禽流感防治PPT课件.ppt

禽流感诊疗方案 禽流感 一概概述述二 禽流感的历史三 病原学四 流行病学五 临床症状六 实验室检查七 诊断与鉴别诊断八 治疗八 预后九 病例分享 一 概述 禽流感 AvianInfluenza AI 是由A型流感病毒引起的家禽和野禽的一种传染病 人感染高致病性禽流感 简称人禽流感 是人类在接触H5N1感染的病 死禽或暴露在被A H5N1 污染的环境后发生的感染 一 禽流感的历史 一 1878年Perroncito首次报道了意大利鸡群暴发的一种严重的疾病 当时称鸡瘟 现已知是由高致病性禽流感病毒株引起的 1901年Centannic和Sarunozzi证实这种鸡病病原由 可滤过的病原 引起的 1955年证实此病原属于A型禽流感病毒 1992年陈伯伦和张泽纪在广东分离到低致病性的H9N2毒株 一 禽流感的历史 二 1997年H5N1亚型禽流感病毒首次感染人 并致使18人感染 其中6人死亡 1999年香港首次从人类分离到H9N2亚型禽流感病毒 2003年H7N7亚型禽流感病毒致使荷兰一名兽医死亡 80多人感染 2004年H5N1亚型禽流感病毒已使越南和泰国多人感染 10多人死亡 世界高致病性禽流感的暴发情况或已分离到H5N1亚型禽流感统计 一 世界高致病性禽流感的暴发情况或已分离到H5N1亚型禽流感统计 二 世界高致病性禽流感的暴发情况或已分离到H5N1亚型禽流感统计 三 近年来人感染禽流感病毒病例 CDC AvianInfluenzaAVirusInfectionsofHumans http www cdc gov flu avian gen info avian flu humans htm 血清学证据 人感染H4 H5 H6 H7 H9 H10 H11AIVs 病原学 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属 禽甲型流感病毒颗粒呈多形性 其中球形直径80 120nm 有囊膜 基因组为分节段单股负链RNA 依据其外膜血凝素 H 和神经氨酸酶 N 蛋白抗原性不同 目前可分为16个H亚型 H1 H16 和9个N亚型 N1 N9 禽甲型流感病毒除感染禽外 还可感染人 猪 马 水貂和海洋哺乳动物 可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1 H9N2 H7N7 H7N2 H7N3 此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒 该病毒为新型重配病毒 其内部基因来自于H9N2禽流感病毒 正粘病毒科甲型流感病毒属 一个新的重配禽源性病毒 6个内部片段来源于H9N2新型传染病 人类无抵抗性 新型禽流感 人感染H7N9禽流感 由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病 自2014年1月 全国共确诊121人 死亡23人 上海33例 死亡例 北京1例 江苏27例 死亡4例 浙江45例 死亡6例安徽4例死亡1例 河南4例 山东1例 江西2例 湖南2例 福建1例 台湾1例均为散发病例 目前尚未发病例间有流行病学关联 流行病学 传染源 推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物传播途径 推测为经呼吸道传播 密切接触感染的禽类分泌物 排泄物 经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染 无人与人之间传播的确切证据易感人群 现有确诊病例均为成人高危人群 从事禽类养殖 销售 宰杀 加工业者 发病前1周内接触过禽类者 临床表现 根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果 潜伏期一般为7天以内患者一般表现为流感样症状 如发热 咳嗽 少痰 可伴有头痛 肌肉酸痛和全身不适 重症患者病情发展迅速 表现为重症肺炎 体温大多持续在39 以上 出现呼吸困难 可伴有咯血痰 可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征 纵隔气肿 脓毒症 休克 意识障碍及急性肾损伤等 实验室检查 1 血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 并有血小板降低 2 血生化检查 多有肌酸激酶 乳酸脱氢酶 天门冬氨酸氨基转移酶 丙氨酸氨基转移酶升高 C反应蛋白升高 肌红蛋白可升高 3 病原学检测 1 核酸检测 对患者呼吸道标本 如鼻咽分泌物 口腔含漱液 气管吸出物或呼吸道上皮细胞 采用realtimePCR 或RT PCR 检测到H7N9禽流感病毒核酸 2 病毒分离 从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒 胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像 重症患者病变进展迅速 呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像 可合并少量胸腔积液 发生ARDS时 病变分布广泛 诊断与鉴别诊断 一 诊断 根据流行病学接触史 临床表现及实验室检查结果 可作出人感染H7N9禽流感的诊断 在流行病学史不详的情况下 根据临床表现 辅助检查和实验室检测结果 特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒 或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 可以诊断 1 流行病学史 发病前1周内与禽类及其分泌物 排泄物等有接触史 诊断标准 1 疑似病例 符合上述临床症状及血常规 生化及胸部影像学特征 甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感 可以有流行病学接触史 2 确诊病例 符合疑似病例诊断标准 并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性 重症病例 肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例 重症病例 符合下列任一标准 即诊断为重症病例 X线胸片显示为多叶病变或48小时内病灶进展 50 呼吸困难 呼吸频率 24次 分严重低氧血症 呼吸流量在3 5升 分条件下 患者SpO2 92 出现休克 ARDS或MODS 多器官功能障碍综合征 以发展为重症的危险因素包括 年龄 60岁合并严重基础病或特殊临床情况 如心脏或肺部基础疾病 高血压 糖尿病 肥胖 肿瘤 免疫抑制状态 孕妇等发病后持续高热 T 39 C 3天及3天以上淋巴细胞计数持续降低CRP LDH及CK持续增高胸部影像学提示肺炎出现以上任一条情况的患者 可能进展为重症病例或出现死亡 应当高度重视 鉴别诊断 应注意与人感染高致病性H5N1禽流感季节性流感 含甲型H1N1流感 细菌性肺炎传染性非典型肺炎 SARS 新型冠状病毒肺炎腺病毒肺炎衣原体肺炎 支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断鉴别诊断主要依靠病原学检查 治疗 一 对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗 二 对症治疗 可吸氧 应用解热药 止咳祛痰药等 三 抗病毒治疗 应尽早应用抗流感病毒药物 1 神经氨酸酶抑制剂 可选用奥司他韦 Oseltamivir 或扎那米韦 Zanamivir 临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效 推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效 奥司他韦成人剂量75mg每日两次 重症者剂量可加倍 疗程5 7天 扎那米韦成人剂量10mg 每日两次吸入 2 离子通道M2阻滞剂 目前实验室资料提示金刚烷胺 Amantadine 和金刚乙胺 Rimantadine 耐药 不建议单独使用 四 中医药治疗 1 疫毒犯肺 肺失宣降症状 发热 咳嗽 少痰 头痛 肌肉关节疼痛 治法 清热宣肺参考处方 桑叶金银花连翘炒杏仁生石膏知母芦根青蒿黄芩生甘草水煎服 每日1 2剂 每4 6小时口服一次 加减 咳嗽甚者加枇杷叶 浙贝母 中成药 可选择疏风解毒胶囊 连花清瘟胶囊 清开灵注射液 2 疫毒壅肺 内闭外脱症状 高热 咳嗽 痰少难咯 憋气 喘促 咯血 四末不温 冷汗淋漓 躁扰不安 甚则神昏谵语 治法 清肺解毒 扶正固脱参考处方 炙麻黄炒杏仁生石膏知母鱼腥草黄芩炒栀子虎杖山萸肉太子参水煎服 每日1 2剂 每4 6小时口服或鼻饲一次 加减 高热 神志恍惚 甚至神昏谵语者 上方送服安宫牛黄丸 肢冷 汗出淋漓者加人参 炮附子 煅龙骨 煅牡蛎 咯血者加赤芍 仙鹤草 侧柏叶 口唇紫绀者加三七 益母草 黄芪 当归尾 中成药 可选择参麦注射液 生脉注射液 五 加强支持治疗和预防并发症 注意休息 多饮水 增加营养 给易于消化的饮食 密切观察 监测并预防并发症 抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用 六 重症患者的治疗 重症患者应入院治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持 发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗 1 呼吸功能支持 1 机械通气 重症患者病情进展迅速 可较快发展为急性呼吸窘迫综合征 ARDS 在需要机械通气的重症病例 可参照ARDS机械通气的原则进行 无创正压通气 出现呼吸窘迫和 或 低氧血症患者 早期可尝试使用无创通气 但重症病例无创通气疗效欠佳 需及早考虑实施有创通气 有创正压通气 鉴于部分患者较易发生气压伤 应当采用ARDS保护性通气策略 2 体外膜氧合 ECMO 传统机械通气无法维持满意氧合和 或 通气时 有条件时 推荐使用ECMO 3 其他 传统机械通气无法维持满意氧合时 可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气 HFOV 2 其他治疗 在呼吸功能支持治疗的同时 应当重视其他器官功能状态的监测及治疗 预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染 预后 人感染H7N9禽流感重症患者预后差 重症患者预后差 病死率 60 影响预后的因素可能包括患者年龄 基础疾病 合并症等 上海H7N9病例的诊治过程 李 病情介绍 男 87岁入院日期2013 2 26死亡日期2013 3 4诊断 1 重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 2 慢性气管炎 3 高血压病患者因 咳嗽咳痰1周 发热3天 入院 入院查体 神志清 口唇红润 气管居中 颈静脉无怒张 两肺叩诊呈清音 听诊呼吸音两肺粗 可闻及少许干湿罗音 右位心 心率85次 分 心律齐 各瓣膜区无杂音 腹平软 无压痛 无反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 主要化验检查 D 二聚体 2013 03 01 5 73 mg L 2013 03 03 27 41 mg L心肌酶 2013 02 27 肌酸激酶 501 U L 肌酸激酶同工酶 27 U L 乳酸脱氢酶 480 U L 2013 03 01 肌酸激酶 311 U L 肌酸激酶同工酶 28 U L 乳酸脱氢酶 1929 U L 2013 03 03 肌酸激酶 236 U L 肌酸激酶同工酶 17 U L 乳酸脱氢酶 1751 U L CRP 2013 02 27 114 mg L 2013 03 03 95 mg L 肾功能 2013 02 27 尿素 6 7mmol L 肌酐 74 mol L 尿酸 203 mol L 2013 03 01 尿素 8 1 mmol L 肌酐 73 mol L 尿酸 206 mol L 2013 03 03 尿素 9 6 mmol L 肌酐 95 mol L 尿酸 117 mol LC肽 空腹 2013 02 27 0 81ng mL 痰培养 2013 03 04 鲍曼不动杆菌抗酸杆菌涂片 2013 02 28 阴性肝功能 2013 02 27 谷丙转氨酶 31U L 谷草转氨酶 77 U L 总胆红素 6 7 mol L 结合胆红素 4 8 mol L 血清总胆汁酸 12 2 mol L 总蛋白 55 8 g L 白蛋白 30 7 g L 球蛋白 25 1g L 2013 03 01 谷丙转氨酶 50U L 总胆红素 17 3 mol L 谷草转氨酶 109 U L 2013 03 03 谷丙转氨酶 58U L 总胆红素 23 6 mol L 谷草转氨酶 73 U L 电解质 2013 02 27 钾 3 7mmol L 钠 140mmol L 氯 101mmol L 钙 1 9 mmol L 镁 0 96mmol L 磷 0 96mmol L血糖 2013 02 27 8 6 mmol L血沉 2013 03 03 8mm h 血气分析 动脉 2013 02 26 PH 7 48 BEb 0 1mEq L PO2 54 mmHg PCO2 29 mmHg 2013 02 27 PH 7 42 BEb 4 8 mEq L PO2 26 mmHg PCO2 45mmHg 2013 02 28 PH 7 52 BEb 6 mEq L PO2 52 mmHg PCO2 34 mmHg 血常规 2013 02 27 白细胞 4 67 10 9 L 中性粒细胞 4 11 10 9 L 中性细胞百分比 88 1 淋巴细胞百分比 11 3 血红蛋白 131g L 红细胞 4 38 10 12 L 血小板 78 10 9 L 2013 03 03 白细胞 16 8 10 9 L 中性粒细胞 15 52 10 9 L 中性细胞百分比 92 4 淋巴细胞百分比 4 9 血红蛋白 126g L 红细胞 4 22 10 12 L 血小板 89 10 9 L 肌钙蛋白I 2013 03 01 0 05ng mL 2013 03 03 肌钙蛋白I 0 05ng mL凝血功能 2013 03 01 INR 1 17 PT 13 4 秒 TT 23 5 秒 APTT 38 3 秒 FIB 1 85 g L 2013 03 03 INR 1 26 PT 14 4 秒 TT 19 2秒 APTT 38 7 秒 FIB 1 82 g L 降钙素原 2013 02 27 0 327 ng mLB型钠尿肽 2013 03 03 7480 pg mL 诊治经过 患者入院后 给予头孢曲松 左氧氟沙星 达菲抗感染治疗 给予氧疗 解痉平喘 化痰止咳 以及支持治疗 患者病情仍然进行性加重 出现呼吸衰竭 于2月27日转入呼吸内科予机械通气 亚胺培南 莫西沙星 达菲抗感染等治疗后 患者病情仍进行性加重 于3月4日中班抢救无效死亡 李某 病毒检测结果 李二儿子 死亡 实验室检测结果 李大儿子 治愈出院 实验室检测结果 吴 病情介绍 男 27岁入院时间2013 03 04死亡时间2013 03 10诊断 重症肺炎 呼吸衰竭I型患者因 发热5天 咳嗽2天 入院 既往史 否认肝炎病史 否认结核病史 否认其他传染病史 预防接种史不详 否认青霉素过敏史 手术外伤史否认 输血史否认 否认高血压 否认糖尿病 否认其他慢性疾病史 入院查体 T 39 40 P 100次 分R 20次 分 Bp 120 80mmHg神志清 口唇红润 气管居中 颈静脉无怒张 两肺叩诊呈清音 听诊呼吸音粗 右肺可闻及湿罗音 心律齐 各瓣膜区无杂音 腹平软 无压痛 无反跳痛 肝脾肋下未触及 双下肢无水肿 主要化验结果 定量乙肝二对半 2013 03 05 HbsAg 250 00 IU mL HBsAb HbeAg HBeAb HBcAb HIV抗体 2013 03 05 阴性免疫六项 2013 03 08 补体C4 0 22g L 总补体 CH50 35U ml IgG 11 5g L IgA 2 23g L IgM 0 59g L 补体C3 0 59 g L血糖 空腹 2013 03 05 6 6 mmol L神经元烯醇化酶 2013 03 08 神经元烯醇化酶 30 41 ng mL 心肌酶 2013 03 05 肌酸激酶 606 U L 肌酸激酶同工酶 27 U L 乳酸脱氢酶 435 2013 03 06 肌酸激酶 1600 U L 肌酸激酶同工酶 37 U L 乳酸脱氢酶 1983 U L 2013 03 09 肌酸激酶 359 U L 肌酸激酶同工酶 33 U L 乳酸脱氢酶 1377 U LU L 2013 03 10 肌酸激酶 325 U L 肌酸激酶同工酶 41 U L 乳酸脱氢酶 579 U L肝功能常规 2013 03 05 ALT 41 U L AST 58 U L TBIL 6 5 mol L 2013 03 07 ALT 48 U L AST 106 U L TBIL 6 7 mol L 肾功能 2013 03 05 血清尿素 3 8mmol L 血清肌酐 72 mol L 血清尿酸 169 mol L 2013 03 06 尿素 2 9 mmol L 肌酐 53 mol L 尿酸 117 mol L 2013 03 07 血清尿素 4 6mmol L 血清肌酐 51 mol L 血清尿酸 77 mol LD 二聚体 2013 03 05 4 3 mg L 2013 03 06 5 62 mg LCRP 2013 03 05 32 mg L 2013 03 10 CRP 22 mg L 血气分析 2013 03 04 PH 7 44 PHNR 7 423 SB 25 8mEq L BEb 2 5mEq L PO2 49 mmHg BBp 50 9mEq L PCO2 38mmHg P50 25 7mmHg 血色素 15 8g dl AB 25 8mEq L TCO2 27mmol L 2013 03 08 PH 7 55 PHNR 7 473 SB 29 mEq L BEb 6 8 mEq L PO2 66 mmHg BBp 53 1 mEq L PCO2 32 mmHg P50 22 8 mmHg 血色素 11g dl AB 28 mEq L TCO2 29 mmol L 血常规 2013 03 05 白细胞 2 1 10 9 L 中性粒细胞 1 9 10 9 L 中性细胞百分比 86 8 淋巴细胞百分比 10 5 血红蛋白 143g L 红细胞 4 7 10 12 L 血小板 58 10 9 L 2013 03 10 白细胞 22 5 10 9 L 中性粒细胞 20 02 10 9 L 中性细胞百分比 89 淋巴细胞百分比 10 2 血红蛋白 157g L 血小板 247 10 9 L 诊治经过 入院后予以头孢曲松针 阿奇霉素抗感染治疗 止咳化痰退烧等对症处理 3月6日出现气急 呼吸窘迫 无法平卧 查体 口唇发绀 呼吸30次 分 SPO262 双肺呼吸音粗 右肺可及少量湿罗音 心率132次 分 请示上级医师后立即转入ICU加强监护治疗 诊治经过 急查血示 肌酸激酶 2932 U L 肌酸激酶同工酶 快速 47 U L 乳酸脱氢酶 2327 U L 中性粒细胞 1 41 10 9 L 淋巴细胞 0 19 10 9 L 红细胞 4 69 10 12 L 白细胞 1 64 10 9 L 中性细胞百分比 86 淋巴细胞百分比 11 6 积极给予口鼻面罩呼吸机支持 达菲 舒普深 可乐必妥抗感染治疗 甲强龙抗炎 沐舒坦 喘定解痉 平喘 奥美拉唑保护胃黏膜 纠正水电解质紊乱 后予克倍宁针 斯沃针 激素抗炎 丙球蛋白 白蛋白及其他对症支持治疗 患者出现皮下气肿 血氧饱和度进行性下降 请五官科给予气管切开处理 专家会诊 根据其意见改用抗菌药物特治星针 磷霉素针 ICU会诊给予镇静剂减少人机对抗 3月10日中午11 30突然出现心率下降至37次 分 律不齐 心电监护仪提示 血压70 35mmHg 氧饱和度42 给予肾上腺素 多巴胺升压 可拉明兴奋呼吸 除颤 胸外按压等抢救 12 10分患者抢救无效 宣布患者死亡 吴某 病毒检测结果 多器官功能衰竭 MODS 心血管系统 心肌酶谱升高 心率快 心输出低 低血压休克呼吸系统 呼吸窘迫 呼竭泌尿系统 肾功能受损 血肌酐升高神经系统 意识障碍 昏迷消化系统 肝功受损 黄疸升高血液系统 白细胞升高 降低 血小板下降 贫血 脓毒血症 体外循环膜氧合 ECMO 7 1 8 31AustraliaandNewZealand15ICU中甲流合并ARDS单纯机械通气133例约1 3接受ECMO治疗ECMO68例 26 6 43 1y M50 PaO2 FiO234 4 26 6 43 1 PEEP18 15 20 ECMO支持10 7 15 d存活或转出ICU48例 病死率21 JAMA 2009 Oct 病例汇报一例H7N9流感病毒感染患者的救治 郭凤梅杨毅邱海波东南大学附属中大医院重症医学科 71 病史 主诉 发热6天 呼吸困难2天加重1天35岁 女性 家庭主妇2013年3月13日出现发热 T高达40 偶有咳嗽 干咳 伴咽痛 肌肉酸痛3月15日当地医院 阿奇霉素 等治疗3月18日无缓解 伴胸闷 呼吸困难再次到当地医院就诊 72 3月18日胸片 73 3月18日化验检查 血常规 白细胞1 2 109 L 淋巴细胞4 肝功能 ALT115IU LAST102IU LCK MB 110ng ml肌酸激酶 5400IU L肾功能 正常乙肝病毒检测 小三阳 74 既往史 抑郁症病史两年 口服氯氮平肥胖 165cm90kg 体重指数 33 家禽等接触史 发病前4天曾到菜场购买活鸡 75 头孢 抗感染 普通氧疗和无创通气胸闷 呼吸困难加重 SpO2监测显示其降低至80 3月19日改为有创机械通气吸出大量淡血性稀薄痰液呼吸机条件 FiO280 PEEP12cmH2O SpO288 91 Vt450ml Pplat32cmH2O于3月20日转入我科 3月18日 19日主要治疗 76 入院查体 镇静HR85次 分Bp135 78mmHgSpO290 呼吸音增粗 左下肺闻及少量湿罗音心脏 腹部查体 77 动脉血气 PH7 421 PCO231 3 PO269FiO2100 HCO3 20 5 Lac1 3心脏指标 TNI0 034ng ml CK MB41ng mlNT BNP229ng ml 生化 ALT68iu l AST163iu l CK4250iu lCRP220ng ml 3月20日化验检查 78 病史特点 中年女性高热 轻咳 干咳 咽痛 肌肉酸痛白细胞减低 淋巴细胞减低轻度肝功能异常肌酸激酶升高发病后快速进展为严重呼吸衰竭 5天出现呼吸衰竭 冬春交替时节 79 入院诊断 重症肺炎急性呼吸窘迫综合征病毒性心肌炎急性肝功能损伤抑郁症 80 胸片 3月18日 3月20日 81 病情分析 肺炎致病菌 病毒 咽拭子采样血液检查非典型病原体 血清抗体检测 痰涂片和痰培养呼吸衰竭 重度ARDS 82 治疗 抗感染 抗病毒 哌拉西林 他唑巴坦抗氧化剂 N 乙酰半胱氨酸 维生素C加强痰液引流 物理治疗 化痰免疫增强 胸腺肽 丙种球蛋白器官功能支持 维持组织灌注 保肝 维护肠道功能其他 白蛋白 维持内环境稳定院内感染监测和防控呼吸功能支持 83 重度ARDS 肺保护性通气模式 容量控制通气 呼吸力学监测 SpO2 84 呼吸功能支持 3月20日V VECMO治疗 流量5 5 6 5L min呼吸机条件 FiO240 VT200ml PEEP10cmH2O RR12次 分SpO2 94 85 呼吸支持治疗 3月21日SpO2下降至85 感染性休克 心率加快 血压下降 Lac升高CO测定为14L minECMO联合高频振荡通气CRRT 86 Sp0295 98 HFOV条件下降无发热稀血痰减少 白色粘痰感染性休克好转转氨酶下降肌酸激酶下降3月22日下午停HFOV 改为常频通气3月24日痰涂片G 杆菌 3月21日 24日病情变化 87 3月23日胸部CT 88 ECMO 俯卧位通气 89 体温39度痰液淡黄色粘痰继发感染 肺部 血流 拔除深静脉导管 血培养 痰培养 痰涂片停哌拉西林