透析基本原理.ppt

血液透析基本原理适应症及禁忌症 血液透析的基本原理血液透析的适应症血液透析的禁忌症 主要内容 1 肾脏的结构2 肾脏的生理功能3 肾衰竭的病因4 血液透析的基本原理 血液透析的基本原理 肾脏的部位和结构 左肾 右肾 右输尿管 大肠 肝脏 肺脏 上腔静脉 心脏 主动脉 脾脏 小肠 左输尿管 膀胱 大小 9 11cm 5 7cm 3 4cm皮质 1 5 2 0cm 肾脏大小 肾脏外观 肾单位 肾脏的基本功能单位 近端小管 肾小球 入球小动脉 小静脉 远端小管 集合管 Henle氏袢 毛细血管网 终尿 血浆超滤液 肾脏的功能滤过和重吸收 1 肾脏的结构2 肾脏的生理功能3 肾衰竭的病因4 血液透析的基本原理 血液透析的基本原理 肾脏的生理功能 1 排泄代谢终产物主要排泄体内蛋白质代谢终末产物 尿素 每天约30g 其次 氨基酸 肌酐 肌酸和氨等 以上主要是小分子物质中分子物质 目前认为是引起尿毒症症状的主要毒性物质正常肾脏每天滤过的大分子物质很少 蛋白质小于150mg 肾脏的生理功能 2 维持水 电解质酸碱平衡1调节体液平衡 肾小球滤过 肾小管重吸收 球管平衡2调节酸碱平衡 pH值7 35 7 45分泌H 重吸HCO3 生成氨 与强酸基结合成铵盐排出3调节电解质平衡 钾 钠 氯 钙 镁 肾脏的生理功能 3 内分泌功能1 分泌肾素 前列腺素 激肽 肾素 血管紧张素 醛固酮系统和激肽 缓激肽 前列腺素系统来调节血压2促红细胞生成素 刺激骨髓造血3活性VitD3 调节钙磷代谢4许多内分泌激素降解场所 如胰岛素等 当肾功能不全时这些激素T1 2明显延长 5肾外激素的靶器官 如甲状旁腺素 降钙素等 可影响及调节肾脏功能 血液透析的基本原理1 肾脏的结构2 肾脏的生理功能3 肾衰竭的病因4 血液透析的基本原理 肾衰竭的诊断思路 急性 慢性 原发性 继发性 病因的解剖定位 肾前性大量失血肾动脉狭窄 肾后性前列腺肥大肾石症 肾性药物糖尿病炎症性肾病原发性自身免疫性 急性肾功能衰竭 是指 各种原因引起肾功能 尤其是肾小球滤过率 迅速 急骤的下降 几小时到几周 而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征急骤 Scr 44umol L d 原来正常 Scr 88umol LScr短时间内达到 177 265umol L 急性肾衰的病因 LameireN etal Acuterenalfailure review Lancet 2005 365 417 30 急性肾功能衰竭 透析治疗 肌苷 M l 时间 天数 尿量升 天 3 多尿期尿量异常 1 2周 1 损伤期肾实质的损伤 数分钟至数天 2 少尿期 无尿期肾功能完全丧失 可长至6周 4 恢复期肾功能缓慢恢复 数月 ARF与CRF的鉴别 鉴别ARFCRF 1 以往肾脏病病史 无有2 贫血 无 短期内轻度贫血明显 持久3 夜尿增多 无常有4 肾脏大小 正常或偏大缩小5 肾功能 短期内迅速恶化进展缓慢或有加剧因素时恶化6 肾活检 急性肾小管坏死肾小球纤维化肾小管纤维化 慢性肾功能衰竭 chronicrenalfailureCRF 是指 发生在各种慢性肾脏疾病 后期的一种临床综合症 它以肾功能减退 代谢产物潴留 水 电介质 酸碱平衡失调 以及某些内分泌功能异常 为主要表现 慢性肾衰竭的进展因素 大量失血 休克 原有肾脏病加重 肾缺血 高血糖 感染 事故 创伤 自身免疫性疾病 高血压 肾功能衰竭 蛋白尿 外周水肿 氧交换能力下降 肺水肿 机体水储留 高血压 心功能降低 肾功能衰竭表现 肾脏清除水的能力下降 肾脏病患者体液储留常呈进行性进展 在未进行适当治疗的情况下常导致严重的后果 甚至引起死亡此时 肾脏替代疗法常可挽救患者的生命 肾功能衰竭肾功能衰竭 分期 肾功能不全代偿期 血肌酐133 177umol L临床症状轻微常保持一定的残余肾功能如不进行治疗 肾功能常进行性恶化 肾功能不全失代偿期 血肌酐186 442umol L临床症状进一步加重血液生化检查常呈现多种严重异常在某些因素作用下 如感冒等 肾功能可进一步恶化 肾功能不全肾衰竭期 血肌酐451 707umol L常伴严重的临床症状肾功能突然下降适当的治疗常可使肾功能有一定程度的恢复 尿毒症 血肌酐 707umol L严重的临床症状常需终生肾脏替代疗法 未进行及时治疗的患者将很快死亡 2020 3 19 26 可编辑 肾脏替代治疗 血液透析腹膜透析肾移植 血液透析的基本原理1 肾脏的结构2 肾脏的生理功能3 肾衰竭的病因4 血液透析的基本原理 HD示意图 血液透析透析的物理学原理 半透膜 细菌 中分子物质 如b2 微球蛋白 水分子可自由通透 红细胞 白蛋白 常作为大分子蛋白质的代表 电解质 半透膜的功能类似于一个精细的筛子 只有分子半径小于筛孔的物质可通过它 血液透析基本原理 溶质清除原理扩散 膜两侧溶质梯度 高低 平衡 小分子对流 压力梯度 随水的移动而移动 中 大分子吸附 透析膜 正负电荷 亲水基团水清除原理超滤 跨膜压渗透 渗透梯度 低 高 血液透析的原理 一 溶质的清除1 弥散 溶质依靠浓度梯度差进行的转运称为弥散 弥散是清除中小分子毒素的主要机制Fick定律 J DA C XJ 溶质的弥散量 D 弥散系数 A 膜的有效弥散面积 C 溶质浓度梯度 X 溶质有效弥散距离 血液透析的原理 一 溶质的清除实际血透中影响弥散转运的主要因素有 1 溶质的分子量2 溶质浓度梯度3 溶质蛋白结合率4 膜的阻力5 血液与透析的流速6 其它 温度 血液浓度等 溶质的清除 弥散 不同的物质浓度 结束阶段 弥散是溶液中所有分子随机运动的结果 Brownian运动 时间 开始阶段 相同的物质浓度 提高溶质清除的措施 增加血液流速降低透析器空心纤维的厚度浓度梯度大膜面积增大 血液透析流程图 血泵 抗凝 输回病人血液 流出病人血液 透析器 清洁透析液 废透析液 血液透析的原理 一溶质的清除2 对流 对流是指溶质随溶液移动而产生的转运 不受分子量与浓度差的影响 其动力为膜两侧的压力差溶质的对流传质速率与传质面积与传质推动力成正比Jc Kc A dp dxJc为对流传导速率 A为面积 dp dx表示在X点处膜两侧的压力浓度Kc对流传质系数 对流的特点 膜两侧的压力差血液滤过器的性能面积 孔径 孔隙率 孔的规整度血液的血细胞比容 血脂的含量前稀释方式对流传质速率明显高于后稀释方式 但小分子物质总清除率小于后稀释清除小分子物质差 对中分子物质的清除率相对较高血液滤过过程一般极少有弥散传质的现象发生 血液透析的原理 一溶质的清除3 吸附 由于材料的分子化学结构和极化作用 许多材料表面带有不同基团 在正负电性的作用下或在分子间力的作用下 许多物质可以被材料表面吸附 如疏水基团 若将材料制成具有孔道结构 有丰富的大孔 中孔 及微孔 大孔及中孔主要是溶质的通道 大量的微孔具用一定的孔径和孔容 形成相当大的比表面溶质分子通过生物亲和力 静电作用力和范德华力被吸附剂吸附的过程 称为血浆吸附 其技术形式为血液灌流 血液透析的原理 二 水清除1 超滤 水在压力差作用下作跨膜移动称为超滤 超滤量与膜两侧的水压梯度成正比脱水量取决于膜对水的通透性 有效的膜面积 水压梯度及渗透梯度提高透析液的渗透压加大跨膜压可增加脱水量 透析的物理学原理 超滤 在溶质能够通过半透膜的前提下 在膜的一侧施以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜 时间压力 血液透析的原理 二 水清除2 渗透 膜两侧渗梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜运动透析液的渗透压与血液的渗透压相似 血液透析主要是通过水压梯度超滤脱水 而渗透脱水作用甚轻 透析的物理学原理 渗透 时间 渗透和弥散的不同之处在于 其溶质不能通过半透膜 而水分仍旧可以通透 最终导致两侧渗透压趋于平衡 血液透析的基本原理血液透析的适应症血液透析的禁忌症 血液透析适应证 终末期肾病非糖尿病肾病 eGFR 10 糖尿病肾病 eGFR 15 下列情况可提前透析 严重并发症 经药物治疗不能有效控制者 如容量过多包括急性心力衰竭 顽固性高血压高钾血症 血清钾 6 5mmol L 代谢性酸中毒 CO2结合率 13mmol L高磷血症贫血体重明显下降和营养状态恶化 尤其是伴有恶心 呕吐等 急性肾功能衰竭透析指征 血肌酐 354umol L 或尿量小于0 3ml Kg h持续24小时 或无尿12小时以上 高钾血症 血清钾 6 5mmol L或心电图提示高钾 血清HCO 3 15mmol L 体液过多 如球结膜水肿 胸腔积液 心包积液 心音呈奔马律或中心静脉压升高 持续呕吐 烦躁或嗜睡 败血症休克 多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗 急性中毒 药物或毒物 醇类镇静 安眠 麻醉止痛药抗生素氨基糖甙类 异烟肼 利福平 万古霉素 先锋霉素金属类等严重水 电解质和酸碱平衡紊乱其他严重高热 低体温 肝性脑病 肝肾综合征 高尿酸血症 高胆红素血症等 血液透析适应证 紧急透析指征 严重高钾血症 血钾大于等于7 0mmol L或有严重心律失常急性肺水肿 对利尿剂无反应严重代谢性酸中毒 血HCO 3 13mmol L高钙危象Ca 3 5mmol L严重高钠血症严重低钠血症Na 115mmol L急性药物中毒严重心衰 血液透析禁忌症 相对禁忌症老年高危 婴幼儿心肌病变致心衰消化道活动性出血