儿童化脓性脑膜炎PPT课件.ppt

化脓性脑膜炎 嘉兴市第一医院儿科陈智清 PurulentMeningitis 1 目的要求 一 熟悉小儿化脑常见病原菌 二 了解小儿化脑的发病机理和病理 三 掌握小儿化脑的临床表现 常见并发症 四 掌握本病的诊断要点与鉴别诊断 五 掌握本病的治疗措施和并发症的治疗 2 病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗 3 病因学 4 特殊人群中致病菌 3个月以下幼婴 营养不良 免疫缺陷者易发生大肠杆菌 葡萄球菌 甚至绿脓杆菌等感染 5 病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗 6 脑膜为主的炎症病理 蛛网膜 软脑膜炎症 脓性渗出物 弥漫性脑水肿 闭塞性小血管炎 7 脑和脊髓的侧面模式图 8 并发症及后遗症的病理学 硬膜下积液 积脓 脑室膜炎 抗利尿激素异常分泌综合征 脑积水 交通性或非交通性 各种神经功能障碍 失听 视力减退 智低 瘫痪 癫痫等 病理 9 脑 脑膜 颅骨的结构关系 10 硬膜下积液 积脓 脑积水 非交通性 交通性 脑室膜炎 各种神经功能障碍 11 侧脑室 室间孔 第三脑室 中脑导水管 第四脑室 正中孔侧孔 蛛网膜下腔 脉络丛 脉络丛 脉络丛 蛛网膜粒 静脉窦 静脉 动脉 动脉 动脉 脑脊液循环图 12 颅底汇集诸多颅神经 13 病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗 14 15 病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗 16 早期诊断 早期治疗 任何发热 伴惊厥 意识障碍 颅压高或脑膜刺激征 而原因不明者 均应考虑此病 注意幼婴 新生儿 不规则治疗后患儿的不典型表现 脑脊液检查是确诊的主要依据常规检查 压力 外观 白细胞数 糖 生化检查 糖 蛋白 氯化物寻找病原菌 涂片Gram s或美兰染色 培养 药敏 诊断 17 化脑CSF的改变特征 早期糖降低 外观脓性 涂片和培养找到致病菌 WBC显著增高且分叶核为主 蛋白明显增高 结脑CSF的改变特征 糖降低 外观毛玻璃样 蛋白明显增高 WBC轻度增高且单核为主 薄膜涂片和培养找到致病菌 18 病脑CSF的改变特征 外观清亮糖正常WBC正常或轻度增高 且单核为主蛋白轻度增高找不到致病菌特异性抗体 19 与其他脑膜炎鉴别 病毒性脑膜 脑炎 感染中毒症状不突出 CSF改变 结核性脑膜炎 亚急性起病及缓慢进展 CSF 脑外结核灶 PPD 20 病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗 21 硬膜下积液1 1岁内婴儿较多见2 约15 45 可发生 加无症状者发病可高达85 90 3 化脑在治疗48 72小时后 体温不降 意识障碍 惊厥或颅高压症状无好转 甚至进行性加重 首先应怀疑本病可能 4 可做颅骨透照试验 CT协助诊断 硬膜下穿剌可直接确诊 穿剌液 2ml 蛋白定量 0 4g L可确诊为硬膜下积液 积液涂片找细菌同时送细菌培养 22 颅骨透照试验 正常透照 硬膜下积液透照 23 5 硬膜下积液可能发生机理 脑膜炎时 血管通透性 血浆成份渗出 硬脑膜下腔 脑膜及脑的表层小静脉 尤其穿过硬膜下腔的桥静脉发生炎性血栓 导致渗出和出血 局部渗透压 水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液 24 脑室管膜炎 多见于诊断治疗不及时的婴儿 是造成严重后遗症的重要原因 病情危重 治疗困难病死率和致残率高 在强力抗炎治疗中发热不退 惊厥频繁 意认障碍不改善 进行性颈强直甚至角弓反张 脑积液持续异常 脑室穿剌 穿剌液检查 1 菌检阳性与腰穿液结果一致 2 脑室液WBC 50 106 L 糖 1 6mmol L 或蛋白 0 4g L 可确诊 25 抗利尿激素异常分泌综合症 炎症剌激垂体后叶致抗利尿激素分泌过量 引起低钠血症和血浆低渗透压 可致脑水肿加剧 发生惊厥和意识障碍 也可因低钠血症直接引起惊厥 26 脑积水非交通性脑积水 梗阻性脑积水 炎症渗出物粘连堵塞脑室内流出通道 如导水管 第 脑室孔或正中孔等狭窄处 引起的脑积水 交通性脑积水 因炎症破坏蛛网膜颗粒 或颅内静脉窦栓塞至脑积液重吸收障碍 告成的脑积水 临床 可出现烦躁不安 嗜睡 呕吐 惊厥 头颅进行性增大 骨缝分离 前囟扩大饱满 头颅破壶音和头皮静脉扩张 27 各种神经功能障碍 由于炎症波及耳蜗迷路 10 30 的患儿并发神经性耳聋 其他智力低下 癫痫 视力障碍和行为异常等 28 病因学病理与发病机理临床表现诊断与鉴别诊断并发症及后遗症治疗 29 治疗 抗生菌治疗1 用药原则 选择对病原敏感 可穿透血 脑屏障 在脑脊液中达到有效浓度的杀菌药物 应尽早 足量 联合 足够疗程和静脉给药 用药时注意药物间相互作用及毒副作用观察 30 2 病原菌明确前的抗生素选择 选择对肺炎链球菌 脑膜炎球菌和流感嗜血杆菌三种常见致病菌均有效抗生素 选择的抗生菌有 头孢三代 头孢噻肟200mg kg d 或头孢曲松100mg kg d 疗效不理想可联合使用万古霉素40mg kg d 对 内酰胺类药物过敏的可选用氯霉素100mg kg d 31 3 病原菌明确后的抗生素选择 肺炎链球菌 半数对青霉素耐药 应续用病原菌未明时抗生素 如对青霉素敏感改用青霉素20 40万u kg d 脑膜炎球菌 目前该菌多数对青霉素敏感 故首先选用 耐药的选用头孢三代 流感嗜血杆菌 对敏感菌株可改用氨苄青霉素200mg kg d 耐药的选用头孢三代或氯霉素 32 其他 金黄色葡萄球菌参照药敏选用乙氧奈青霉素 万古霉素或利福平等 革兰氏阴性杆菌除考虑三代头孢外 可加用氨苄青霉素或氯霉素 33 4 抗生素疗程 肺炎链球菌和嗜血杆菌脑膜炎 静脉滴注有效抗生菌10 14天 脑膜炎球菌7天 金黄色葡萄球菌应21天以上 有并发症适当延长 34 二 肾上腺皮质激素的应用 应用原理 1 细菌释放大量内毒素 抗生素使用迅速杀死致病菌后内毒素释放尤为严重 可促进细胞因子介导的炎症反应 加重脑水肿和中性粒细胞浸润 使病情加重 2 肾上腺皮质激素可抑制多种炎症因子的产生 可降低血管通透性 减轻脑水肿和颅内高压 常用地塞米松0 6mg kg d分4次静注 连用2 3天 35 其它 脑室膜炎 侧脑室穿刺注药 慎重 脑积水 腹腔 胸腔分流装置 癫痫 抗癫痫药物 36 小儿化脓性脑膜炎的常见病原菌 化脓性脑膜炎的主要临床表现 3月以下幼婴儿化脑的表现特征 化脑的主要并发症 发生机理 临床表现 化脑治疗原则及常见病原菌抗生素的选择 复习要点 37 由化脓性细菌引起的急性颅内感染 病变部位主要在脑膜 蛛网膜和软脑膜 临床主要表现发热 反复惊厥 意识丧失 颅压增高 脑膜刺激征 及脓性脑脊液 迄今病死率 5 15 和后遗症发生率高 幸存者中1 3有后遗症 主要发生于婴幼儿 年龄越小 预后越差 对本病的几点基本认识 38 复习题 1 化脓性脑膜炎最常见的感染途径是 A 血性感染B 淋巴感染C 直接感染D 周围感染E 嗅神经 39 2 化脓性脑膜炎最可靠的诊断依据是 A 急性高热 惊厥 昏迷B 剧烈头痛 喷射性呕吐C 脑膜刺激征D 脑脊液中细胞数明显增高E 脑脊液中检出化脓性细菌 40 3 婴儿化脓性脑膜炎时脑膜刺激征不明显是因为 A 脑膜炎症反应轻B神经系统发育不完善C 机体反应差D 囟门未闭所起的缓冲作用E 颈部肌肉不发达 41 4 化脓性脑膜炎治疗中 哪项错误 A 选用毒性小 疗效高 对病原体敏感的杀菌剂B 致病菌未明确时 宜选用两种抗生素C 选用容易透过血脑屏障的抗生素D 急性期宜静脉使用抗生素E 用药至体温正常后停药 4