者并发脑梗塞的护理观察 王俊 1 患者姓名 王崇汉性别 男年龄 52岁诊断 上消化道出血 肝硬化 2 病案观察记录 患者中年男性 2天前患者无明显原因及诱因出现黑便 为柏油样不成形稀便 共约4次 总量约600g 无恶心 呕吐 无腹痛 腹胀 无反酸烧心 无皮肤黄染 无寒战高热 无后背痛及夜间痛 无胸骨后疼痛 无胸闷憋气 无咳嗽咳痰 无晕厥 自行禁食 未行特殊治疗 今日出现口干 头晕 全身乏力 为求进一步系统诊治到我院 以 上消化道出血 肝硬化 于2016 02 0516 20由门诊收住我科 3 病案观察记录 入院查体 T36 0 P70次 分R17次 分Bp140 90mmHg 中年男性 发育正常 营养中等 神志清晰 对答切题 自主体位 查体合作 全身皮肤粘膜无黄染 水肿及出血点 全身浅表淋巴结未触及肿大 心肺正常 腹平坦 未见胃肠型及蠕动波 全腹平软 无压痛 无反跳痛 肝肋下未及 脾肋下可及7 8cm 肝肾区叩痛阴性 莫氏征阴性 腹水征阴性 肠鸣音稍活跃 入院查随机血糖5 5mmol L 4 病案观察记录 患者自发病以来 精神不振 易烦躁 记忆力欠佳 饮食欠佳 小便正常 色黄 量可 睡眠障碍 体重无明显变化 既往史 既往上消化道出血 肝硬化失代偿期 脾功能亢进 局部脾血栓 胆囊结石并胆囊炎 扩张性心肌病 食管静脉曲张病史 缺血性心脏病 高血压 室性早搏病史 银屑病 病史20余年 曾长期口服 甲氨蝶呤 否认糖尿病病史 否认结核 痢疾等传染性疾病史 否认重大外伤 手术史 有输血史 具体输血成分及量不详 无输血不良反应 否认食物及药物过敏史 预防接种史随当地 5 病案观察记录 入院后根据病情和自理能力给予一级护理 遵医嘱通知禁食 洛赛克抑酸 巴曲亭止血 已己苏减少内脏血流 转化糖补液 阿托莫兰保肝等对症治疗 患者病情好转 未有活动性出血 神志清 无自述不适 2016 02 0619 00中班护士在巡视病房过程中发现患者呈嗜睡状态 能唤醒 醒时尚可应答问话 立即通知医生 结合患者既往病史及目前病情 需排除肝性脑病可能 遵医嘱给予静脉滴注精氨酸 瑞甘 食醋保留灌肠等对症治疗 并严密观察病情变化 6 病案观察记录 21 00护士在为患者更换精氨酸第二组吊瓶时发现患者呈浅昏迷 压迫眶上神经反应迟钝 双侧瞳孔等大等圆 对光反射灵敏 立即测量Bp150 95mmHg P60次 分 R15次 分 即刻通知值班医生 遵医嘱测随机血糖7 2mmol L 行心电图检查未见明显动态变化 急查血氨 示血氨50umol mmol 协助医生体格检查示 病理反射左侧Babinski氏征 Gordon征 急请神经内科医生给予会诊 遵医嘱行急症颅脑CT检查 排除脑出血可能 结合患者消化道出血病史 7 病案观察记录 高血压病既往病史及入院后止血治疗过程 考虑上消化道出血并发脑梗死 遵医嘱给予吸氧2升 分 持续心电 血压 血氧饱合度监护 导尿 口腔护理 应用降低颅内压 改善微循环 脑保护药物等对症治疗 建议第二天复查MRI 协助患者取平卧位 头部抬高10 15 并偏向一侧 保持呼吸道通畅 8 病案分析 1 护士严格落实分级护理制度 特别是薄弱时间段 巡视病房及时 观察病情仔细 及早发现病情变化才能为医生迅速 准确判断患者的病情 给予正确的诊断 对症处理提供有力的保证 2 中班护士第二次发现患者病情变化时 特别是及时发现了意识改变 并给予了医生未到之前的初步神志 意识 瞳孔 生命体征等的观察与测量 所以医护人员应当有高度的责任感和丰富的理论基础和临床经验 这样能显著减少并发症的发生从而降低致死率 9 病案分析 3 病情观察与护理 严密观察神志及生命体征的变化 发现意识障碍 肢体活动障碍 呼吸节律 深度改变等应立即通知医生 4 药物护理 使用甘露醇快速滴入 一般250ml20 30min内滴完 防止外渗 此患者因黑便2天入院 考虑有活动性出血 所以不能应用抗凝 溶栓等治疗 如同时应用扩血管药物时要严密监测血压变化 防止血压过低引起脑供血不足加重脑损害 10 病案分析 5 安全护理 急性期患者应保证绝对卧床休息 不易搬动 抬高头部10 15 保持呼吸道通畅 做好患者及家属安全宣教 根据病情 采取床头警示标识 床栏 约束具等保护措施 6 皮肤护理 主要是预防压疮的发生 首先要保持床单平整 清洁 干燥 避免产生摩擦 损伤皮肤 不能自主翻身患者 协助定时翻身 按摩并观察受压部位 必要时应用气垫床 7 专科护理 做好口腔护理 会阴护理及导尿管护理 11 病案分析 8 康复护理 应本着循序渐进 活动量由小到大 时间有短到长 被动与主动 床上与床下相结合 语言训练与肢