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协和住院医师手册 第一章 工作规范 第三节 胸腔穿刺术 1 适应症 查明胸腔积液性质 胸腔减压或胸腔内给药 2 禁忌症 穿刺部位有炎症 肿瘤 外伤 严重出血倾向 对侧存在任何严重的肺病 3 操作方法 1 准备 签署知情同意书 准备穿刺包 利多卡因 消毒液和引流袋 2 让患者面向椅子背 坐在椅子上 对病情不稳定者建议心电血氧监护 3 定位 肩胛线或腋后线第7 8肋间 腋中线第6 7肋间 腋前线第5肋间 如果积液量少应在CT或超声引导下进行穿刺 保持相同体位 4 再次叩诊确定积液位置 通常穿刺位置是背部后外侧或积液下方1 2个肋间隙 穿刺点定位在肋骨上缘 以避免刺伤神经或血管结 构 可以用笔做好标记 5 消毒 铺巾 6 局部麻醉 沿着肋骨上缘逐层麻醉 直到回抽有液体 记住针头深度 7 穿刺抽液 换穿刺针沿上述途径进针 同样深度 回抽有液体后 用注射器抽出积液或接引流袋引流 8 抽液之后拔出穿刺针 覆盖无菌纱布 稍用力压迫片刻 用胶布固定后嘱患者静卧休息 4 并发症 气胸 血胸 感染 低血压 复张性肺水肿 1 胸膜反应 2 误穿肝或脾 5 标本送检 常规 乳酸脱氢酶 3 总蛋白 白蛋白 葡萄糖 腺苷脱氨酸 4 细胞学 革兰染色 细菌培养 抗酸染色 结核 培养 根据临床提示 还可以送检 淀粉酶 乳糜实验 甘油三酯 总胆固醇 肿瘤标记物等 6 精粹 1 纠正凝血障碍 2 麻醉要充分 避免胸膜反应呢 3 首次抽液不超过600ml 以后每次1000ml左右 避免复张性肺水肿 4 若抽液不顺可调整穿刺针位置 若抽出血性液体应立即停止操作 5 嘱患者避免咳嗽 观察患者 如有脸色苍白 出汗 头晕 心悸 呼吸窘迫 低血压 脉搏变弱应立即停止穿刺 平卧吸氧 相应 处理 如抽出气体 立即拔针查胸片 若出现张力性气胸 减压 如果近期做过胸腔穿刺有气泡不一定为气胸 6 胸腔内注射 抽出少许胸液与药物混合再注入 以确保注入胸腔内 7 拔出针头时 应鼓励患者深吸气后屏气 以减少气胸机会 7 注 1 复张性肺水肿是因气胸 胸腔积液 胸腔内巨大肿瘤造成病侧肺萎陷 经胸腔闭式引流或肿瘤切除术 解除对肺的压迫 使萎 陷肺得以复张 患侧肺或双肺在短时间内 数分钟至数小时内 发生急性肺水肿 称为复张性肺水肿 病死率为20 左右 复张性肺水肿 是急性间质性肺水肿 病理改变类似成人呼吸窘迫综合征或肺移植术后肺水肿 2 胸膜反应是指因诊断或治疗胸膜疾病行胸膜腔穿刺的过程中 患者出现的连续咳嗽 头晕 胸闷 面色苍白 出汗 甚至昏厥 等一系列反应 3 乳酸脱氢酶 LDH 催化乳酸和丙酮相互转化的同工酶 属于氢转移酶 该酶存在于所有动物的组织中 在肝脏中活性最 高 其次为心脏 骨骼肌 肾脏 在肿瘤组织及白血病细胞中也能检测到 癌性胸腔积液LD活性则约为患者自身血清LD活性的3 5倍 而 良性积液约为其自身血清LD活性的2 5倍 有助于鉴别诊断 急性心肌梗塞发作后 早期血清中LDH1和LDH2活性均升高 但LDH1增高更 早 更明显 导致LDH1 LDH2的比值升高 肝炎 急性肝细胞损伤及骨骼肌损伤时LDH5都会升高 患活动性风湿性心脏病 急性病 毒性心肌炎 溶血性贫血 肾坏死等病LDH1也可升高 需要检查的人群 急性心肌梗塞患者 活动性风湿性心脏病患者 胸腔积液 患者等 4 腺苷脱氨酶 腺苷脱氨酶是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶 胸水ADA活性可用于结核性和癌性胸膜炎的鉴别诊断 胸水ADA大于40U L提示结核性 小于35U L提示恶性或非 结核性 临床意义 肝损伤 慢性肝病 肝纤维化 鉴别黄疸 与GGT ALP和5 NT同时测定 如三项指标均增高 而 ADA正常则更支持阻塞性黄疸的诊断 第四节 腹腔穿刺术 1 适应证 第二章 内科症状学 第一节 意识障碍 一 定义 当脑干网状结构损害或双侧大脑半球广泛损害时可引起意识障碍 按照病因不同分为两大类 代谢性脑病 结构性脑病 病变局限 一般不引起意识障碍 但病情发展迅速并伴有脑循环障碍 脑水肿 颅内压升高时 也可出现不同程度的意识障碍 意识障碍包括意识水平 觉醒度 和意识内容两类异常 具体如下 1 觉醒度改变 1 嗜睡 somnolence 睡眠状态过度延长但可被唤醒 并正确对答或执行指令 停止刺激很快入睡 2 昏睡 stupor 强烈刺激可唤醒并简单回答问题 刺激减弱后很快再入睡 3 昏迷 coma 任何感觉刺激均不能唤醒 其程度划分见表格 昏迷程度对刺激的反应脑干反射呼吸节律 浅昏迷疼痛刺激有痛苦表情 及回避动作 基本保留正常 中度昏迷强烈疼痛刺激有防御 反射活动 角膜反射减弱或消失紊乱 可见周期性呼 吸及过度通气 深昏迷任何刺激均无反应消失不规程 2 意识内容改变 1 意识模糊 confusion 亦称朦胧状态 twilight state 定向力障碍 情感淡漠 言语不连贯 对外界刺激表现为有目的的简 单动作反应 2 谵妄 delirium 对环境的认识和反应能力下降 定向力障碍 言语增多 思维不连贯 常有错觉或幻觉 表现为紧张 激越 甚至攻击行为 夜间加重 白天减轻 觉醒睡眠周期紊乱 二 体格检查要点 1 生命体征 血压 心率 呼吸频率 血氧 体温 2 脑神经 1 瞳孔反射 眼球运动 眼底检查 2 角膜反射 用棉签轻触角膜 不是巩膜 正常反应是眨眼 3 咽反射 用压舌板或吸痰管刺激咽部 3 运动 1 肌力检查 2 检查昏迷患者肢体瘫痪的方法 肢体坠落试验 瘫痪侧下落速度快 下肢外旋征 双下肢伸直时 瘫痪侧呈外旋位 疼痛刺激试验 对皮肤疼痛刺激 瘫痪侧躲避动作消失或减弱 4 感觉 简单评估四肢肢端对疼痛的反应 5 腱反射与病理征 1 肱二头肌腱反射 肱三头肌腱反射 膝腱反射和跟腱反射 2 双侧Babinski征和Chaddock征 6 脑膜刺激征 7 综合评估 Glagow昏迷评分 GCS EnVnMn n为每项分数 3分 完全无反应 到15分 正常 GCS8分以下的患者 自主保 护气道的能力即受影响 需警惕气道梗阻 气管插管的患者计作EnYtMn最高为10分 Glasgow昏迷评分 睁眼 E 评分语言 V 评分运动 M 计分 自主睁眼4逻辑正常5遵嘱运动6 声音刺激睁眼3含混不清4疼痛定位5 疼痛刺激睁眼2词语不连续3疼痛回避4 无睁眼1难以理解2肌肉屈曲3 无发音1肌肉伸展2 无动作1 8 明确内科基础疾病的重点查体 如怀疑肝性脑病患者的黄疸 肝掌 蜘蛛痣 肝脾情况等 三 鉴别诊断 注 1 脑干反射 睫状脊髓反射 CSR 疼痛刺激锁骨上区引起同侧瞳孔扩大 意义 此反射消失提示损害扩展至间脑平面 额眼轮 肌反射 FOMR 检查时用手指向外上方牵拉患者眉梢外侧皮肤并固定 然后用扣诊锤轻扣其手指 引起同侧眼轮肌收缩闭眼 意义 此反射消失为间脑 中脑平面受累 垂直性前庭反射 VOVR 患者俯头或仰头时双眼与头的动作呈反方向上下垂直运动 意义 此反射消失为间脑 中脑平面受累 瞳孔对光反射 PLR 光刺激引起瞳孔缩小 意义 此反射消失是损害扩及中脑平面的表现 角膜反射 CR 用棉花轻触角膜引起闭眼 意义 此反射消失提示脑桥平面受损 嚼肌反射 MR 扣击颏部引起嚼肌收缩 意义 反射消失是脑桥平面受累 水平性前庭眼反射 HOVR 头向左右移动时双眼球呈反方向水平移动 意义 此反射消失提示脑桥下部平面受累 眼心反射 OCR 压迫眼球引起心率减慢 意义 此反射消失是延髓平面受损的表现 掌颏反射 VMR 轻划手掌大鱼际区引起同侧颏肌收缩 意义 此反射的出现提示皮质 皮质下平面受累 角膜下颌反射 CMR 轻触角膜引起闭眼 而且引起翼外肌收缩 使下颌向对侧移动 意义 此反射出现为间脑 中脑及中脑平面受累 的表现 其中前8种为生理反射 在脑干损伤时可依次消失 后2种为病理反射 当损伤累及脑干时才会出现 第二节 头痛 一 概述 狭义的头痛是位于眼 耳后部以上的局部疼痛 广义的头痛则包括颈部以上部位的疼痛 头痛是最常见的主诉之一 在急性新发头 痛就诊的患者中约有15 存在的严重疾病 多数急性头痛患者的病因是良性的 但也要高度警惕威胁生命的头痛 二 病理生理 头部的主要致痛结构包括 1 颅外部分 1 颅外动脉 如颞浅动脉 枕动脉等管壁扩张 搏动幅度加大 被牵拉时 可造成该血管所在部位的搏动性疼痛 是血管源性头痛的 重要原因 2 颅外肌肉 头颈部肌肉持续收缩 血流受阻亦可产生头痛 一般不伴有恶心 呕吐 为非搏动性头痛 是紧张性头痛的重要原 因 3 颅外神经 分布于颅外的末梢神经受到刺激可产生放射痛 患者常主观体会成头痛 如三叉神经 枕大神经等 2 颅内部分 1 硬脑膜 不同部位硬脑膜对疼痛敏感程度不同 颅底部对痛觉比较敏感 2 蛛网膜 脑底部大血管周围的蛛网膜对痛觉敏感 蛛网膜下腔出血时头痛是非常剧烈的 颅内感染炎性渗出物刺激脑膜亦可引起头 痛 3 颅内血管 硬脑膜中动脉对痛觉最为敏感 其次是颈内动脉 大脑中动脉起始部 基底动脉主干 颅内血管因某些原因被牵拉 如 占位性病变压迫 高颅压 低颅压 或血管扩张 如高碳酸血症 低血糖 CO中毒 急性血压升高 均可引起头痛 4 脑神经 三叉神经 面神经 舌咽神经经受到刺激或牵拉时均有痛感 三 病史采集要点 1 发病情况 1 急性起病头痛 伴发热 感染性疾病 先发热后头痛 蛛网膜下腔出血 先头痛后发热 2 突发剧烈头痛 伴意识障碍 不伴发热 注意颅内血管性病变 如蛛网膜下腔出血 3 长期反复发作搏动性头痛 注意血管性头痛 如偏头痛 或神经官能症 4 慢性进行性加重头痛 伴视物模糊 呕吐 脉缓 注意颅内占位性病变 5 青年慢性头痛 焦虑紧张可诱发 常是紧张性头痛 2 前驱症状 例如视觉 听觉 味觉或幻觉异常 麻木 感觉异常或言语异常 偏头痛发作前可能出现前驱症状 3 头痛的部位 1 偏头痛 丛集性头痛 单侧为主 2 颅内病变的头痛 深在且弥散 多向病灶同侧放射 3 高血压头痛 整个头部或额部 4 颅内感染头痛 全头痛 5 蛛网膜下腔出血 脑脊髓膜炎 头痛伴颈痛 4 头痛的性质 1 高血压头痛 血管性头痛 发热性头痛 搏动性 2 神经痛 电击样 刺痛 3 紧张性头痛 重压感 紧箍感 5 头痛的程度 1 剧烈头痛 常见于脑膜刺激 偏头痛 高颅压 高血压危象 神经痛 青光眼等 2 轻度甚至中度头痛 颅内肿瘤 6 头痛的时间 1 颅内占位性病变 常清晨加剧 2 鼻窦炎头痛 清晨或上午为主 3 丛集性头痛 晚间发生 4 偏头痛 清晨或睡醒后减轻 女性与月经期相关 7 头痛加重与缓解的因素 1 颅高压 脑肿瘤性 血管性头痛 咳嗽 喷嚏 摇头 俯身可加重 2 颈肌痉挛所致的疼痛 按摩颈肌可缓解 8 头痛伴随症状 1 高颅压 头痛伴剧烈呕吐 2 偏头痛 头痛伴呕吐 呕吐后头痛可减轻 3 丛集性头痛 头痛伴流泪 鼻溢液 上睑下垂 瞳孔缩小等 4 感染性疾病 头痛伴发热 5 颅内肿瘤 可表现为慢性进行性头痛伴精神症状 6 脑疝 头痛伴意识障碍 7 脑膜炎 蛛网膜下腔出血 头痛伴脑膜刺激征 8 脑血管畸形 颅内寄生虫 脑肿瘤 头痛伴癫痫发作 四 鉴别诊断 常见病因不常见病因 偏头痛高血压脑病 子痫 先兆子痫 紧张性头痛脑肿瘤 月经性头痛良性颅内压增高 药物戒断垂体卒中 药物过度使用静脉窦血栓 颈部脊旁肌肉痛硬膜外 下血肿 急性鼻窦炎巨细胞动脉炎 中耳炎脑脓肿 龋齿 智齿挤压代谢相关 CO中毒 缺血缺氧性脑病 颞下颌关节综合征脑外伤 脑血管 脑出血 蛛网膜下腔出血 脑梗死 丛集性头痛 急性脑积水三叉神经痛 脑膜炎急性闭角型青光眼 五 头痛报警症状 red flags 1 头痛新近出现 2 有生以来最严重的头痛 提示蛛网膜下腔出血 3 头痛影响睡眠或夜间痛醒 功能性疾病多无夜间症状 4 头痛进行性加重 5 头痛伴发热 6 头痛伴恶心 呕吐 7 弯腰 提重物或咳嗽时诱发头痛 8 年龄 55岁 9 有神经系统症状 严重疾病非严重疾病 脑膜炎偏头痛 常有视觉先兆 恶心 呕吐 累及 半侧头部 睡眠可缓解 有家族史 女性多 见 起病年龄 30岁 蛛网膜下腔出血丛集性头痛 常见于20 50岁男性 单侧剧 烈眶周痛 有周期性 每天发作一到数次 5 0 对酒精敏感 高血压脑病三叉神经痛 疼痛为脉冲或枪击样 分布多 在三叉神经第2 3支支配区域 第一支少见 单侧受累 有触发点 持续数秒 颅内肿瘤 疼痛程度不一 常在卧位或低头 时加重 可影响睡眠 MRI诊断价值最大 紧张性头痛 常与精神压力有关 多为全头 痛 有头颅压迫感 对于心理治疗及一般镇 痛治疗反应良好 青光眼 老年人 眼痛 视物模糊 睫状充 血 瞳孔散大 鼻窦炎 常有卡它症状 多为颅面部或额顶 部疼痛 鼻窦有压痛 急性鼻窦炎对抗生素 反应良好 慢性时需手术引流 颞动脉炎 年龄 50 一过性失明 颞动脉 压痛 ESR 对糖皮质激素反应好 第三节 眩晕 一 概述 眩晕是指多种病因导致前庭系统 外周迷路 脑桥前庭核团 小脑 功能障碍 使患者产生对空间关系的定向障碍或平衡感觉障碍 进而 出现自身或周围环境的运动错觉或幻觉 是一种常见的临床综合征 一般在临床上用 头晕 泛指自身不稳感或眩晕 而将 头昏 泛指 头脑不清晰感等 二 临床表现 1 患者主诉感觉周围事物在旋转 倾斜 摇摆 或感觉自身在一定平面上旋转 倾斜 摇摆 活动头部或睁眼常可使眩晕症状加重 2 患者可因平衡失调而站立不稳 独立行走困难 3 可出现自主神经症状 恶心 呕吐 面色苍白 血压降低等 4 可出现伴随症状 耳鸣 听力下降 耳胀 三 病史采集要点 1 注意询问眩晕的起病形式 是否有体位 头位突然变动 发作特点 严重程度 持续时间 加重缓解因素 眩晕是否与特定体位相 关 伴随症状 近期有无感染史 2 注意询问既往有无类似发作病史及其缓解方式 3 注意询问现患病情况及既往史 有无中耳感染 高血压 冠心病 动脉硬化 颈椎病 颅脑损伤史等 四 体格检查要点 1 内科查体 1 注意血压 若站立位眩晕明显 注意有无体位性低血压 若高血压 注意除外高血压所致的头晕 2 注意心脏查体 除外心律失常所致的头晕 2 神经系统查体 注意有无神经系统定位体征 尤其关注以下几点 1 脑神经 注意有无复视 眼震 吞咽困难 构音障碍 咽反射减退及其脑神经受累的证据 2 共济运动 指鼻试验 轮替试验 跟膝胫试验及Romberg征 3 Dix Hallpike试验 用于良性阵发性位置性眩晕 BPPV 的诊断 五 辅助检查 1 血液检查 血常规 肝肾功能 血糖 注意除外低血糖 2 心电图 注意除外心脏疾病导致的头痛 3 头部CT MRI 注意有无颅内疾病 如小脑 脑干出血 小脑 脑干所致的眩晕 六 鉴别诊断 表2 3 1 表2 3 2 表2 3 1前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别 鉴别要点前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕 病变部位内耳前庭周围感受器及前庭 神经病变 前庭神经核及中枢径路病变 眩晕程度及时 间 呈发作性 症状重 持续时 间短 症状轻 持续时间长 眼震眼震幅度细小 水平或旋转眼震幅度粗大 眼震形式多变 耳蜗症状常伴耳鸣 听力减退等不明显 自主神经症状恶心 呕吐 苍白 大汗不明显 前庭功能试验无反应或反映减退正常 表2 3 2周围性眩晕和中枢性眩晕的常见病因 常见周围性眩晕常见中枢性眩晕 良性位置性眩晕 BPPV TIA 脑梗死 脑出血 椎基底动脉供血 区 前庭神经炎桥小脑脚 小脑 脑干肿瘤 梅尼埃病偏头痛 迷路炎多发性硬化 药物中毒性 链霉素 苯妥英钠 C O 锁骨下动脉盗血 外伤脑干 小脑外伤 感染 突聋伴眩晕颞叶病变 听神经瘤 七 治疗 1 病因治疗 病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施 如 1 急性缺血性脑卒中应及时给予溶栓 抗血小板等专科治疗 见 神经疾病 缺血性脑卒中 2 药物性眩晕 停用导致眩晕的药物 前庭功能损害者可进行前庭康复训练 2 非药物治疗 1 卧床休息 避免声 光刺激 减少头位变动 2 患者教育与心理治疗 消除患者恐惧心理 缓解焦虑 抑郁症状 焦虑 紧张可加重眩晕 3 除梅尼埃病患者外 鼓励患者注视附近的物体 而不要紧闭双眼 注视可缓解前庭神经系统周围病变引起的眩晕和眼震 4 手法复位治疗 良性位置性眩晕的首选治疗 需请神经科或耳鼻喉科医师会诊 常用复位手法为Eply手法 3 药物治疗 1 前庭抑制剂 缓解急性期症状 用于眩晕持续数小时或频繁发作者 因剧烈的自主神经反应而需要卧床休息者 抗组胺药 阻断组胺受体 抑制前庭神经元活性 通过中枢抗胆碱活性而产生止吐 抗眩晕的效果 如苯海拉明 地芬尼多 异丙嗪 抗胆碱能药物 首先通过中枢抗胆碱作用抑制前庭系统活性 其次扩张微血管而改善内耳循环 再次抑制腺体分泌而有止吐作用 特别 适用于恶心 呕吐严重者 如阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱 镇静剂 缓解焦虑 恐惧情绪 抑制前庭神经核活性 特别适用于伴有恐惧 焦虑的患者 如地西泮 安定 劳拉西泮 艾司唑仑 等 2 血管扩张剂 改善内耳和脑组织的血供 特别适用于伴有耳鸣 耳聋和脑动脉硬化者 倍他司汀 组胺衍生物 选择性增加内耳与脑的微循环 消除内耳水肿 进而缓解眩晕 钙拮抗剂 如尼莫地平 氟桂利嗪等 适用于血管性眩晕和偏头痛性眩晕 其他血管扩张剂 银杏叶制剂 氟桂利嗪 前列地尔 3 镇吐剂 通过抑制呕吐中枢而防治恶心 呕吐 甲氧氯普胺片 氯丙嗪 对老年患者需要注意药物的锥体外系副作用 八 注 脑神经 一嗅二视三动眼 四滑五叉六外展 七面八听九舌咽 迷副舌下神经全 Romberg征 又称Rpmberg氏病 进行性面偏侧萎缩症 可能为遗传疾病 认为是植物神经系统的中枢性或周围性损害 引起单侧面部 组织的营养障碍 单侧面部组织全部萎缩 其中皮下脂肪组织和结缔组织萎缩较明显 15 伴有大脑半球萎缩 可能是同侧 对侧或双侧 性的 良性阵发性位置性眩晕 是因特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕 为常见的前庭末梢器官病变 亦称为管石症或耳石症 多数病例发 病并无明显诱因 而可能的诱因则多见于外伤 临床特点 1 发病特点 时间性及空间 位置 性 2 眩晕特点 1 潜伏期 头位改变后数秒后才出现症状 2 持续期 渐强 渐弱 短暂 可逆 疲劳 3 适应性 易疲劳性 4 互换性 躺下 坐起均有 3 眼震特点 同眩晕特点 方向 旋转性或水平性 向地性 治疗 该病药物不能治愈 手法复位有奇效 Dix Hallpike 试验是诊断良性阵发性位置性眩晕常用的方法 通过进行这种试验 可以简单地评价患者半规管病变的位置 前庭功能检查 多发性硬化 multiple sclerosis MS 是以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病 本病最常累及的部位为脑室周围 白质 视神经 脊髓 脑干和小脑 主要临床特点为中枢神经系统白质散在分布的多病灶与病程中呈现的缓解复发 症状和体征的空间多 发性和病程的时间多发性 锁骨下动脉盗血综合征是指在锁骨下动脉或头臂干的椎动脉起始处的近心段有部分的或完全的闭塞性损害 由于虹吸作用 引起患侧椎动 脉中的血流逆行 进入患侧锁骨下动脉的远心端 导致椎 基动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症候 可以有脑缺血或上肢缺血症状 第四节 胸痛 胸痛是45岁以上人群急诊就诊最常见的主诉 因胸部不适急诊就诊者中急性冠脉综合症 acute coronary syndrome ACS 约占20 一 病因 表2 4 1 表2 4 1胸痛的各类病因 循环系统 冠状动脉疾病ACS 心肌桥 梗死后综合症 心肌病变急性心肌炎 各种心肌病 心瓣膜病主动脉瓣狭窄 心包疾病急性心包炎 心包缩窄 主动脉疾病 胸主动脉瘤 主动脉夹层 主动脉 窦瘤 心脏神经官能 症 呼吸系统 胸膜疾病胸膜炎 自发性气胸 血气胸 肺 支气管疾病肺炎 支气管炎 肺癌 肺血管肺动脉高压 肺栓塞 胃肠道 食管破裂 反流性食管炎 食管痉挛 胆石症 胰腺 炎 消化性溃疡 胸壁 带状疱疹感染 乳腺炎 肿瘤 肋间肌炎 挫伤 蜂 窝织炎 神经系统 肋间神经炎 神经根和脊椎痛 胸段脊髓压迫症 多 发性硬化 骨关节 强直性脊柱炎 颈椎病 肩周疾病 肋软骨炎 骨肿 瘤 急性白血病 嗜酸性肉芽肿 外伤 其他 纵隔炎 纵膈气肿 胸腔流出道综合征 膈下脓肿 脾梗死 焦虑症 过度通气综合征 二 病史采集要点 location 胸骨后 冠心病 主动脉夹层 食管疾病 急性 胰腺炎 心前区 冠心病