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精品文档云阳县双龙镇卫生院住 院 病 案 首 页 病案号：医疗付款方式： 第 次住院 住案号： 姓名 性别1男 2女 出生 年 月 日 年龄 婚姻 1未 2已3离4丧职业 出生地 省（市） 县 民族 国籍 身份证号： 工作单位及地址： 电话 邮政编码 户口地址： 邮政编码 联系人姓名 关系 地址 电话 入院日期 年 月 日 时 入院科别 病室 转科科别 出院日期 年 月 日 时 出院科别 病室 实际住院 天门（急）诊诊断 门急诊医生 入院时情况：1危2急3一般入院诊断： 入院后确认日期 年 月 日出 院 诊 断出院情况ICD-101治愈2好转3未愈4死亡5其他主要诊断：其它诊断：医院感染名称：病理诊断：损伤、中毒的外部因素：药物过敏： HBsAG HCV-AB HIV-AB 0未做 1阴性 2阳性诊断符合情况 门诊与出院 入院与出院 术前与术后 临床与病理 放射与病理 0未做1符合2不符合 3不肯定 抢救_成功_次科主任 主(副主)任医师 主治医师 住院医师进修医师 研究生实习医师 实习医师 编码员病案质量 1甲 2乙 3丙 质控医师 质控护士 日期： 年 月 日手术、操作编 码手术、操作日 期手术、操作名称手术操作名称麻醉方式切口愈合等级麻醉医师术 者I助助住院费用总计（元）: _床费_护理费_西药_中成药_中草药_放 射_化 验_输氧_输 血_诊疗_手 术_接生费_检 查_麻 醉_婴儿费_陪床费_其他_、_、_尸检 (1.是 2.否) 死亡日期_年_月_日_时_分手术、治疗、检查、诊断为本院第一例 (1.是 2.否)随诊 (1.是2.否) 随诊期限_周_月_年_示教病例 (1.是2.否)血型 (0.未知1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它) Rh (1.阴2.阳)输血反应 (1.有2.无3.未输)输血品种 1.红细胞 单位 2.血小板 袋 3.血浆 ml 4.全血 ml 5.其它ml说明：医疗付款方式 1、社会基本医疗保险（补充保险、特大病保险） 2、公费医疗3、大病统筹 4、商业保险 5、自费医疗 6、其它。 凡可由计算机提供住院费用清单的，住院首页中可不填。欢迎您的下载，资料仅
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