成人型糖尿病HbAc共识解读PPT课件.ppt

中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识 解读 贵阳市第四人民医院内分泌科陈铭俊 14 00 12 00 10 00 8 00 6 00 4 00 2 00 0 00 1978 1990 1995 2000 2003 2008 0 67 1 20 1 50 2 70 4 30 2008年糖尿病流行病学调查表明 中国糖尿病患病率日益增加 9 7 Ref YangWY LuJM WengJP etal NEJM2010 362 1090 中国糖尿病患者9240万糖尿病前期发病率11 5 1 http www idf org home index cfm node 41 2 http www idf org home index cfm node 37 糖尿病 沉重的负担 糖尿病在全球范围内的流行 尤其是2型糖尿病 导致严重的后果和巨大的经济负担 并发症是糖尿病死亡的主要原因 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 糖尿病并发症危险与A1C水平密切相关 SkylerJS EndocrinolMetabClinNorthAm 1996 25 243 254 A1C尽早达标 方能尽早阻断并发症的进展 各组织推荐的HbA1c控制水平不尽相同 糖尿病患者的血糖控制目标要因人而异 有效控制糖尿病全球合作组织 GPEDM 倡导 量体裁衣 tailoring 式管理血糖 DelPratoS LaSalleJ MatthaeiS etal IntJClinPract 2010 64 295 304 量体裁衣 tailoring 式管理血糖 控制目标应该遵循个体化的原则 防范严重低血糖的发生必须放在首位从病情因素考虑 大致将患者分为以下6类 一 无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年 65岁 患者 1 一般控制目标 HbA1c 6 5 对于年轻 病程较短 治疗后无低血糖或体重增加等不良反应发生的患者 血糖控制目标值应该尽量使HbA1c 6 2 口服药未达标加用或改用胰岛素的患者 HbA1c 7 以减少低血糖和体重增加这两大副作用3 生活方式干预患者 HbA1c 6 目前勿需使用降糖药物的患者 即经过一定时间的降糖治疗后已经停用降糖药物 仅使用生活方式干预血糖控制很好 其目标值应该更严格 与糖尿病相关的死亡 21 心脏病 14 截肢或致命性外周血管疾病 43 14 全因死亡 HbA1c 1 微血管并发症 如肾病和失明 37 UKPDS 早期积极降糖 减少并发症 Ref StrattonIM etal UKPDS35 BMJ 2000 321 405 12 Ref NathanDM etal NEnglJMed 2005 353 25 2643 53 DCCT EDIC 早期强化治疗 有效降低心血管事件发病风险 相对危险降低42 P 0 02 A1C没有尽早达标 就可能建立不良的代谢记忆 时间 确诊后年数 12345678910111213141516 HbA1C 9 5 9 0 8 5 8 0 7 5 7 0 6 5 6 0 DCCT EDICStudyResearchGroup NEnglJMed2005 353 2643 53DuckworthWforVADT NEnglJMed2009 360 129 39 DCCT EDIC DCCT强化组后期随访中合并心血管疾病患者事件发生率下降42 P 0 02 初次发生非致死性心肌梗死 中风或心血管疾病死亡的风险降低57 P 0 02 VADT 二 已有CVD或CVD极高危患者 糖尿病病史长或者已患CVD或CVD极高危 HbA1c 7 5 因为他们发生或再次发生CVD风险明显增加 低血糖风险较高 目前还没有足够的证据证明HbA1c控制在7 以下对大血管的益处 ACCORDStudyGroup NEnglJMed 2010 1575 1585 三 老年糖尿病患者 1 脏器功能和认知能力良好 预期生存期 15年 严格控制HbA1c 7 1 22 合并其他疾病 预期生存期5 15年 可适当放宽 HbA1c 8 1 23 既往有严重低血糖史 合并其他严重疾病 预期生存期 5年 HbA1c 9 1 3 4HbA1c较高者应避免发生高血糖症状和急性代谢紊乱 1 HornickT AronDC CleveClinJMed 2008 75 70 78 2 JoslinDiabetes 2007 http www joslin org docs Guideline For Care Of Older Adults with Diabetes pdf 3 PogachL EngelgauM AronJAMA 2007 297 520 523 4 PogachLM BrietzkeSA CowanJrCL etal DiabetesCare 2004 27 B82 89 四 低血糖高危险人群 很难设定其HbA1c的靶目标 最重要的是避免低血糖的发生 也许HbA1c控制在7 9 是可以接受的糖尿病病程 15年 有无感知低血糖病史 有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者 RodbardHW JellingerPS DavidsonJA etal AACE ACEConsensusStatement EndocrParct 2009 15 540 559 DelPratoS LaSalleJ MatthaeiS etal IntJClinPract 2010 64 295 304 五 妊娠期高血糖 妊娠期高血糖包括 糖尿病合并妊娠 妊前糖尿病 妊娠期发现的糖尿病 overtdiabetes 指妊娠期HbA1c或血糖达到糖尿病诊断标准 妊娠糖尿病 GDM DiabetesCare 2010 33 676 682 1 计划妊娠 HbA1c8 的患者妊娠 这些患者应首先应控制血糖 因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形风险 2 孕期血糖控制 HbA1c 6 毛细血管血糖餐前 睡前及夜间不高于5 4mmol L 餐后峰值不高于7 1mmol L GDM毛细血管血糖餐前 5 3mmol L 餐后1小时 7 8mmol L或2小时 6 7mmol L ADA StandardsofMedicalCareinDiabetes 2010 DiabetesCare 2010 33 Suppl 1 S11 61 IDF GuidelineonPregencyandDiabetes 2009 http www idf org webdata docs Pregnancy EN RTP pdf 六 其他情况 伴有其他疾病的T2DM HbA1c 9 与T2DM并存的其他疾病比较多 这些情况下血糖控制目标目前缺乏相应的循证医学证据和共识 如恶性肿瘤 老年痴呆症 癫痫等 主要防止血糖过高引起的症状 急性代谢紊乱和低血糖的发生