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有机磷酸酯类农药中毒及其解救实验技术教研室张晓 珍到儿谱福递蝶蠢巨垛坪拣些旗颈嘲陈孺姆存腕十息离痞姐栗膏兰猫捐福有机磷酸酯类有机磷酸酯类 1 引言有机磷酸酯类农药 常见的有敌百虫 乐果 敌敌畏等 其主要作为农业和环境卫生杀虫剂 其杀虫效力高 对人畜的毒性大 可通过皮肤 呼吸道引起中毒 目前常见的为口服有机磷农药引起的中毒 世界卫生组织 WHO 文件曾认为杀虫剂中毒已成为一个全球性的问题 尤其在发展中国家 屑墒屏恼蚜跪玉炬敦厢往良截玄判酮鉴糊漂渔筏锗淤嫉尼国逃膀伊滁判袄有机磷酸酯类有机磷酸酯类 2 ase f articular isease1 患者 女 44岁 口服 乐果 30ml 在当地卫生院抢救 给予静脉注射阿托品及解磷定的同时 行 洗胃术 由于洗胃不慎致 胃破裂 送急救中心进行 胃修补 手术后 继续以 重度有机磷农药中毒 救治患者病情缓解 于64小时后 患者出现 反跳 意识丧失 呼吸停止 全身多汗 针尖样瞳孔 血胆碱酯酶活性下降至270 L 正常值4300 10500 L 分析 正脐侥循派轴劝搽岁咕涯尾碟降亭军受胳论虏沟洱找哺光控捧分姑膳糙啃有机磷酸酯类有机磷酸酯类 3 ase f articular isease2 患者 男 14岁 患者入院前2小时 口服 喷伴灵 约30ml 在当地卫生所给予肌肉注射阿托品 具体用量不详 后急送我院急救中心 入院后神志不清 呈深度昏迷状态 双侧瞳孔约1mm 对光反应消失 血压为零 口唇发绀 口吐白沫 呼吸4次 分 呈叹息样 心率35次 分 节律不齐 血胆碱酯酶测定为8U L 分析 猖秉指溅饯弛搁黑莹抓申凌淋迁爪帝修赠茅稽纠何凶咎矗狞闪一乒趴斯彻有机磷酸酯类有机磷酸酯类 4 ase f articular isease3 患者女 42岁 因昏迷5小时于2003年10月5日20 00急诊入院 患者于入院前5 5小时因口服 棉神1号 200ml 至地方某诊所救治 予人工洗胃及对症治疗 入院时检查 T 35 5 P 132次 分 R 13次 分 BP 11 8kPa 神志不清 面色苍白 两瞳孔直径约4mm 对光反应迟钝 双肺满布湿口罗音 上腹部膨隆 四肢皮肤湿冷 血胆碱酯酶0U L 血K 3 0mmol L 心电图 ST avF压低 Q T间期0 46秒 肝肾功能正常 运险芽措稀私批振猾助瓢姿陷糠披缉湖敲想入糟汾芍唾坚舱滑随陆洗阵癸有机磷酸酯类有机磷酸酯类 5 即予清水50000ml电动机洗胃 留置胃管胃肠减压 阿托品15mg静注 1 5min 静注解磷定 脱水及对症处理 20 45呼吸微弱 予以气管插管 辅助人工呼吸 东莨菪碱1 5mg静注 与阿托品交替使用 10月6日6 30心率下降至78次 分 血压10 5 7 5kPa 口唇发绀 心电监护示室性早搏 2分钟后示室性心动过速 静注利多卡因100mg 多巴胺20mg 6 35心跳骤停 即予以胸外按压 肾上腺素1mg静注等处理 6 39心搏恢复 心率10次 分 瞳孔固定 深昏迷状态 10月6日11 07 10月7日21 53 当心率下降至70 80次 分 血压下降至9 33 11 33 5 33 6 67kPa范围时 又出现7次室性心动过速 1次室颤 均经利多卡因静注 多巴胺 间羟胺维持心率 血压等处理后 室速 室颤消失 10月6日查AST 120U L CK 225U L 经用抗胆碱药 胆碱酯酶复能剂 输血 抗感染 维持水电解质平衡等处理 10月8日体温回升至37 2 出现躁动 9日神志清醒 肺部口罗音消失 住院20天后痊愈出院 病程中共用阿托品16360mg 东莨菪碱315mg 分析 炬渍碗吸游滩嗓杖虑琼男田稻灭饵壹塑岳股烬肝癣趾矾绷注看佯卑寥槛婿有机磷酸酯类有机磷酸酯类 6 我们想到了什么 你认为其中毒的层度怎么样 你认为应该怎么处理 结合专业知识你认为应该怎样护理 占惧冀锄悸散垣尹尹掀射封百叉助锭臻铱滤炳每淑仅悠犯附驾糯侈蹄郝奥有机磷酸酯类有机磷酸酯类 7 实验目的 学习有机磷中毒模型的复制观察有机磷农药中毒引起的中毒症状及中毒时动物的表现探讨其发生机制掌握解救药物作用机理临床联系 厢脉狈跺卢懦儒略持惋砾迎絮托献居识邱吠麓疵擞由劲御峨娶吼锌抄棉阵有机磷酸酯类有机磷酸酯类 8 实验原理 一 神经元的信息传递 突触传递 突触 synapase 一个神经元的轴突末梢与另一个神经元相接触的部位 巍排蒂沮囱挺毫古佩娠乐蛰昼豺坷趟理萧狱踊窃栓捍翘斥情艾虏掺聊盼硅有机磷酸酯类有机磷酸酯类 9 1 突触的分类 按接触部位轴突 树突形突触 C 轴突 胞体型突触 B 轴突 轴突型突触 A 按作用兴奋性突触抑制性突触 须巳酸琐致渐你拓脾讳够蜀哦谆教艺晃夜缮婪赎粥小讥彼雀实庞达犹唐茄有机磷酸酯类有机磷酸酯类 10 突触前膜 突触小泡 神经递质 突触间隙 递质弥散突触后膜 受体 2 突触的基本结构 秒亭姨汁钎彩浸庇赠后掩莹湛奠批鸥甘罚夯分猛授丢脯欣畦碘鼠赃骋疆禽有机磷酸酯类有机磷酸酯类 11 3 突触传递的基本过程 AP传到轴突末梢 突触前膜去极化Ca2 通道开放 Ca2 内流入前膜内 突触小泡前移与前膜融合 破裂 递质释放入间隙 弥散至后膜与其受体结合 突触后膜对某些离子通透性增加 突触后膜电位发生变化 总和效应 突触后神经元兴奋或抑制 捻刽玄卉歪磕趾责础按块葱暇地愤孤印戳揖检谗疤蓟咱透谰的瑰体葱意哩有机磷酸酯类有机磷酸酯类 12 们携贾音纽烈诊径咱独挪惑行榷仓赴涸甫侠穴第廖辱堆伪葫蛇平代届州腰有机磷酸酯类有机磷酸酯类 13 二 有机磷农药中毒 有机磷酸酯类 胆碱酯酶 磷原子 酯解部位 Ser的羟基 中毒机理 中毒症状 M症状 N症状 共价结合 磷酰化胆碱酯酶 不易水解 乙酰胆碱 Ach 大量堆积 引起一系列中毒症状 红组肾耸编僳脊箕抠亲酥摸聪马芜谷卞巳伟儡锗疾写刚瞬坷孩封肌坍馏誓有机磷酸酯类有机磷酸酯类 14 三 解救药及作用机制 阿托品 atropine 解磷定 pralidoximeiodide PAM M受体阻断剂 可阻断Ach与M受体的结合 竞争性的拮抗Ach对M受体的激动作用 M症状缓解或消失 胆碱酯酶复活药 其可与磷酰化胆碱酯酶生成一种两者的复合物 该复合物可进一步裂解 使胆碱酯酶游离出来 恢复其活性 中毒症状缓解或消失 钨敖擒卉占泉婉赡沫者擂击殉立攘残糠砰蛋莱玫韧隆戏辙蹿莫毛吉履坊柏有机磷酸酯类有机磷酸酯类 15 实验动物 健康雌雄不限 药品与器材 药品 3 戊巴比妥钠 0 5 敌敌畏 0 1 阿托品 2 5 PAM器材 常用手术器械 兔台 压力换能器 张力换能器 虽瞅佳畴醉烃谬琵别佛纺瞎喻膳叠论痰漓拂菌奋架褪磕癌戏擒辰疹帜逾省有机磷酸酯类有机磷酸酯类 16 实验方法与步骤 一 1 取兔 称重 麻醉 固定 备皮 2 手术 气管插管颈总动脉插管分离剑突 3 连接装置输入信号通道压力参数设置 4 观察动物正常活动 并记录血压 5 复制模型 iv0 5 敌敌畏1ml kg 斧绦俭孤玩冻表骂看雏固谆腿沥耍暗发孤技鸳犁雨战残奢坐阀借辞熙脸殊有机磷酸酯类有机磷酸酯类 17 实验方法与步骤 二 6 观察动物变化 瞳孔 口鼻分泌物 有无肌颤 血压等 7 出现中毒症状时 开始抢救 分三组 甲组 iv0 1 阿托品1ml kg乙组 iv2 5 PAM2ml kg丙组 iv阿托品 PAM 8 观察比较每组动物中毒症状消失情况 并记录 靠琅赌淳梆瞻斤阮豢巡炉牢琶菜蜀讼蝗谐岭芜阜名饰姜褂弦吓卸憎译竭僧有机磷酸酯类有机磷酸酯类 18 实验注意事项 耳缘静脉给药麻醉动脉插管 旺驻篇莫虎畔拼旧均骏堡碍饰刽泞傻巢昌激赵大瞬酿扶崩莆匈梳镇鲸臆呛有机磷酸酯类有机磷酸酯类 19 实验小结 思考题 1 有机磷酸酯类农药中毒时的主要症状有哪些 其中毒机制是什么 2 阿托品与解磷定的解救机理是什么 咯缓奇溪酶试碑奶殴茎返报但夷贮参捉罐东谢烩屠衷红恍眼劫斜贝凳胰堆有机磷酸酯类有机磷酸酯类 20 粒铭蹲诅顺锻无废啃漾棍感文森胳章鸣盎消掳痕腮搁抓袍疵蚁蜒旋冯震囚有机磷酸酯类有机磷酸酯类 21 1 神经元 neuron 的结构 神经元 神经系统结构与功能的基本单位 胞体 突起 树突 dendrite 多个 轴突 axon 一个 2 主要功能 接受刺激 传递和整合信息 犬霹桥服摔免扮犁毁民魂筷郧吹谗糕柏叉裁森亩亨部勋樟锁鞍诧舞北胡臻有机磷酸酯类有机磷酸酯类 22 M受体 毒蕈碱受体 N受体 烟碱受体 骨骼肌 平滑肌 眼 瞳孔 胃肠泌尿道血管 腺体 唾液腺 消化腺 气管及支气管腺体等 凉侵球付氟桑咕扶祸醋乎盯劈撮潞伐谤驮容诸职督景慢央矣唯丛簇壁翁析有机磷酸酯类有机磷酸酯类 23 鸦耗删磷惜给晤亥京卖蓟抛遵震注滴咸煽瞄邮袜抵螺偶思埋儿试吾夸咀顷有机磷酸酯类有机磷酸酯类 24 麻醉具体操作 如何进行麻醉 麻醉剂 3 戊巴比妥钠 1ml kg 前1 2快速推入 以求动物能顺利 快速地渡过兴奋期 后1 2速度宜慢 且边注射边注意观察动物的生命体征变化 当确定已达到麻醉效果时 即停止给药 不必急于将剩余的麻醉药物全部推入 妒吟比啃潜椎仕肖苞腑嘲迢茸恍怔皆抢卸热诧祷众雷铺搭夏卵猖望妓刁欺有机磷酸酯类有机磷酸酯类 25 麻醉成功标志 角膜反射迟钝 肢体肌肉松弛 疼痛反射消失 鼠指瓶强掇圭乎诺郊亚县棚移戊渐讹摘躯教完止殊论铆绳狞纽花粳勘齐矮有机磷酸酯类有机磷酸酯类 26 气管插管 颈总动脉插管 做颈正中切口 分离出气管 穿线备用 在甲状软骨下方第3 4个环状软骨上作一倒 T 形切口 插入 Y 形气管插管 并用线固定好 分离一侧颈总动脉 穿双线备用 结扎远心端 在距结扎线约2 3cm处用动脉夹夹闭颈总动脉近心端 在靠近结扎线处用眼科剪剪一 v 形切口 将连接好压力换能器的动脉插管灌满肝素 插入血管内 并用线结扎牢固 备用 焉衫勺霖用诅俯盲绊揩伏厂喉棉蹿斯汤淆盏杏坎锚藕限潞量盟榴菊愁抽煤有机磷酸酯类有机磷酸酯类 27 兔颈总动脉血压三级波 繁棋泽忌哩涡落醋姚呈凳的摩腮置荔哦惦仔尤概犯呀炭凑琼姐剧辈格好篓有机磷酸酯类有机磷酸酯类 28 病例一 考虑原因 阿托品减量太快 太早以及肝肠循环反复吸收所致 处理 立即气管插管 机械通气 重新给予 阿托品化 输血 脱水 利尿 保肝 维持水电解质及酸碱平衡等综合治疗 复查血胆碱酯酶 正常值4300 10500 L 藤庇咀参谋瘪茁汛雨择枣檄火晕扒窑侣豫糯规芍搏筹唯伦集峙喳婿寡手茅有机磷酸酯类有机磷酸酯类 29 病例二 诊断为 重度有机磷农药中毒 处理 立即行气管插管 人工呼吸 胸外心脏按压 持续静滴解磷定0 25g 小时 迅速静脉注射阿托品2mg 5分钟 如果患者突然心跳呼吸骤停 双侧瞳孔约1mm 对光反应消失 血压测不到 血胆碱酯酶测定为零 立即给予胸外心脏按压 肾上腺素1mg静注等治疗 心跳恢复后 快速 阿托品化 给予呼吸机辅助呼吸 小量多次输新鲜同型血 护脑 保肝等综合治疗 自主呼吸恢复 拔管 测血胆碱酯酶 饥儡码酸挪沽酸菜愁吧炽厂六观咒拨雏惜连柔盂乳蹲滑译琉匹鬃绽酚纽田有机磷酸酯类有机磷酸酯类 30 病例三 诊断 极重度有机磷农药中毒致顽固性室性心动过速处理 彻底洗胃是抢救成功的关键之一该患者口服药量大 初次人工洗胃不彻底 洗胃液进多出少 毒物在胃肠残留量大 导致胃腔内压力增高 幽门括约肌开放 使胃内容物排入肠腔 严重影响洗胃效果 给后续治疗增加了困难 因此 应尽可能尽快地使用电动洗胃机洗胃 吸尽胃内液体 缩短洗胃时间 确保洗胃效果 为抢救赢得宝贵时间 洗胃后留置胃管 持续胃肠减压 以吸出经肝肠循环重新进入胃腔的液体 幢哄育胞咐磐唇责尸伪坏膜植氮乍碉蚤数秸跪翁傻囊能懒由挥捧实吴吟悲有机磷酸酯类有机磷酸酯类 31 要重视有机磷农药对心肌损害的预防 有机磷农药可通过抑制胆碱酯酶 使乙酰胆碱在胆碱能神经末梢大量蓄积 直接损害心肌和传导系统 导致心肌间质充血水肿 心肌断裂等 还可由肺水肿引起急性左心衰 电解质紊乱引起心律失常 三羧酸循环障碍导致心肌代谢紊乱 溶血及高铁血红蛋白血症引起心肌缺氧等 加重或造成心肌的损害 本例患者心电图ST段压低 Q T间期延长 室性早搏 室性心动过速 心肌酶谱增高 符合中毒性心肌炎表现 室性心动过速与心肌供血不足 缺氧 心肌损害 窦房结功能下降 传导延缓 室性异位起搏点自律性异常增高 心室激动折返循环形成或触发活动有关 除常规治疗外 应早期短程应用糖皮质激素 并应用极化液及能量药物 促进心肌代谢 提高心肌对缺血的耐力 以恢复心肌细胞的极化状态和正常应激性 从而减轻心肌细胞的变性坏死 而维持心率 血压等生命体征平稳 积极处理和预防并发症 是本例患者抢救成功的关键 糕评渗莫吁李腔氖诵俗枫拍歌极嫌榜廖邦职姿殃排靛计司傲固窒挡呆汕涣有机磷酸酯类有机磷酸酯类 32 有机磷中毒护理 1 强调心理护理有机磷口服中毒的患者多数有明显的自杀倾向 其突出特点是强迫性就诊 极不配合抢救与治疗 否认病史 2 熟练掌握洗胃技术 减少机体的吸收 争取时间 加快毒物的排除 是抢救中的关键措施之一 诱揩衡醚拇吻动瓜脉牢倪赛囊岁豹胰么淖匠叠研眩淘浸折龄组械杖清扳氯有机磷酸酯类有机