常见白血病PPT课件.pptx

白血病 白血病是一类造血干细胞异常的克隆性恶性疾病 其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段 在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织 同时使正常造血受抑制 临床表现为贫血 出血 感染及各器官浸润症状 2020 3 19 1 病因 病毒 重要病因之一已肯定 至今成人T细胞白血病肯定是由人类HTLV一l引起的 C型逆转录RNA病毒电离辐射 一次大剂量或多次小剂量照射均可致病化学因素 苯致病作用已经肯定 烷化剂可引起继发性白血病 氯霉素 保泰松 乙双吗琳可能均有致病作用遗传因素 与白血病的发病有关 家族性白血病约占白血病的7 细胞遗传学 某些染色体的断裂和易位使癌基因的位置发生移动和被激活其他血液病 某些血液病最终可能发展为急性白血病 如慢粒 真红细胞增多症 原发性血小板增多症 骨纤 MDS 阵发性睡眠性血红蛋白尿等 2020 3 19 2 分类法英美三国协作组 FAB协作组 制订于1985年修订的分型及标准急性非淋巴细胞白血病分7型急性淋巴细胞白血病分3型 2020 3 19 3 M0 急性髓细胞白血病微分化型 原始细胞 30 无T B淋巴系标记 至少表达一种髓系抗原 免疫细胞化学或电镜MPO阳性M1 原始粒细胞白血病未分化型 骨髓中原始粒细胞 90 NEC 早幼粒细胞很少 中幼粒细胞以下阶段不见或罕见 POX或SB 的原始细胞 3 M2 原始粒细胞白血病部分分化型M2a 骨髓中原始粒细胞30 90 NEC 单核细胞 20 早幼粒以下阶段 10 M2b 骨髓粒系明显增生 异常原始及早幼粒细胞明显增多 以异常的中性中幼粒细胞增生为主 其胞核常有1 2个大核仁 核质发育显著不平衡 此类细胞 30 NEC 2020 3 19 4 M3 急性早幼粒细胞白血病 骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主 30 ANC 其胞核大小不一 胞质中有大小不等的颗粒 可见束状的Auer小体 也可逸出胞体之外 依颗粒粗细分以下两亚型 M3a粗颗粒型 嗜苯胺蓝颗粒粗大 密集甚或融合M3b细颗粒型 嗜苯胺蓝颗粒密集而细小 M4粒 单核细胞白血病 按粒 单核细胞的比例 形态不同可分以下4个亚型 M4a以原始及早幼粒细胞增生为主 原 幼单及单核 20 NEC M4b以原 幼单核细胞增生为主 原粒 早幼粒细胞 20 NEC M4c具有粒系又具有单核系特征的原始细胞 30 ANC M4Eo除上述特征外 有颗粒粗大且圆 着色较深的嗜酸性粒细胞 占5 30 此类细胞常伴有粗大而多的嗜酸颗粒 2020 3 19 5 M5 单核细胞白血病 以分化程度分两亚型M5a未分化型 骨髓原单核细胞 80 NEC M5b部分分化型 骨髄原始和幼稚单核细胞 30 ANC 原始单核细胞 80 NEC 其余为幼单和单核细胞增多M6红白血病 骨髓中红细胞系 50 常有形态学异常 红系PAS阳性 原粒细胞 或原单 幼单核细胞 30 ANC 或血片中原粒 或原单 细胞 5 骨髓中原粒 或原幼单核 细胞 20 ANC 部分病例红系30 50 而异常幼红细胞 巨幼样变 双核 多核 核碎裂 10 也可诊断M7巨核细胞白血病 外周血有原巨核 小巨核 细胞 骨髓中原巨核细胞 30 原巨核有电镜 细胞化学或单克隆抗体证实 骨髓细胞少时往往干抽 活检有原始和巨核细胞增多 网状纤维增加 2020 3 19 6 急性淋巴细胞白血病 分3型Ll 原始和幼淋巴细胞以小细胞 直径 12um 为主L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞 直径 I2um 为主L3 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主 大小一致 细胞内有明显空泡 胞浆嗜硷性 染色深 2020 3 19 7 急性白血病 临床表现1 起病急缓不一 急者可以是突然高热 也可以是严重的出血倾向 甚至全身衰竭 2 贫血 为最常见症状3 发热 半数的病人以发热为早期表现 热型不定4 出血 以自发的皮肤 粘膜出血多见 鼻扭等重者内脏出血 甚至颅内出血5 DIC M3及有血管内大量白细胞淤滞者常见由于BPC减少 凝血因子减少纤维蛋白溶解亢迸 2020 3 19 8 白血病浸润 淋巴结和肝脾肿大 急性白血病常有淋巴结肿大 而以急淋白血病较多见骨胳和关节 病人常有胸骨下端局部压痛眼部 粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜 以眼眶部最常见口腔和皮肤 血病细胞可使牙龈增生和肿胀 多见于急单和急粒单中枢神经系统白血病 CNS一L 发生在疾病各个时期 多数在缓解期 以急淋最常见襄丸浸润 无痛性肿大 多一侧性 多见急淋 仅次于CNS一L的白血病髓外复发的根源 2020 3 19 9 白血病其他各器官浸润肺 心 消化道 泌尿系统等均可受累不一定有临床表现 2020 3 19 10 实验室检查 血象骨髓象细胞组织化学染色免疫学检查染色体改变分带技术粒一单核系祖细胞 CFU一GM 培养血液生化脑脊液检查 2020 3 19 11 血象 特点 大多白细胞数增多 晚期增多更显著高细胞性白血病 超过1OOXlO9 L白细胞不增多性白血病 白细胞在正常水平或减少低者可 1 OXlO9 L诊断的重要依据 血片分类检查可见相当数量的原始和 或 早幼细胞 白细胞不增多型白血病 非白血性白血病 血片上很难找到原始细胞 贫血 血小板减少 晚期极度减少 2020 3 19 12 骨髓象 呈增生明显活跃或极度活跃 以白血病细胞为主原始 M3型为早幼粒 细胞 占非红系细胞的30 90 细胞都停滞在原始 M3型为早幼 细胞阶段正常的幼红细胞和巨核细胞减少所谓 裂孔 现象 较成熟的中间型细胞缺如 并残留少量成熟粒细胞低增生性白血病约有10 急非淋白血病骨髓增生低下 原始细胞形态有异常改变胞体较大 核浆比例增加 核的形态异常 如切迹 凹陷 分叶等 染色质粗糙 排列紊乱 核仁明显等 核膜不清楚 部分出现Auer小体 红系和巨核系受抑 血小板少见 2020 3 19 13 2020 3 19 14 免疫学检查各种单克隆抗体问世 提高了白血病诊断准确性根据白血病细胞免疫学标志 分为急淋与急非淋白血病急淋白血病分为T细胞和B细胞单克隆抗体还可将急淋白血病分为若干亚型 2020 3 19 15 2020 3 19 16 染色体检查 高分辨染色体分带技术约80 85 白血病可染色体的结构异常M3的易位t 15 17 B细胞急淋 8 14 M4嗜酸型及M2多见于16号染色体的结构异常 2020 3 19 17 血液生化改变 化疗期间血 尿酸浓度增高尿 尿酸排泄量增高急单白血病 血清和尿溶菌酶活性增高DlC 出现凝血机制障碍 2020 3 19 18 治疗 近20年来急性白血病的治疗有了明显进展预后获得一定的改观抗白血病新药的不断问世化疗策略的改进支持治疗的进步骨髓移植的应用 2020 3 19 20 儿童 化疗儿童急淋完全缓解率已达90 以上半数病人可长期无病存活5年以上成人 急淋的化疗完全缓解率为70 左右30 可长期无病生存急非淋化疗的完全缓解在60 左右20 30 可长期无病生存异基因骨髓移植 可能成为治愈急性白血病最有希望的疗法骨髓移植一般必须在急性白血病经化疗获得完全缓解的基础上才能进行 2020 3 19 21 支持疗法 在急性白血病的治疗中和化疗间有重要的地位完善的支持治疗 才能使强烈化疗顺利进行 纠正贫血 争取白血病缓解是纠正贫血的最有效方法严重贫血可输全血或浓集红细胞成分自身免疫性溶血性贫血用肾上腺皮质激素类药物 2020 3 19 22 防治感染 无菌操作 化疗过程中必须强调无菌操作无菌层流病房 有条件安置在层流病房基础护理 口咽 鼻腔 皮肤及肛周的清洁卫生局灶性感染 化疗前局灶性感染要清除化疗同时服用肠道不吸收的抗生素医护人员 加强无菌观念 医护人员都要勤洗手患者 化疗后有发热时 绝大多数是感染引起寻找感染灶和明确病原菌立即足量使用强有力的抗生素 2020 3 19 23 抗生素应用 白血病继发感染以革兰性阴杆菌居多首选氨基糖类或氧氟沙星等联用72小时内未见好转 第三代头抱菌素疑或有革羊阳性球菌感染加用万古霉素抗真菌药物 上述抗生素治疗3天仍未控制体温者病原菌明确后调整抗菌药物疱疹性病毒感染可选用无环鸟苷 a一干扰素卡氏肺囊虫病可用戊烷米肌注或乙胺嘧啶口服粒细胞缺乏症的严重感染 G CSF 或GM CSF浓集粒细胞成分输注 2020 3 19 24 控制出血输注浓集血小板悬液周围血小板数维持在30X109 L抗凝治疗DIC致出血局部填塞止血鼻及牙龈出血 2020 3 19 25 尿酸性肾病防治白血病细胞大量破坏 血清和尿中尿酸浓度增高阻塞发生尿酸性肾病和急性肾功能衰竭临床少尿 无尿和急性肾衰治疗 多饮水 别嘌呤醇每日3次 每次lOOmg 阻断次黄嘌呤和黄嘌呤 从而抑制尿酸合成少尿和无尿时 按急性肾功能衰竭处理 2020 3 19 26 化学治疗化学治疗的策略 迅速 尽快地杀灭白血病细胞机体正常造血恢复 达到完全缓解完全缓解 白血病的症状和体征消失血象和骨髓象基本正常骨髓中原始细胞 5 血片中一般找不到白血病细胞 2020 3 19 27 诱导缓解治疗基本原则 联合 足量 间歇联合用药方案作用机制不同影响细胞周期或时相不同毒性不同每一疗程为7天左右时间为佳履盖绝大多数周期内的白血病细胞白血病细胞降至109或以下才能获完全缓解 2020 3 19 28 巩固强化治疗 完全缓解时体内仍有108 109白血病细胞强化治疗方案原方案剂量加大选用更强烈的新方案序贯治疗 至少进行2 3个循环用原方案单药组成的大剂量方案一种新方案每一疗程达到骨髓抑制尽可能多地杀灭静止期细胞 诱导其进入细胞周期消灭 2020 3 19 29 维持治疗 急性淋巴细胞白血病 尤其是儿童 进行维持治疗 持续3年左右骨髓抑制性维持治疗 每次治疗后骨髓均达抑制急性非淋巴细胞白血病 无需再进行维持治疗 2020 3 19 30 骨髓移植 同种异基因骨髓移植 AllO一BMT 预处理完全缓解后给予超大剂量化疗及全身放疗 TBI 输入HLA型相同骨髓输入骨髓中的T淋巴细胞有抗白血病效应 GVL 减少白血病的复发中有重要作用缺点 约1 3患者死于各种移植相关的并发症感染和出血 GVHD及间质性肺炎大约10 的患者能获得HLA相同的同胞的骨髓近年来HLA相同或大部分相同的非亲缘供者的BMT已获成功 将大大拓宽供髓的来源 2020 3 19 31 疗效判定完全缓解 CR 骨髓象 原粒细胞 1型十 型 原单十幼单或原淋十幼淋 5 红细胞及巨核细胞系正常 M2b型 原粒I型十 型 5 中性中幼粒细胞比例正常M3型 原粒十早幼粒 5 M4型 原粒I型十 型十原单十幼单 5 M6型 原粒I型十 型 5 原红十幼红及红系基本正常M7型 粒 红两系比例正常 原巨及幼巨基本消失血象 血红蛋白 100g L 男 或女90g L 女及儿童 中性粒细胞绝对值 1 5X109 L血小板 100X109 L 分类中无白血病细胞临床 无白血病浸润的症状和体征 生活正常或接近正常 2020 3 19 32 部分缓解骨髓原粒细胞I型十 型 原单十幼单或原淋十幼淋 5 但 20 临床 血象两项中有一项未达完全缓解标准者 2020 3 19 33 未缓解