泌尿、男生殖系统外科检查和诊断精品课件.ppt

泌尿 男生殖系统外科检查和诊断 1 总论 泌尿外科学是专门研究和处理男性泌尿生殖道和女性泌尿道以及肾上腺外科疾病的学科 2 第一节泌尿 男生殖系统外科疾病的主要症状 泌尿外科疾病的症状分为四类 1 与男性泌尿生殖道或女性泌尿道直接有关 如血尿等 2 与其他器官系统的相关症状 恶心 呕吐 骨痛等 3 3 全身症状 发热 体重减轻 发热 寒战 泌尿 生殖系统感染 如急性肾盂肾炎 急性前列腺炎 急性附睾炎等 严重时可能是菌血症或败血症的表现 注意发热也有可能是泌尿系肿瘤的表现之一 体重减轻 泌尿系肿瘤 结核等特殊感染可能 若同时伴有ESR增快和RBC增多 应考虑肾肿瘤的肾外表现 4 无明显症状或体征 4 疼痛 为常见的重要症状 1 肾和输尿管痛 肾及其包膜受脊髓的胸10 腰1的感觉神经支配 上段输尿管的神经支配和肾的神经支配相类似 所以两者引起的疼痛部位类同 主要在肋脊角 有时会向同侧睾丸或阴囊放射 由肾盂输尿管连接处或输尿管急性梗阻 输尿管扩张引起的疼痛 肾绞痛 其特点是绞痛 呈阵发性 剧烈难瘾 辗转不安 大汗 伴恶心呕吐 中段输尿管梗阻 放射到左 右下腹区 类似憩室炎 阑尾炎 下段输尿管引起疼痛 膀胱刺激症状 耻骨上区不适 5 疼痛 2 膀胱痛 由于急性尿潴留所致膀胱过度扩张 疼痛发生于膀胱附近的耻骨上区域 感染时充盈加重 排尿后缓解 3前列腺痛 由于急性炎症可引起会阴 直肠 腰骶部疼痛伴放射痛 4 阴茎痛 排尿时或排尿后烧灼样5 阴囊疼痛 睾丸 附睾病变 注意睾丸扭转的诊断 6 LUTS 下尿路症状 所有排尿障碍症状的总称 包括储尿期症状和排尿期症状 前者表现为刺激症状为主 后者以梗阻症状为主 刺激症状 尿频 尿急 尿痛 梗阻症状 排尿困难 尿流中断 尿储留 7 1 刺激症状 1 尿频 尿意的次数增多 严重时几分钟一次 每次仅几毫升 正常人膀胱容量男性约400ml 女性约500ml 成人日间排尿5 6次 夜间0 1次 2次 每次尿量200 300ml 常见原因 尿频的原因是多样的 如炎症 BPH 结石等等 炎性水肿或膀胱顺应性降低 膀胱容量减少 膀胱排空障碍导致持续性尿储留 有效容量减少 8 1 刺激症状 2 尿急 有尿意即迫不及待地要排尿而难以自控 原因也是多样的 炎症 BOO 膀胱出口处梗阻 焦虑等 3 尿痛 排尿时感到尿道疼痛 可以发生在尿初 排尿中 尿末或排尿后 排尿开始 尿道病变 排尿结束 膀胱病变 尿频 尿急 尿痛常同时存在 三者和称为膀胱刺激征 9 2 梗阻症状 1 排尿困难 膀胱以下尿路梗阻所致 常见前列腺增生 排尿踌躇 排尿开始时间延迟 排尿费力 排尿借助腹部肌肉完成 BOO或逼尿肌不稳定 排尿不尽感 排尿后仍感有 尿线无力 分叉 双股或散射状 变细 滴沥 排尿终末出现的少量尿液自尿道口滴出 10 2 梗阻症状 2 尿流中断 大多是膀胱结石在颈部形成球状活塞 阻断排尿过程而引起 也可见于前列腺增生 侧叶增大间歇性梗阻 不自主的出现尿流中断 体位改变后继续 反复出现 3 尿潴留 分急性 膀胱出口以下尿路严重梗阻 前列腺或尿道狭窄 和慢性 膀胱颈部以下尿路不完全梗阻或神经源性膀胱 两种 11 尿潴留 三 尿潴留 膀胱充满尿液排不出来急性和慢性 突然发病 膀胱涨满患者异常痛苦膀胱出口以下严重梗阻 前列腺或尿道狭窄 长期排尿困难的结果 患者无明显痛苦 但是通常易导致肾功能损害不完全梗阻或神经源性膀胱 12 3 尿失禁 尿不能控制而自行流出 分四种类型 真性尿失禁 又称持续性尿失禁 指尿液连续从膀胱或泌尿道瘘中流出 膀胱呈空虚状态 真性尿失禁 尿道括约肌损伤 尿液持续流出 膀胱空虚 外伤 手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤 多见于妇科手术 产伤所致的膀胱阴道瘘 前列腺手术引起的尿道括约肌损伤 先天性异位输尿管开口于尿道 阴道或外阴前庭 假性尿失禁 又称充盈性尿失禁 膀胱过度充盈 膀胱功能完全失代偿 尿液溢出 尿液滴沥不尽 常见于BPH 尿道狭窄 神经原性膀胱等 13 3 尿失禁 急迫性尿失禁 严重的尿频 尿急而膀胱不受意识控制而发生排空 可能由于膀胱的不随意收缩引起 通常继发于膀胱炎 神经源性膀胱以及重度膀胱出口梗阻 压力性尿失禁 腹压突然增高时 尿液不随意的流出 由于膀胱和尿道之间解剖关系改变 压力不等 膀胱压力高没有相应的尿道阻力增加 产生遗尿 多产妇 绝经后 前列腺切除 14 4 遗尿 漏尿 尿液不经尿道口 而是绕过尿道括约肌由瘘口流出 常见膀胱阴道瘘 先天性异位输尿管开口等等 注意与尿失禁的鉴别遗尿 尿失禁发生在患者睡眠时 属于不自主行为 3岁属于正常 3岁 6岁 需要检查 15 尿液改变 1 尿量 正常成人每日尿量1000 2000ml 24h 无尿 少于100ml 24h 少尿 少于400ml 24h多尿 3000 5000ml以上 尿闭 完全性无尿 16 尿液改变 2 尿的观察血尿是泌尿系疾病重要的症状之一 常是一个危险信号 不应该轻易放过 尤其成年人 首先考虑是否有恶性肿瘤可能 混浊尿气尿 17 尿液改变 1 血尿定义 尿液中有红细胞 分肉眼血尿 1000ml尿中0 5 1ml血镜下血尿 3个RBC HP 18 病变部位与血尿出现时间关系 尿三杯实验 初始血尿 不常见 提示病变在尿道 一般继发于炎症终末血尿 提示病变在膀胱颈部或尿道前列腺部 多为炎症全程血尿 最常见 提示病变在膀胱和上尿路 以肿瘤可能性大 19 血尿伴有或无疼痛是区别良恶性疾病的重要因素 血尿伴随疼痛 膀胱炎症或尿石症无痛性血尿 泌尿系肿瘤的特征 常表现为间歇性 尤其在中老年人血尿伴下尿路症状 LUTS 急性膀胱炎表现 非特异性 结核 物理性 化学性 放射性 20 尿中血块的形状 上尿路 肾及输尿管 严重血尿 呈蚯蚓状 色泽暗红 酸性尿 上尿路的血尿通过输尿管时协腹部的绞痛类似肾绞痛 膀胱的血尿 大小不等的凝血块 色泽较鲜红 碱性尿 膀胱病变血凝块通过尿道尿痛不会加重 21 血尿 其他原因导致的血尿 胡桃夹综合症 内科性血尿 肾下垂 运动性血尿 全身凝血功能障碍疾病等 注意 尿液呈红色并不一定是血尿 药物 食物 大黄 酚酞 利福平 四环素 酚磺酞 嘌呤类药物 环磷酰胺 别嘌醇 肝素及双香豆素等 严重创伤 错误输血等大量红细胞和组织破坏导致血红蛋白或肌红蛋白尿 22 尿液改变 2 混浊尿乳糜尿 乳糜液或淋巴液出现在尿中 尿呈乳白色 丝虫病最常见 晶体尿 在正常尿液中含有许多的有机盐和无机盐物质 在饱和状态下 这些物质可以因温度 酸碱度 代谢紊乱或缺少某些抑制这些物质沉析的因素而发生沉淀和析出 形成结晶 磷酸盐尿 见于餐后或大量饮用牛奶后 磷酸盐在碱性尿中沉淀形成 23 脓尿 脓尿 尿中出现脓细胞 非特异性和特异性感染 大肠埃希氏菌细菌尿定义 菌落数 105 ml尿液中含大量白细胞 泌尿系感染表现一般认为 新鲜尿液离心后 尿成渣镜白细胞 5 HP提示尿路感染或炎症 初始脓尿 尿道炎全层脓尿伴膀胱刺激症状 腰痛和发热 提示肾盂肾炎脓尿伴膀胱刺激症状 无发热 多为膀胱炎 24 尿液改变 3 气尿 气体随尿液排出体外 大多数情况是泌尿道与消化道之间存在瘘 少数情况是膀胱内存在产气细菌感染 25 男性性功能症状 男性性功能症状 近些年来的研究热点1 性欲缺失或性欲下降 表现为性需求的变化 性激素水平变化或心理性因素2 勃起功能障碍 ED 阳痿 心理性或器质性 与性激素水平 年龄 服用药物 吸烟 慢性酒精中毒等有密切相关性 最常见男性性功能障碍疾病之一3 早泄 PE 主观性很强 也是最常见男性性功能障碍疾病之一4 血精 精液中含有RBC 原因 精囊 前列腺或尿道的非特异性炎症 持续数周应排除生殖道结核 前列腺肿瘤等 26 尿道分泌物 大量粘稠 黄色的脓性分泌物是淋菌性尿道炎的典型症状 少量无色或白色稀薄分泌物为支原体 衣原体所致非淋菌性尿道炎晨起排尿或排便后尿道口出现少量乳白色 粘稠分泌物 慢性前列腺炎血性分泌物 提示肿瘤可能 27 第二节泌尿 男生殖系统外科检查 28 2020 3 19 29 体格检查 一般观察 面容 皮肤颜色 营养状况等等肾脏检查望诊 触诊 叩诊和听诊望诊 脊肋角 腰部 上腹部膨出 肿块可能 胁腹部水肿 潜在炎症可能触诊 触及肿块 肿瘤可能 实际操作比较困难 小儿或体型较瘦者易成功 30 31 体格检查 叩诊 脊肋角叩痛 炎症 包块 肾积水及结石可能听诊 上腹部 腰部有无血管杂音 肾动脉狭窄 动脉瘤或肾动静脉瘘可能输尿管检查 输尿管走行区有无包块和压痛膀胱检查 重点一是叩诊判断膀胱充盈情况 望诊 病人取仰卧位时可以看到过度充盈的膀胱 触诊 当膀胱中有150ML以上的尿液时 膀胱即可在耻骨联合水平上被触及 重点二是膀胱双合诊判断膀胱或盆腔肿瘤的范围意义重大 作用是CT及MRI不能替代 32 33 34 体格检查 男性生殖系统检查1 阴茎和尿道外口包茎 包皮不能上翻至龟头冠状沟处 4岁以前属正常包皮过长 非勃起状态 不能显露阴茎头 但包皮能上翻至冠状沟者包皮莰顿 包皮上翻至冠状沟 并停留在该处者阴茎头检查有无肿块 糜烂 溃疡及臭味尿道外口位置有无异常 分泌物情况 35 体格检查 2 阴囊及其内容物检查阴囊 毛囊汗腺多 易感染及发生皮脂腺囊肿检查有无精索静脉曲张 睾丸 附睾有无触痛 包块 大小 位置等 鞘膜积液与肿块区别 透光试验3 直肠和前列腺检查肛门检查 外观有无痔疮 瘘管等等直肠检查 直肠有无肿块 前列腺大小 质地等前列腺按摩 见图 急性前列腺炎禁忌按摩 36 37 实验室检查 38 实验室检查 尿液检查1 尿液标本收集男性受检者 中段尿 包皮过长者 需清洗女性受检者 清洗会阴部后 取中段尿必要时 可使用导尿法或耻骨上膀胱穿刺取标本尿液的物理学检查尿液的颜色 39 实验室检查 尿比重 正常值1 010 1 030 反映肾脏浓缩功能1 030 尿浓缩 入量不足 脱水 糖尿病等 PH值 正常平均5 5 6 5 反映血清PH值及酸碱代谢尿沉渣 新鲜尿离心后 尿沉渣RBC 3个 HP 镜下血尿 WBC 5个 HP 白细胞尿 脓尿 尿红细胞形态分析 相差显微镜 区别外科性与内科性血尿蛋白尿 正常 200mg L 24小时蛋白尿定量 2g 40 实验室检查 1 尿液检查 尿液收集 尿常规检查应收集新鲜尿液 尿检通常收集中段尿为宜 尿沉渣 新鲜尿离心沉渣每高倍镜视野红细胞 3个为镜下血尿 白细胞 5个为白细胞尿 也称脓尿 尿三杯试验 以排尿最初5 10ml为第一杯 以排尿最后2 3ml为第三杯 中间部分为第二杯 尿流应连续不断 第一杯 提示尿道 第三杯 提示膀胱颈或后尿道 全部 提示膀胱或上尿路 尿细菌学 革兰衍色沉渣涂片检查可初步筛选细菌种类 尿细胞学 宜取新鲜尿液检查 膀胱肿瘤抗原 测定尿中有无肿瘤相关抗原 有定性和定量两类方法 41 实验室检查 2 尿葡萄糖和酮体 筛查糖尿病 饥饿或快速减肥者酮体也可阳性 3 胆红素和尿胆原 直接胆红素 6 8 mol L 反映溶血及肝脏破坏情况 4 亚硝酸盐 G 细菌使硝酸盐转化为亚硝酸盐肾功能检查1 血清尿素氮和肌酐 反映肾功能 血肌酐较血尿素氮精确 尿素氮受分解代谢 饮食和消化道出血等多种因素影响 42 实验室检查 2 内生肌酐清除率 尿肌酐 血肌酐浓度 每分钟尿量 90 110ml min 反映肾小球滤过率 3 酚红排泄率94 酚红 PSP 由肾小管排泄 反映肾小管排泄功能尿脱落细胞学检查 筛选膀胱肿瘤和术后随访尿液膀胱肿瘤标记物检测膀胱肿瘤抗原 BTA 与核基质蛋白 22 NMP 22 目前存在价格较昂贵 敏感性和特异性不高的缺点前列腺液检查 诊断前列腺炎有意义 43 前列腺肿瘤标记物 PSA fPSA的检测 血清PSA 0 4ng ml 如果大于10ng ml应高度怀疑前列腺癌 是目前诊断前列腺癌的主要生物学指标 可用于筛选 早期诊断 分期 疗效和随访 经直肠指诊 前列腺按摩 穿刺 经尿道超声 前列腺电切及前列腺炎发作可升高 宜推迟2周或以上再查 随着年龄及前列腺体积增大而增高 44 4 流式细胞测定 利用流式细胞仪进行定量分析细胞大小 形态 DNA含量 细胞表面标志 细胞内抗原和酶活性等 5 前列腺液检查6 精液分析 45 影像学检查及特殊器械检查 46 特殊器械检查 膀胱镜检查 了解尿道 膀胱内情况并可以活检及治疗正常膀胱粘膜 47 特殊器械检查 正常尿道精阜 48 膀胱内结石和膀胱肿瘤 49 特殊器械检查 输尿管镜 观察输尿管 肾盂 50 特殊器械检查 PCNL 51 诊断性器械检查 1 导尿管2 尿道探条3 膀胱尿道镜4 输尿管镜和肾镜5 尿流动力学6 前列腺细针穿刺活检 52 特殊器械检查 尿动力学检查 通过测定尿流率 膀胱压力等判断膀胱功能及尿道排泄状况前列腺细针穿