ACEIvsARB在冠心病中的应用.ppt

ACEIvsARB在冠心病方面的应用 内容提要 ACEIvsARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略关注冠心病患者的肾功能 AIRE Lancet1993 342 821 828 SAVE NEnglJMed1992 327 669 677ISIS 4 Lancet1995 345 669 685HOPE NEnglJMed2000 342 145 153 ACEI治疗不同类型冠心病 AIREn 2 006明显心力衰竭 ISIS 4n 58 050 HOPEn 9 541 SAVEn 2 231心功能不全 急性心肌梗死 心功能不全 心力衰竭 急性心肌梗死 冠心病 糖尿病 1心血管危险因素 EUROPA PEACE 稳定冠心病 早期干预试验 发病时间 24 36h CONSENSUSIIGISSI3ISIS4CCS 1 晚期干预试验 发病时间 48h SAVE EF 40 AIRE 临床心力衰竭 TRACE 室壁运动评分 EF 35 SMILE 前壁心肌梗死 未溶栓 ACEI用于MI的循证医学证据 ACEI治疗使心梗后患者的总死亡率降低26 FlatherMD etal Lancet 2000 355 1575 1581 26 晚期干预 SMILE试验 ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降低43 晚期干预 AmHeartJ 2006 152 3 470 477 时间 天 生存概率 ACEI 安慰剂 ACEI用于AMI患者的建议 类适应证 证据水平A AMI最初24h内的高危患者 心力衰竭 左室功能异常 无再灌注 大面积心肌梗死 AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用 07中国ACEI专家共识 中华心血管病杂志 2007年2月35卷2期 P97 106 ACC AHA2007STEMI指南 更新版 二级预防 ACEII类推荐 所有左室射血分数 LVEF 40 以及患有高血压 糖尿病或慢性肾病的STEMI患者 均应开始并持续应用ACEI 除非有禁忌证 证据等级 A 非低危患者 低危定义为LVEF正常 心血管危险因素控制良好 已接受血运重建 患者应开始并持续应用ACEI 证据等级 B ARBLVEF 40 的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时可应用ARB I A 高血压患者不能耐受ACEI时可使用ARB可获益 I B 收缩障碍性心衰患者可考虑联合应用ACEI和ARB IIb B Circulation 2008 117 296 329 07ACC AHAUA和NSTEMI指南推荐二级预防 伴有心衰 左室功能不全 LVEF 40 高血压 糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必须长期使用ACEI I类推荐A级证据 ARB用于伴有心衰或LVEF 40 且不能耐受ACEI的UA NSTMI患者出院后二级预防 I类推荐A级证据 Andersonetal JACCVol 50 2007 e1 157 EUROPA HOPE PEACE研究荟萃分析 ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险 DagenaisGR etal Lancet 2006Aug12 368 9535 581 8 ACC AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病 CAD 二级预防指南 2006update SmithSC etal Circulation 2006 113 2363 2372 ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药ARB仅作为ACEI不耐受时的替代 2007中国慢性稳定性心绞痛指南 指南改善预后的药物治疗建议 所有冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益 指南中并未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物 中华心血管病杂志 2007 35 3 195 ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议 中华心血管病杂志 2007年2月35卷2期 P97 106 类适应证 伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证如高血压 心肌梗死病史 糖尿病或慢性肾病的患者 证据水平A 07中国ACEI专家共识 ACEI 冠心病治疗的全程用药 危险因素 高血压 血脂异常 粥样硬化 冠状动脉斑块形成 MI 心衰 左室功能紊乱 心肌重构 内皮功能紊乱 CONSENSUS 1987V HeFTIandII1991SOLVD treatment1991 SOLVDprevention1991 ISIS IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI 31994SMILE1995 死亡 斑块破裂 QUIET2001HOPE2000EUROPA2003PEACE2004 ASCOTADVANCE ONTARGET主要终点事件 NEnglJMed2008 358 15 ONTARGET NEnglJMed2008 358 1615 1616 血管紧张素转换酶抑制剂在心血管疾病中地位是至关重要的 社论JohnJ V McMurray M D Yusuf等人报道了正在进行中的单独使用替米沙坦以及联合使用雷米普利的全球大规模临床试验 ONTARGET 本期刊发表的这篇文章对于临床实践具有重要的意义 它不但解释了试验设计 管理和分析的复杂性 并且解释该试验以同样的方式比较新的治疗方案和已被认可的治疗方案 作为第四大型的对照研究 ONTARGET研究证实 毋容置疑 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 在降低致死和非致死性心血管事件方面并不优于血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ONTARGET研究的启示 与以往其他研究一样 ONTARGET再次证明ARB并不能超越ACEIACEI仍然是心血管高危患者治疗的金标准 因而在治疗高危心血管病及糖尿病患者时 应首选足量的ACEI进行治疗 对不能耐受ACEI的患者 大约占10 25 使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效 替代 取代 BloodPressure dependentandIndependentEffectsofAgentsThatInhibittheRenin angiotensionSystem BloodPressureLoweringTreatmentTrialists Collaboration JHypertens 2007 25 951 958 BPLTTC 降压治疗试验协作组 CAMELOTDIAB HYCAREUROPAHOPEPART2PEACEPROGRESSSCAT CHARM AddedCHARM AlternationCHARM PreservedIDNTRENAALSCOPEVal HEFTLIFEVALUE AASKALLHATANBP2CAPPPSTOP2UKPDSABCD H ABCD N JMIC B ACEI 17项 ARB 9项 JHypertens 2007 25 951 958 2007BPLTTC最新荟萃分析结果 JHyperten 2007 25 951 8 ACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于ARB 相对其它降压方案 独立于降压作用以外的冠心病事件风险 p 0 002 ARB是否增加心梗 MartinH StraussetalCirculation 2006 114 838 854 ARB11项研究的荟萃分析结果 AT1 AT2 VasodilatationNORelease AT4 血管扩张抗增殖凋亡心脏肥大 AT2和AT4如何 ARB的机制受到挑战 血管紧张素 II 血管收缩炎症肥厚 PAI 1释放 AT3受体 作用目前知之甚少 MartinH StraussetalCirculation 2006 114 838 854 ARB与ACEI相比显著增加PAI 1的释放 85名高血压糖尿病患者治疗12周 FogariRetal AmJHypertens 2002 15 316 20 P 0 028培哚普利与安慰剂相比 PAI 1ng dl 10 10 5 0 5 培哚普利4mg 氯沙坦50mg 培哚普利4mg 氯沙坦50mg 4 ACEI与ARB对tPA的不同作用 血管紧张素原 血管紧张素I 激肽原 ACE 失活性 无活性的肽 血管紧张素II 肾素 PAI 1 NO 缓激肽 NO t PA ACEI对纤溶平衡系统的作用 ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用 肽链内切酶 血管舒张抗增殖 无活性肽 Ang 1 7 AT 1 7 受体 ACE ACE 血管紧张素原 肾素 血管紧张素I AngII AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌 血管舒张抗增殖凋亡 血管完整性PAI 1 血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF 无活性肽 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BKB2受体 关于Ang 1 7 是血管紧张素家族重要成员之一来源于AngI和AngII 被ACE降解失活ACEI通过两条途径使Ang 1 7 升高ACEI抑制Ang 生成Ang 可以使Ang 转化为Ang 1 7 而增加Ang 1 7 生成ACEI抑制ACE而减少Ang 1 7 的降解有血管扩张 保护内皮 抑制血管平滑肌细胞增殖 调节水钠平衡作用与缓激肽 BK 在血管保护方面有协同作用 中国心血管杂志 2005 l0 1 60 62 小结 ACEI在冠心病治疗方面具有充分的循证证据权威指南均推荐ACEI是冠心病患者的基石用药 ARB仅为ACEI不耐受时的替代ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用 内容提要 ACEIvsARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略关注冠心病患者的肾功能 07欧洲高血压指南 心血管危险分层 SBP 收缩压 DBP 舒张压 CV 心血管 HT 高血压 OD 亚临床器官损害 MS 代谢综合征 冠心病的患者属于极高危患者 JHypertens2007 25 6 1105 87 07欧洲高血压指南 冠心病患者起始即需联合降压 极高危患者的目标血压应至少小于130 80mmHg极高危患者优选2种降压药物联合作为初始降压方案以期血压尽早达标在许多情况下某些药物无论作为起始治疗又或作为联合治疗的一部分均优于其他药物 JHypertens2007 25 6 1105 87 07欧洲指南对联合用药的推荐 噻嗪类利尿剂 ACE抑制剂 阻滞剂 血管紧张素受体拮抗剂 钙拮抗剂 阻滞剂 ACEI CCB ACEI 利尿剂 降压达标 降低长期心血管风险 JHypertens2007 25 6 1105 87 JHypertens 2007 25 6 1105 87 2007欧洲高血压指南中国ACEI专家共识 共同推荐 联合ACEI是优选的降压方案之一 中华心血管病杂志 2007年2月35卷2期 P97 106 AvoidingCardiovascularEventsthroughCOMbinationTherapyinPatientsLIvingwithSystolicHypertension在收缩性高血压患者中联合降压治疗预防心血管事件的临床试验 KennethJamerson1 GeorgeLBakris2 BjornDahlof3 BertramPitt1 EricJVelazquez4 andMichaelAWeber5代表ACCOMPLISH研究人员 ACCOMPLISH 设计 B 受体阻滞剂 a 受体阻滞剂 可乐定 袢利尿剂 14天 第1天 第1月 第2月 5年 筛选 氨氯地平5mg 贝那普利20mg 随机化 贝那普利40mg 氢氯噻嗪12 5mg 贝那普利40mg 氢氯噻嗪25mg 自由增加降压药物 第3月 自由增加降压药物 氨氯地平5mg 贝那普利40mg 氨氯地平10 贝那普利40mg 苯那普利20mg 氢氯噻嗪12 5mg 滴定治疗直至血压 140 90mmHg 糖尿病患者或肾功能不全患者 130 80mmHg ACCOMPLISH 初始联合治疗获得罕见的血压控制率 37 2 37 9 血管紧张素转换酶抑制剂 氢氯噻嗪N 5 733 控制率 血管紧张素转换酶抑制剂 钙离子拮抗剂N 5 713 10 20 30 40 50 60 70 80 90 随访30个月时P 0 001 血压控制定义为 140 90mmHg 主要和其他终点 复合CV发病率 死亡率主要血管成形术CV硬终点 CV死亡 非致死性心梗 非致死性中风 全因死亡 主要终点发生率 基于3 24 2008的统计分析 Intent to treatpopulation 危险比 95 0 80 0 72 0 90 0 79 0 68 0 92 0 80 0 68 0 94 0 90 0 75 1 08 FavorsCCB ACEI FavorsACEI HCTZ 2008年3月初步结果 首次出现心血管事件发病 病死时间 days 累积事件发生率 0 00 0 02 0 04 0 06 0 08 0 10 0 12 0 14 0 16 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 主要终点事件生存曲线分析 危害比 95 可信区间 0 80 0 72 0 90 危险性降低20 p 0 650 526 0 0 0 2 血管紧张素转换酶抑制剂 氢氯噻嗪 血管紧张素转换酶抑制剂 钙离子拮抗剂 2008年3月初步结果 冠心病合并高血压患者属极高危患者极高危患者应优选2种降压药物联合作为初始降压方案 以期血压尽早达标联合ACEI是冠心病患者优选的降压方案 小结 内容提要 ACEIvsARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略关注冠心病患者的肾功能 冠心病治疗仅仅关注降压和心血管保护足够吗 研究结果显示 73 7 的冠心病患者伴有不同程度肾功能不全 HaoLiu etal HeartVessels 2007 22 223 228 GFR 90ml min 1 73m2 GFR 60ml min 1 73m2 CKD GFR60 90ml min 1 73m2 73 7 研究结果显示 不同类型的冠心病患者CKD的患病率有显著性差异 HaoLiu etal Vessels 2007 22 223 228 准确评估肾功能指标 GFR还是血清肌酐 估算GFR ml min 估算GFR 血清肌酐 血清肌酐 mmol L 年龄 KampmannJetal ActaMedScand1974 196 517 20 40岁以后 GFR几乎是呈线性下降的 肾脏病膳食改良试验MDRD方程 eGFRGroup JASN 17 2937 2944 2006 适合中国人群的MDRD简化方程 c eGFR ml min 1 73m2 175 Pcr 1 234 age 0 179 0 79iffemale MDRD简化方程 eGFR ml min 1 73m2 186 Pcr 1 154 age 0 203 0 742iffe