继发性甲旁亢新PPT课件.ppt

CKD MBD的诊治进展 北仑区人民医院肾内科夏敏 1 主要内容 一 流行病学调查二 发病机制三 相关诊断标准四 临床表现五 治疗进展 2 GFR80ml min出现PTH增高 GFR80ml min1 25vitD降低 CKD患者矿物骨代谢异常流行病学 153个中心1814例横断面研究 LevinA etalKidneyInt2007 71 31 38 3 异常矿物质代谢影响透析患者预后 DOPPS研究 共纳入17236例血透患者 结果显示 高血钙和高血磷的发生率分别高达50 和52 随着血钙和血磷浓度上升 患者死亡风险越来越高 EricW Young etal KidneyInternational 2005 67 3 1179 1187 4 高血磷和高血钙增加心血管疾病发生的风险 n 14829 USRDS 钙磷紊乱增加致死性和非致死性心血管事件发生 SlininYetal JAmSocNephrol 2005Jun 16 6 1788 93 5 主要内容 一 流行病学调查二 发病机制三 相关诊断标准四 临床表现五 治疗进展 6 发病机制 1 低钙血症 甲状旁腺代偿性增生高分泌状态 钙离子 钙敏感受体的内源性受体 甲状旁腺细胞上的CaSR 启动细胞内信号传导 抑制PTH分泌负调节PTH基因转录 7 高磷血症 肾1a 羟化酶 肾组织本身破坏 1 25 OH 2D3生成障碍 抑制肠钙吸收血钙降低 PTH升高 抑制 2 8 1 25 OH 2D3 直接作用 间接作用 对PTH基因转录的抑制减弱甲状旁腺细胞VDR水平促进甲状旁腺细胞增生增加PTH分泌的钙调定点 降低肠道钙的吸收骨骼对PTH的释钙作用拮抗 PTH 低钙血症 继发性甲旁亢 3 9 尿P排泄下降 活性维生素D水平下降 CKD晚期 磷重吸收减少血磷下降 PTH升高 IsakovaI Gunerrez OM WolfM Ablueprintforrandomrize trials targetingphosphorusmetabolism inchronic kidneydisease kidney 最新研究 FGF23 CKD早期 10 其他发病机制 骨骼对PTH抵抗钙调节PTH分泌异常甲状旁腺自主性增生降钙素作用代谢性酸中毒细胞因子和生长因子 11 主要内容 一 流行病学调查二 发病机制三 相关诊断标准四 临床表现五 治疗进展 12 诊断标准 CKD病史 GFR 60ml min低钙 高磷血症 血清iPTH和AKP增高骨骼X线改变 骨膜下侵蚀 纤维性骨炎 超声波检查示甲状旁腺增大 最低检测限为0 4 0 4 0 2cm 0 008cm3 13 K DOQIClinicalPracticeGuidelinesonBoneMetabolismandDiseaseinChronicKidneyDisease 2003 14 KDIGOClinicalPracticeGuidelinefortheDiagnosis Evaluation Prevention andTreatmentofChronicKidneyDisease MineralandBoneDisorder CKD MBD 2009 15 主要内容 一 流行病学调查二 发病机制三 相关诊断标准四 临床表现五 治疗进展 16 临床表现 一 1 骨骼 骨皮质的减少 长度缩短 17 临床表现 二 2 加重钙 磷代谢异常 转移性钙化 软组织 血管 脏器异位钙化 皮肤坏死 18 临床表现 三 3 其他表现 严重皮肤搔痒严重贫血神经系统损害心血管损害 19 我科患者实例 42岁 中年男性 因 头痛5年 血透4年 右足皮肤破溃8月 入院 发病前无痛风病史 近2年才出现各关节肿痛 入院诊断 慢性肾小球肾炎 CKD 5期 肾性贫血 肾性高血压 维持性血透 20 临床表现 21 X线 22 病理 关节周围软组织钙盐沉积 23 主要内容 一 流行病学调查二 发病机制三 相关诊断标准四 临床危害五 治疗进展 24 治疗措施 内科治疗 控制血磷 保持正常血钙 补充活性VitD介入治疗手术治疗 25 随CKD进展 血磷水平逐渐升高 26 CraverL etal NephrolDialTransplan 2007 22 4 1171 1176 P 0 05CKD3vsCKD4 P 0 05CKD4vsCKD5 26 未校正 病例混合校正 多变量校正 3 0 1 0 1 2 1 4 1 6 死亡相对风险 95 CI 0 8 3 4 血磷浓度 mg dL 1 8 2 0 2 2 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 0 0 5 1 0 1 5 2 0 2 5 3 0 2 5 2 5 3 3 3 5 3 5 4 4 4 5 4 5 5 5 0 血磷浓度 mg dL 血液透析患者1 CKD患者2 血磷异常导致死亡率增加 校正的死亡相对风险 95 CI 1 BlockGAetal JAmSocNephrol2004 15 2208 18 2 KestenbaumBetal JAmSocNephrol2005 16 520 8 27 高磷血症的危害 血磷水平每升高1mg dl CKD患者死亡风险升高18 28 持续控制血磷可降低死亡率 1 AdaptedfromDaneseMDetal ClinJAmSocNephrol2008 3 1423 9 1 56 2 20 3 14 4 10 血透治疗第一年内四个季度患者比例 0 50 1 00 1 25 1 50 1 75 2 00 相对风险 0 75 1 34 1 20 1 12 1 00 1 16 1 15 1 00 1 00 1 62 1 48 1 41 1 00 1 33 2 18 3 22 4 27 1 45 2 19 3 19 4 17 甲状旁腺素 钙 磷 死亡率下降38 30 1 CKD MBDWorkGroup KidneyInt2009 76 Suppl 1 130 2 EknoyanGetal AmJKidneyDis2003 42 Suppl3 S1 201 3 LondonGetal ClinNephrol2010 74 423 32 KDIGO指南对血磷值的修订 31 KDIGOCKD MBDWorkGroup KidneyInt 2009 76 suppl3 S1 S130 NotforPromotionalUse NotforDistribution 高磷血症的治疗策略 32 磷结合剂的进展 磷结合剂演变历程1 4 1 HutchisonAJ Oralphosphatebinders KidneyInt2009 75 906 914 2 BellinghieriG etal ExpertOpinEmergDrugs2007 12 355 365 3 SpiegelM SeminDial2007 20 333336 4 BrancaccioD CozzolinoM KidneyInt2007 71 190 192 33 碳酸镧长期治疗疗效持久稳定 3年研究 碳酸镧治疗3年 可使69 的患者血磷水平达标 34 HutchisonAJ etal NephronClinPract 2006 102 c61 c71 周 34 碳酸镧改善65岁以上老年患者的生存率 Therewasnosignificantdifferenceinmortalitybetweengroupsintheoverallstudypopulation HR 0 86 95 CI 0 68 1 08 p 0 18 HR 0 68 95 CI 0 46 0 99 Log rankp 0 04 1 WilsonRetal CurrMedResOpin2009 25 12 3021 8 2 yearmortality Lanthanumcarbonate n 163 27 0 Standardtherapy n 173 39 3 Post hocanalysisofsurvivalfromarandomisedcontrolledtrialoflanthanumcarbonateversusstandardtherapyin1354haemodialysispatients subgroupofpatientsaged 65years n 336 35 36 透析方法改进促进P的清除 HFHDF对P的清除优于HD用加大面积 较大流量 加大超滤系数的透析器 对磷的清除优于HD无醋酸盐生物滤过 对磷的清除优于HD 因醋酸盐可引起磷向细胞内转移 使磷沉积于组织内 不利于磷的透析清除 而用无醋酸盐的透析液做滤过 避免这一弊端 有利于磷的清除 临床研究 37 治疗措施 内科治疗 控制血磷 保持正常血钙 补充活性VitD超声介入治疗手术治疗 38 保持正常血钙 治疗指征 1 血钙2 55mmol L 应调整治疗措施 39 治疗措施 内科治疗 控制血磷 保持正常血钙 补充活性VitD超声介入治疗手术治疗 40 活性维生素D 罗盖全 化学结构带来的优势 罗盖全 无须肝肾羟化激活 是活性最高的维生素D 1 25 OH 2D3 1 25 OH 2D3 罗盖全 1 25 OH 2D3 1 25 OH 2D3 25羟化酶 1 羟化酶 1 OH D3 普通VitD3 25 OH D3 41 使用方法 常规疗法 持续小剂量法 罗钙全 Rocatrol 0 25ugqd大剂量脉冲疗法 间歇性大剂量疗法 口服 每次1 4ug每周2 3次静脉 HD后静脉注射2 4ug每周2 3次 罗盖全具体应用 原则上应以最小的VitD3剂量 维持血PTH Ca P在合适的目标范围 并避免不良反应 42 大剂量间歇疗法的疗效评价 第1月 第2月 第3月 目的 对比常规剂量 0 25ug 天 与两种冲击剂量 2ug每周2次 4ug每周2次 对继发性甲旁亢的疗效 杜学海 张凌等 肾脏病与透析肾移植杂志1998 7 3 230 234 43 罗盖全 冲击疗法使增生的甲状旁腺明显缩小 Fukagawaetal Nephron1994 Vol68 221 228 罗盖全临床疗效 大剂量间歇疗法 44 二 维生素D类似物治疗 特点 能有效地抑制血清PTH水平 而且抗细胞增生的能力更强 很少引起高钙 高磷血症或无动力性骨病 22 氧 1 25二羟维生素D3 OCT 19 去甲 1 25 二羟维生素D2 Paricalcitol 45 血透患者应用维生素D类似物 Paricalcitol 与Calcitriol治疗的存活率比较 46 帕立骨化醇 钙三醇治疗SPHT 多中心RCT 263病人基线水平Ca P300pg ml32周主要终点 PTH未降低达50 次要终点 高钙血症钙磷乘积升高结果 帕立骨化醇更快达目标值高钙磷乘积减少 SpragueSMKidneyInt2003Apr 63 4 1483 90 临床试验 47 三 钙受体激动剂 机制 通过与CaSR的跨膜区结合改变CaSR受体活性 增加CaSR对细胞外液Ca的敏感性 抑制PTH的释放 并刺激降钙素分泌 降低血钙水平 特别适用于有高钙血症不能使用维生素D治疗时 cinacalcet 第二代钙受体激动剂KidneyInt 1999 56 73 S52 58 48 拟钙剂 小剂量维D治疗SHPT 多中心开放研究 444病人 biPTH160 430pg mliPTH 300 800pg ml 西拉卡塞30 180mg d帕立骨化醇 2ug d 49 拟钙剂对病人预后的影响 设计相似的 个RCT 1148病人cinacalcet697对照487两组病人均接受标准降磷治疗和SHPT治疗 JOHNCUNNINGHAMKidneyInternational Vol 68 2005 pp 1793 1800 50 治疗措施 内科治疗 控制血磷 保持正常血钙 补充活性VitD介入治疗手术治疗 51 甲状旁腺注射酒精 甲状旁腺射频消融和甲状旁腺次全切除术及甲状旁腺全切术加自体移植经治疗仍不能控制的有严重症状的纤维性骨炎顽固的高钙血症 转移性钙化钙化防御严重瘙痒 有甲旁亢证据 甲状旁腺的介入 手术治疗 52 甲状旁腺切除手术的要点 切除甲状旁腺组织弥漫增生部分切片种植于前臂肌肉床 手术成败的关键 识别与定位甲状旁腺常用的定位方法 超声CT扫描ECT检查选择性甲状腺血管造影 53 54 甲状旁腺切除手术的术后处理 骨饥饿综合症的预防和处理目标血钙维持在1 7 2 4mmol